Κλιμακτηριακές διαταραχές, Ενοχλήσεις μεταβατικού σταδίου

ICD-10: N95

Βλέπε και το υποκεφάλαιο Οιστρογονική υποκατάσταση προς το τέλος του κεφαλαίου.

 

Αιτιολογία

Έλλειψη οιστρογόνων.

 

Συμπτώματα

Εξάψεις, αίσθημα παλμών, εφίδρωση, νυκτερινή εφίδρωση ενδεχομένως με διαταραχές του ύπνου ως επακόλουθο, κεφαλαλγία, ίλιγγος, μυαλγίες & αρθραλγίες, μυρμηκίαση (αίσθημα ερπόντων μικρών εντόμων), διαταραχές συγκέντρωσης, κατάθλιψη, μειωμένη σεξουαλική επιθυμία.

Ορισμένα από τα συμπτώματα είναι συνηθισμένα ήδη αρκετά χρόνια πριν από την εμμηνόπαυση, αλλά ιδιαίτερα κατά τα αμέσως επόμενα έτη.

Στο 10% οι ενοχλήσεις διαρκούν περισσότερο από 10 έτη.

 

Τα συμπτώματα της ατροφίας του βλεννογόνου του κόλπου και της ουρήθρας εκδηλώνονται μετά από την εμμηνόπαυση (κνησμός κατά την ούρηση, ευαισθησία στη συνεύρεση, αύξηση του αριθμού των ουρολοιμώξεων).

Συνολικά μπορεί να σημειωθεί σημαντική μείωση της ποιότητας ζωής, αλλά πέρα από καθετί όλες οι γυναίκες βιώνουν αυτά τα συμπτώματα.

 

Υπάρχει κίνδυνος για οστεοπενία/ οστεοπόρωση σε μείωση των οιστρογόνων.

 

Διερεύνηση

Πριν από την έναρξη της ορμονικής θεραπείας γίνεται μέτρηση αρτηριακής πίεσης, γυναικολογική εξέταση, μαστογραφία, αν δεν έχει γίνει τα τελευταία 2 έτη, και ίσως TSH/T4-ορ. (τα συμπτώματα σε υπερ- και υποθυρεοειδισμό μπορεί να υποδύονται εκείνα του μεταβατικού σταδίου).

 

Η εξέταση ΑΜΗ-ορ. (αντιμυλλεριανή ορμόνη) αποτελεί εκτίμηση των ωοθηκικών εφεδρειών και μπορεί να προβλέψει με ικανοποιητική ασφάλεια το χρόνο εκδήλωσης της εμμηνόπαυσης στη ζωή της γυναίκας.

 

Θεραπεία

Ενδείξεις για ορμονική θεραπεία υποκατάστασης αποτελούν τα ενοχλητικά συμπτώματα της έλλειψης οιστρογόνων.

Η θεραπεία ξεκινάει με οιστρογόνα/γεσταγόνα, ενώ η δοσολογία προσαρμόζεται στη θεραπευτική απάντηση.

Δεν απαιτείται η πλήρης διακοπή των εμμηνορρυσιών της γυναίκας, ώστε να ξεκινήσει η θεραπεία του συμπτώματος, που εμφανίστηκε.

Πρέπει να επιλέγεται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για όσο το δυνατόν μικρότερο χρονικό διάστημα.

Το κέρδος της ορμονικής θεραπείας ξεπερνά τους κινδύνους για γυναίκες πριν από την ηλικία των 60 ετών ή μέσα στα πρώτα 10 έτη μετά από την εμμηνόπαυση.

 

Σε διαταραχές της σεξουαλικής λειτουργίας μπορεί αρχικά να είναι αποτελεσματική η προσθήκη τεστοστερόνης σε γυναίκες, στις οποίες έχει γίνει ωοθηκεκτομή.

 

Αντενδείξεις στη(ν ορμονική) θεραπεία υποκατάστασης με φαρμακευτικά δυνητικά οιστρογόνα είναι:

Προηγούμενος καρκίνος μαστού- ή μήτρας, προηγούμενη ΕΒΦΘ (DVT), θρομβοεμβολική νόσος, καθώς και παρούσα ηπατική νόσος.

Επανέλεγχος κάθε δεύτερο έτος (συμπεριλαμβανόμενης της αρτηριακής πίεσης) αρκεί, όταν έχει χορηγηθεί η σωστή θεραπεία.

Επανεκτιμήστε την ανάγκη θεραπείας κατά τους ελέγχους, δοκιμάστε χορήγηση μικρότερης δόσης, ώστε σταδιακά να γίνει προσπάθεια διακοπής της (θεραπείας).

 

Η ανώμαλη αιμορραγία ελέγχεται με κολπικό υπερηχογραφικό έλεγχο, κυτταρολογική εξέταση και ενδεχομένως βιοψία ενδομητρίου.

Αν η γυναίκα πάσχει αποκλειστικά από τοπική έλλειψη οιστρογόνων από τον κόλπο/ουρήθρα, θεραπεύστε με τοπική εφαρμογή οιστρογόνων.

Βλέπε τις ενοχλήσεις από ατροφία στο υποκεφάλαιο Οιστρογονική υποκατάσταση.

 

Προτεινόμενες θεραπευτικές τακτικές σε συνδυασμό με εμμηνόπαυση:

(Πλεονεκτική η διαδερμική χορήγηση οιστρογόνων με έμπλαστρο ή γέλη).

 

Προεμμηνοπαυσιακά:

Συνεχής χορήγηση οιστρογόνου + κυκλική γεσταγόνου 10-12 ημέρες/μήνα.

 

Περιεμμηνοπαυσιακά:

Συνεχής χορήγηση οιστρογόνου + κυκλική γεσταγόνου 10-12 ημέρες/μήνα.

 

Πρώιμα μετεμμηνοπαυσιακά:

Όπως παραπάνω ή αραίωση με κυκλικό γεσταγόνο (αν η γυναίκα επιθυμεί να αποφύγει τις μηνιαίες αιμορραγίες) για 14 ημέρες κάθε 3ο μήνα.

 

> 1 έτους μετεμμηνοπαυσιακά:

Συνεχής χορήγηση οιστρογόνου + κυκλική γεσταγόνου για 14 ημέρες κάθε 3ο μήνα ή συνεχώς, αλλά καθημερινά σνδυασμός οιστρογόνου/γεσταγόνου (συνήθως προκαλεί αιμορραγίες).

Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί σκεύασμα, που διαθέτει τόσο οιστρογονική, όσο και γεσταγονική δράση, όπως η τιβολόνη (δεν απαιτείται προσθήκη γεσταγόνου).

 

Επανεκτιμήστε ετησίως τη δυνατότητα μείωσης της δόσης.

Η διακοπή χορήγησης μπορεί να γίνει κατευθείαν ή με σταδιακή ελάττωση.

 

Δε χορηγείται γεσταγόνο σε γυναίκες με χειρουργική αφαίρεση μήτρας.

Ουρογεννητικές ενοχλήσεις μετεμμηνοπαυσιακά: Τοπικά χαμηλή δόση οιστραδιόλης, εναλλακτικά τοπική θεραπεία με οιστριόλη ή δισκία οιστριόλης. Βλέπε τις ενοχλήσεις από ατροφία στο υποκεφάλαιο ‘‘Οιστρογονική υποκατάσταση’‘.

 

Οιστρογόνα:

Οιστραδιόλη 1-2 mg ημερησίως σε μορφή δισκίων σε συνεχή χορήγηση. Οιστραδιόλη διατίθεται επίσης και σε μορφή διαδερμικής χορήγησης ως έμπλαστρο ή γέλη. Υπάρχει βέβαια ο κίνδυνος ερεθισμού του δέρματος ή αλλεργίας από επαφή. Συνηθίζεται η έναρξη με δόσεις, που αντιστοιχούν σε 2 mg οιστραδιόλης (ισοδυναμία: Έμπλαστρο 50 μικρογραμμαρίων/ 1 mg γέλης).

 

Προσθήκη γεσταγόνου:

Θα πρέπει να χορηγείται πάντα, εφόσον παραμένει η μήτρα, ώστε να παρεμποδίζεται η υπερπλασία του ενδομητρίου, που μπορεί να προκληθεί από το οιστρογόνο. Αν δε χορηγηθεί γεσταγόνο, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για καρκίνο ενδομητρίου. Περιεμμηνοπαυσιακά χορηγείται γεσταγόνο 10-12 ημέρες κάθε μήνα ως προσθήκη στην ημερήσια χορήγηση οιστρογόνου, πχ. σε μορφή οξικής μεδροξυπρογεστερόνης (Provera) 10 mg. Επομένως το σχήμα είναι: Καθημερινή λήψη οιστρογόνου με προσθήκη γεσταγόνου για 10-12 ημέρες κάθε μήνα. Όταν διακόπτεται η λήψη γεσταγόνου, εκδηλώνεται αιμορραγία απόσυρσης. Διατίθενται πολλά ‘‘έτοιμα’‘ σκευάσματα συνδυασμού οιστρογόνου και γεσταγόνου σε μορφή εμπλάστρου, τα οποία προκαλούν αιμορραγία τακτικά κάθε μήνα. Υπάρχει επιπλέον η δυνατότητα διαδερμικής θεραπευτικής χορήγησης με διαδοχική χορήγηση του γεσταγόνου σε μορφή εμπλάστρου, που προκαλεί μηνιαία αιμορραγία. Επίσης διατίθεται συνδυαστικό σκεύασμα με προσθήκη γεσταγόνου, που χορηγείται κάθε τρίτο μήνα (σε δισκία). Το συγκεκριμένο προκαλεί αιμορραγία απόσυρσης στη γυναίκα κάθε τρίτο μήνα και φαίνεται ότι είναι το πιο κατάλληλο σε γυναίκες με εμμηνόπαυση για κάποιο χρόνο μετά. Το σκεύασμα μπορεί να προκαλέσει ενδιάμεσες αιμορραγίες ιδιαίτερα στην αρχή της θεραπείας. Μπορείτε επίσης να ενημερώσετε τη γυναίκα ότι θα αποφασίσει μόνη της πόσο συχνά θέλει να έχει αιμορραγία απόσυρσης διαμέσου της συνταγογράφησης οιστρογόνου και γεσταγόνου σύμφωνα με την επιθυμία της. Σ’ αυτήν την περίπτωση είναι σημαντικό να γνωρίζετε ότι η γυναίκα πρέπει να προκαλεί ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ μία αιμορραγία κάθε τρίτο μήνα. Αν η αιμορραγία προκαλείται κάθε μήνα, αρκεί η χορήγηση γεσταγόνου 10 mg για 10-12 ημέρες. Σε αραιότερη χρονικά αιμορραγία απ’ αυτή πρέπει η λήψη του γεσταγόνου να διαρκεί 14 ημέρες κάθε φορά. Ο σκοπός της χρήσης ενός σκευάσματος με σταθερό συνδυασμό οιστρογόνου/γεσταγόνου είναι να επιτραπεί ελευθερία στις αιμορραγίες και η χορήγησή του ταιριάζει άριστα μετά από την εμμηνόπαυση. ΠΡΟΣΟΧΗ, όλες οι μορφές ‘‘ανώμαλης αιμορραγίας’‘ συνεπάγονται παραπομπή σε γυναικολόγο, ώστε να αποκλειστεί πιθανή πρόκληση αιμορραγίας από παθολογία του ενδομητρίου!

 

Σκευάσματα οιστρογόνων και γεσταγόνου-/ανδρογόνου:

Τακτική χορήγηση 1 δισκίου τιβολόνης ημερησίως.

Δεν απαιτείται προσθήκη γεσταγόνου.

 

Οι διαθέσιμες εναλλακτικές λύσεις, που μπορούν να αντικαταστήσουν την οιστρογονική θεραπεία σε μετεμμηνοπαυσιακές ενοχλήσεις από το αυτόνομο, είναι:

 

* Κλονιδίνη (δισκία Catapresan) σε δόση 25-50 µg x 2-3 μπορεί να μειώσει το σύνολο του αριθμού των  εξάψεων μέχρι και σε 30%.

 

* Πολλά φυτικά σκευάσματα, τα οποία περιέχουν ουσίες παρόμοιες με τα οιστρογόνα από το φυτικό βασίλειο (κόκκινο τριφύλλι, σόγια).

 

* Αναστολείς πρόσληψης σεροτονίνης-νοραδρεναλίνης (σκευάσματα SSRI/SNRI), καθώς και το αντιεπιληπτικό φάρμακο γκαμπαπεντίνη ασκούν βέβαιη δράση.

Έχει αποδειχτεί η δράση, αν και περιορισμένη, της εσκιταλοπράμης κατά των εξάψεων.

 

* Η θεραπεία συμπεριφοράς με την κατάλληλη χαλάρωση μειώνει παρομοίως τον αριθμό των εξάψεων και το αποτέλεσμά της διαρκεί συνήθως πάνω από μισό έτος.

 

* Ο βελονισμός μπορεί να ελαττώσει τον αριθμό των εξάψεων με διάρκεια δράσης περίπου μισό έτος.

 

* Η σωματική άσκηση δρα ανασταλτικά στις περισσότερες ενοχλήσεις της κλιμακτηρίου εκτός από την περίπτωση του εύθρυπτου βλεννογόνου.

 

Ατομική φροντίδα:

Συνιστάται στη γυναίκα να ντύνεται με πολλά λεπτά ρούχα, ώστε μ’ αυτόν τον τρόπο να μπορεί να προσαρμόζεται ευκολότερα στις θερμές εξάψεις.

Μείωση της θερμοκρασίας του χώρου, στον οποίο βρίσκεται. Τακτική σωματική άσκηση.

 

Συνιστάται χρήση κολπικής κρέμας, οιστριόλης (χωρίς ιατρική συνταγή) κατά του κνησμού και της ξηρότητας, που εφαρμόζονται κατάλληλα πριν από την κατάκλιση.

 

Η κολπική γέλη Replens είναι ένα μη ορμονικό σκεύασμα, που ενυδατώνει τον κόλπο και διατίθεται χωρίς ιατρική συνταγή στα φαρμακεία.

 

Φαρμακευτική αγωγή

 

Γεσταγόνα (οξική μεδροξυπρογεστερόνη): Ενδομήτριο εξάρτημα Mirena | Δισκία Provera.

 

Οιστρογόνα

Γέλη οιστραδιόλης | Έμπλαστρο διαδερμικό Estalis | Έμπλαστρο διαδερμικό Estradot | Δισκία Οιστραδιόλης.

 

Οιστρογόνο + γεσταγόνο

Δισκία οιστραδιόλης – νοραιθιστερόνης.

Αιμορραγία κάθε μήνα 1 mg οιστραδιόλης: Δισκία οιστραδιόλης – νοραιθιστερόνης.

Αιμορραγία κάθε 3ο μήνα, 2 mg οιστρογόνου: Δισκία οιστραδιόλης – μεδροξυπρογεστερόνης.

 

Θεραπεία χωρίς αιμορραγία:

1 mg οιστρογόνου: Δισκία οιστραδιόλης – νοραιθιστερόνης.

2 mg οιστρογόνου: Δισκία οιστραδιόλης – νοραιθιστερόνης.

 

Σκεύασμα οιστρογόνου- και γεσταγόνου-/ανδρογόνου

Τιβολόνη: Δισκία Livial.

 

Συμπλήρωμα οιστρογόνου, χορήγηση τοπικά για θεραπεία ενοχλημάτων από τους βλεννογόνους

Οιστραδιόλη: Κολπικό δισκίο Vagifem.

Οιστριόλη: Κολπική κρέμα.

 

Συμπλήρωμα οιστρογόνου, χορήγηση συστηματικά κατά των ενοχλημάτων από τους βλεννογόνους

Οιστριόλη: Δισκία.

 

Διάφορα

Κολπική γέλη  Replens.

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018