Σίτιση, Υποσιτισμός

ICD-10: E63

Ορισμός

Ελαττωμένη πρόσβαση των ιστών του σώματος σε τροφή/ενέργεια σε σχέση με τις ανάγκες.

 

Αιτίες

1. Φυσιολογική πρόσληψη τροφής:

α) Υποσιτισμός [κατάσταση μετά από εκτομή στομάχου/εντέρου, δυσανεξία στη γλουτένη, δυσανεξία στη λακτόζη, χρόνια παγκρεατίτιδα, κατάσταση μετά από ακτινοθεραπεία, ισχαιμία εντέρου, διαρροϊκές καταστάσεις (βλέπε το υποκεφάλαιο Διάρροια στο κεφάλαιο των γαστρεντερικών νοσημάτων), αμυλοείδωση, σκληροδερμία, καρδιακή ανεπάρκεια με οίδημα εντερικού βλεννογόνου.

 

β) Καταστάσεις με αυξημένο καταβολισμό (υπερθυρεοειδισμό, κακοήθεια, εμπύρετη νόσο).

 

γ) Κατάσταση με αυξημένες απώλειες (σακχαρώδη διαβήτη – γλυκοζουρία, λανθάνουσα αιμορραγία, νεφρική νόσο/πρωτεϊνουρία, έλκος κατάκλισης ή εγκαύματος, κάκωση ή οίδημα εντερικού βλεννογόνου).

 

2.  Ελαττωμένη πρόσληψη τροφής:

α) Ψυχικά αίτια (κατάθλιψη, άνοια, ανορεξία).

 

β) Οργανικά αίτια (κακοήθεια, ΧΑΠ, έλκος, δυσφαγία, κακή υγιεινή δοντιών, λοίμωξη, ουραιμία, χρόνια φλεγμονώδη νόσο, φάρμακα).

Η εκτίμηση κινδύνου του υποσιτισμού μπορεί να γίνει με το ΜΝΑ-SF (Mini Nutritional Assesment-Short Form) προσαρμοσμένο για ηλικιωμένους.

 

Συμπτώματα

Ένας απλός προσυμπτωματικός έλεγχος για υποσιτισμό μπορεί να περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

1. Απώλεια του σωματικού βάρους τους δύο τελευταίους μήνες.

2. Μειωμένη όρεξη τους τελευταίους δύο μήνες.

3. ΔΜΣ < 20.

Θετική απάντηση σε τουλάχιστον 2 από τα προηγούμενα υποδηλώνουν ότι ο ασθενής υποσιτίζεται.

 

Διερεύνηση

Ατομικό ιστορικό, σωματική και ψυχική αντικειμενική εκτίμηση.

Εγχειρητικές ουλές; ΤΚΕ, Hb, ίσως έλεγχος κοπράνων για αιμοσφαιρίνη [F-Hb] (για αξιολόγηση, όχι όμως για διερεύνηση αναιμίας), Fe-ορ, TIBC, κοβαλαμίνη-ορ, φυλλικό οξύ-ορ, ομοκυστεῒνη ή μεθυλμαλονικό, αντισώματα γλιαδίνης, βιοχημεία ήπατος, αμυλάση-πλ, γλυκόζη-πλ, TSH, κρεατινίνη-ορ, ουρία-ορ, λεύκωμα ούρων.

Η διερεύνηση κατευθύνεται από τα ευρήματα.

 

Θεραπεία

Αν υπάρχει η δυνατότητα, αιτιολογική. Στις διάφορες περιπτώσεις θεραπεία με συμπληρώματα ανάλογα με τις ανάγκες.

 

Σίτιση, βιταμίνες, ηλεκτρολύτες, ιχνοστοιχεία, υγρά. Πάντα είναι προτιμότερη η εντερική από την παρεντερική σίτιση.

Η χορήγηση πρέπει να προσαρμόζεται στις ανάγκες του κάθε ασθενή με προσαρμογή της σύστασης, ενεργειακά συμπληρώματα, ελεύθερα λακτόζης κτλ.

 

Για ασθενείς, που δυσκολεύονται στην πρόσληψη τροφής από το στόμα, είναι διαθέσιμα εντερικά διαλύματα για χορήγηση με ρινογαστρικό/ρινοεντερικό καθετήρα για σύντομη διατροφική θεραπεία ή με διαδερμικό καθετήρα (Witzelfistel, PEG ή στρόφιγγα – βλέπε παρακάτω) για διατροφική θεραπεία μεγαλύτερης διάρκειας.

 

Σε πολλές περιπτώσεις ασθενειών, όπως η δυσαπορρόφηση, κακώσεις από ακτινοβολία, κακοήθειες με απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα ή εμετούς, απαιτείται εντούτοις παρεντερική σίτιση.

Τέτοια μπορεί να χορηγηθεί με περιφερικό φλεβοκαθετήρα, κεντρικό φλεβοκαθετήρα ή υποδόρια φλεβική γραμμή.

Βλέπε το υποκεφάλαιο ΠΦΚ, ΚΦΚ και υποδόρια φλεβική γραμμή στο παρόν κεφάλαιο.

 

Οι βασικές ανάγκες σε υγρά ανέρχονται σε περίπου 30 ml/κιλό βάρους σώματος και ανά 24ωρο.

Εμπύρετες καταστάσεις συνεπάγονται αυξημένες ανάγκες για λήψη υγρών περίπου 0,2 L/24ωρο για κάθε βαθμό αύξησης θερμοκρασίας σώματος.

Παραδείγματα διάφορων καταστάσεων, στις οποίες αυξάνουν οι ανάγκες πρόσληψης υγρών, είναι οι διάρροιες, οι εμετοί, ο υπεραερισμός, αποβολή μεγάλων ποσοτήτων ούρων, έντονη κινητική ανησυχία, αιμορραγία.

 

Υπολογισμός των αναγκών ενέργειας ανά κιλό σωματικού βάρους και 24ωρο:

Βασικός μεταβολισμός (ΒΜ) 90 KJ = 22 kcal (1.500-2.000 kcal/24ωρο).

Σε ύπτια θέση στο κρεβάτι ΒΜ + 30%.

Περιπατητικός ΒΜ + 50%.

Φάση επαναφοράς στo συνηθισμένo φυσιολογικöo ΒΜ + 80%.

Αδύνατος ασθενής + 10%.

> 70 ετών – 10%.

Για κάθε βαθμό πυρετού + 10%.

 

Σε διατροφική θεραπεία, η οποία υπολογίζεται να διαρκέσει περισσότερο από μερικές ημέρες, συνιστάται επικοινωνία με διαιτολόγο.

Σκευάσματα βιταμινών χορηγούνται αποκλειστικά, όταν υπάρχει η ένδειξη έλλειψης βιταμίνης ή ως προφύλαξη για αποφυγή έλλειψης βιταμίνης.

 

Εναλλακτικές λύσεις σχετικά με εντερική θεραπεία:


 

*12δακτυλικός-/γαστρικός καθετήρας/ρινικός χρησιμοποιείται, για να καταστεί δυνατή η  χορήγηση εντερικής σίτισης για μικρότερο διάστημα.

Κατά την τοποθέτηση ο καθετήρας βρέχεται με νερό, ώστε να γλιστράει εύκολα.

Ο ασθενής μπορεί να κάθεται ή να είναι ξαπλωμένος με το κεφάλι σε ευθεία θέση.

 

Μετρήστε με τον καθετήρα την απόσταση από την άκρη της μύτης του ασθενή μέχρι τον ομφαλό.

Αυτή η απόσταση αντιστοιχεί περίπου στο μήκος, το οποίο θα διανύσει ο καθετήρας προς το στομάχι.

 

Εφαρμόστε τοπική αναισθησία με 5-10 ml γέλης Xylocain 2% σε κάθε μυκτήρα.

Περιμένετε 5 λεπτά να δράσει.

Περάστε τον καθετήρα μέσα στον μυκτήρα με το οδηγό σύρμα καλά προσαρμοσμένο στην υποδοχή.

Όταν ο καθετήρας πλησιάσει στο φάρυγγα, ο ασθενής παρακινείται να κάνει κινήσεις κατάποσης, ενώ ταυτόχρονα ο καθετήρας προωθείται και άλλο προς τα κάτω.

 

Όταν ο καθετήρας έχει προωθηθεί στο σημείο, που έχετε σημαδέψει, το οποίο αντιστοιχεί στο σημείο, που είχατε υπολογίσει, αφαιρείται ο οδηγός έξω.

Στερεώστε προσωρινά τον καθετήρα.

 

Προωθήστε με τη σύριγγα λίγο αέρα στον καθετήρα (κάποιοι σύνδεσμοι συμπεριλαμβάνονται στη συσκευασία) και ακροαστείτε με το στηθοσκόπιο πάνω από το επιγάστριο.

Θα πρέπει να ακούγεται ένας σαφής παφλαστικός ήχος, αλλιώς ο καθετήρας έχει τοποθετηθεί λάθος.

 

Αν υπάρχει αμφιβολία, όσο αφορά τη σωστή θέση, θα πρέπει να γίνεται ακτινολογικός έλεγχος της θέσης του καθετήρα πριν από τη χρήση του.

 

 *PEG (Διαδερμική Ενδοσκοπική Γαστροστομία):

Καθετήρας σίτισης, ο οποίος τοποθετείται διαμέσου των κοιλιακών τοιχωμάτων.

Ένας μικρός δίσκος στερέωσης ή υδροθάλαμος (μπαλόνι), που γεμίζει με υγρό μέσα στο στομάχι, συγκρατεί τον καθετήρα στη θέση του.

Ένας εξωτερικός δίσκος στερέωσης παρεμποδίζει τη μετακίνησή του προς τα μέσα.

Αν ο καθετήρας βγει έξω, πρέπει να τοποθετηθεί ένας νέος καθετήρας μέσα στην οπή, όσο το δυνατόν πιο γρήγορα, διαφορετικά η οπή αρχίζει να περισφίγγει σε 4-8 ώρες.

Επικοινωνήστε με το νοσοκομείο, στο οποίο έγινε η στομία.

Σε περίπτωση τυχόν αναμονής για επιπλέον ενέργειες (αργίες κτλ) τοποθετήστε στην οπή ένα συνηθισμένο ουροκαθετήρα, τον οποίο φουσκώνετε με 5 ml NaCl.

Ο καθετήρας στερεώνεται με χαρτοταινία ή με σφιγκτήρα καθετήρα.

 

 *Ο καθετήρας με διακόπτη/γαστροστομία με θύρα μπορεί να αντικαταστήσει τον καθετήρα-PEG, όταν έχει σχηματιστεί μία δίοδος από ιστό/-φίστουλα μετά από μερικές εβδομάδες.

Η φροντίδα του είναι πιο εύκολη, όταν πρόκειται για χρήση μεγάλης διάρκειας.

 

 *Φίστουλα Witzel:

Καθετήρας σίτισης, ο οποίος τοποθετείται με μία μικρή λαπαροτομία από την εξωτερική επιφάνεια του στομαχιού μέσα στο στομάχι.

Κατά κύριο λόγο ισχύει ό,τι και στον PEG σύμφωνα με τα παραπάνω, αλλά είναι διαφορετικοί οι τρόποι τοποθέτησης της φίστουλας.

Ο καθετήρας στερεώνεται στη σωστή θέση με ένα πλήρη υδροθάλαμο στην εσωτερική επιφάνεια του στομαχιού.

Ο εξωτερικός δίσκος στερέωσης εμποδίζει την μετακίνησή του προς τα μέσα.

 

Σε περίπτωση απόφραξης του καθετήρα, ενεργήστε όπως σε PEG.

 

Η συνταγογράφηση του σκευάσματος, που χορηγείται με τον καθετήρα, γίνεται σύμφωνα με τις οδηγίες για διατροφικά σκευάσματα.

Ο σκοπός είναι η τροφή να παρέχεται σύμφωνα με πρότυπο, που μοιάζει με ένα συνηθισμένο πρόγραμμα γευμάτων.

Η τροφή μπορεί να χορηγείται με σύστημα σταγόνων ή αλλιώς 6-8 φορές/24ωρο με το χέρι με σύριγγα καθετήρα.

 

Σε κοιλιαλγία, που σχετίζεται με τη σίτιση με καθετήρα, υπάρχει υποψία ότι ο καθετήρας είναι τοποθετημένος λάθος ή ότι προκλήθηκε λοίμωξη.

Αν κριθεί απαραίτητο, προχωρήστε σε ακτινογραφία με σκιαγραφικό μέσα στον καθετήρα.

 

Τα φάρμακα μπορούν να χορηγούνται διαμέσου του καθετήρα (ιδιαίτερα μίξεις ή υδατοδιαλυτά φάρμακα).

Αν χορηγούνται δισκία με γραμμή χάραξης, μπορούν να αναμιχτούν με γιαούρτι ή παρόμοια και να εγχυθούν με σύριγγα κατευθείαν στον καθετήρα.

Παχύρρευστες φαρμακευτικές ουσίες μπορούν να αραιωθούν.

 

Σε απόφραξη/αδράνεια στον καθετήρα η αιτία συχνά είναι φάρμακα/χυλός σίτισης, που έχει ακινητοποιηθεί στον καθετήρα.

 

Επίσης μπορεί να πρόκειται για τσάκιση του καθετήρα.

Αρχικά δοκιμάστε με μικρούς χειρισμούς του καθετήρα.

Αν αυτό δε βοηθάει, επιχειρήστε να εγχύσετε 2-5 ml νερό/αεριούχο νερό. Ο καθετήρας σίτισης πρέπει να αντικαθίσταται, αν η απόφραξη επιμένει.

 

Ερυθρότητα μερικών χιλιοστών γύρω από τον καθετήρα είναι συνηθισμένη.

Όταν η ερυθρότητα αυξάνεται ή εκδηλώνεται πόνος τοπικά, χρειάζεται εκτίμηση για το αν πρόκειται για δερματική λοίμωξη.

Συνήθως απαιτείται συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών μετά από καλλιέργεια.

Eνώ αναμένονται τα αποτελέσματα της καλλιέργειας, μπορείτε να ξεκινήσετε τη θεραπεία με κλοξακιλίνη 1 g x3.

 

Σε ΑΕΕ και δυσκολίες κατάποσης καλό είναι να περιμένετε λίγο πριν προχωρήσετε στην τοποθέτηση φίστουλας/PEG, αφού, όταν υπάρχει η λειτουργία της κατάποσης, συχνά επανέρχεται μέσα σε λίγες εβδομάδες.

Στη διάρκεια αυτής της περιόδου ο ασθενής μπορεί συχνότερα να σιτίζεται με 12δακτυλικό καθετήρα.

 

Όλοι οι καθετήρες σίτισης διαμέσου των κοιλιακών τοιχωμάτων πρέπει να παραμένουν σε περιστατικά θανάτου, ώστε να μην εξέρχεται το γαστρικό περιεχόμενο.

 

Εμβάθυνση:

http://www.vardhandboken.se/In-English/

 

Σύμφωνα με τη δική μας εμπειρία:

Γευστικό θρεπτικό ποτό (σύμφωνα με συνταγή από διαιτολόγο): 1 λίτρο γάλα 1,5%, 200 ml κρέμα γάλακτος, 5 κουταλιές σούπας ζάχαρη σπυρωτή, 3 κουταλάκια τσαγιού ζάχαρη βανίλιας, 250 ml συμπυκνωμένο χυμό πορτοκάλι και ανανά (5 μερίδες).

 

(Dr Medin, Göteborg)

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018