Διάρροια

ICD-10: K52

Βλέπε επίσης το υποκεφάλαιο Διάρροια σε παιδιά στο κεφάλαιο των παιδιατρικών νοσημάτων.

 

Ορισμός

Περισσότερες από τρεις υδαρείς κενώσεις το 24ωρο για διάρκεια τριών εβδομάδων ή υδαρής κένωση για τέσσερις εβδομάδες.

 

Αιτίες

Λοιμώξεις του εντέρου:

Κοινή ιογενής εντεροκολίτιδα (ροταϊός, calicivirus, π.χ. Norwalk, εντερικός αδενοϊός, astrovirus).

 

Βακτηρίδια, όπως εντερίτιδα από E.coli (EHEC [αιματηρές διάρροιες, ιδίως μετάδοση εντός της χώρας], ETEC [συνηθέστερη αιτία διάρροιας ταξιδιωτών]), σαλμονέλα, σιγκέλα, υερσίνια [διάρροια, αρθρίτιδα, οζώδες ερύθημα, ψευδοσκωληκοειδίτιδα], καμπυλοβακτηρίδιο).

 

Παρασιτικά νοσήματα, όπως από γιάρδια (λαμβλίαση), κρυπτοσπορίδιο και αμοιβάδωση.

 

Τροφιμογενής ή φαρμακευτική:

Άμεση επίδραση των αντιβιοτικών ή διαταραχή της βακτηριδιακής ισορροπίας, η οποία προκαλείται από αντιβιοτικά (π.χ. λοίμωξη από κλωστηρίδιο difficile [δύσκολο], ένα βακτηρίδιο της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας, που εμφανίζει αύξηση, όταν διαταράσσεται η ισορροπία της φυσιολογικής χλωρίδας εξαιτίας αντιβιοτικών [από τα οποία τα πιο συχνά ως αιτίες είναι η κλινδαμυκίνη και αντίστοιχα οι κεφαλοσπορίνες] και το οποίο διαμέσου της τοξίνης του μπορεί να προκαλέσει ψευδομεμβρανώδη εντεροκολίτιδα) από κατάχρηση καθαρτικών, ΜΣΑΦ, συμπληρώματα σιδήρου, αναστολείς αντλίας πρωτονίων, SSRI, αντιόξινα, δηλητηρίαση από δακτυλίτιδα, από δυσανεξία στη λακτόζη, αλλεργία στο αγελαδινό γάλα, δυσανεξία στη γλουτένη, σορβιτόλη (χυμό, αναψυκτικά, μαστίχες), γλυκόρριζα, αυξημένη κατανάλωση καφέ, υπερκατανάλωση αλκοόλ, χαλκό, που περιέχεται στο πόσιμο νερό.

 

Η τροφική δηλητηρίαση από τοξίνη του staph.aureus (σταφυλόκοκκο χρυσίζοντα), του clostridium perfrigens (αεριογόνου κλωστηριδίου) ή bacillus cereus (κηρώδη βακίλου).

 

Εντερικά νοσήματα:

IBS, εκκολπωματίτιδα, πολύποδες του κόλου, κοιλιοκάκη, δυσανεξία στη λακτόζη, ελκώδης κολίτιδα, νόσος Crohn, μικροσκοπική κολίτιδα, δυσαπορρόφηση χολικών οξέων (συνήθως ιδιοπαθής, αλλά εκδηλώνεται σε νοσήματα του τελικού ειλεού, κυρίως σε νόσο Crohn, μερικές φορές μετά από χολοκυστεκτομή), καρκίνο του κόλου, γαστροκολικό συρίγγιο.

 

Επιπλοκές μετά από εγχείρηση:

Βαγοτομία, μερική γαστρεκτομή, εντερεκτομή, αφαίρεση χοληδόχου κύστης, ακτινοθεραπεία.

 

Διάφορα:

Υπερθυρεοειδισμός, διαβητική νευροπάθεια, κακοήθης αναιμία, νόσος Addison, ελονοσία, χρόνια παγκρεατίτιδα με ανεπάρκεια του εξωκρινούς παγκρέατος, έλλειψη παγκρεατικών ενζύμων, σύνδρομο τοξικού σοκ (πυρετός, έμετος και διάρροια), γαστρική αχυλία (κίνδυνος βακτηριδιακής υπερανάπτυξης στο έντερο), μειωμένη ανοσιακή άμυνα (κατά τη θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα), δυσκοιλιότητα/ κόπρωμα ή ακτινοβολία.

 

Διερεύνηση

Διάρροια, η διάρκεια της οποίας έχει ξεπεράσει τις 4 εβδομάδες, αποτελεί αιτία διερεύνησης, καθώς και ατόμων, που είχαν ταξιδέψει στο εξωτερικό ή των οποίων έχει επηρεαστεί η γενική κατάσταση, βασικό ατομικό ιστορικό (ταξίδια τους τελευταίους έξι μήνες, απώλεια βάρους/ πυρετός/ διαρροϊκές κενώσεις με προσμίξεις αίματος, προηγούμενες ενοχλήσεις από το γαστρεντερικό, φάρμακα).

 

Η διερεύνηση κατευθύνεται ανάλογα με την υποψία ως προς τον αιτιολογικό παράγοντα (λοίμωξη, φλεγμονή, όγκος ή λειτουργικά αίτια), ορθοσκόπηση.

 

Απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να είναι: Καλλιέργεια κοπράνων x 3, ιδίως αν ο ασθενής βρισκόταν στο εξωτερικό (αν χρειαστεί, συμπληρώστε με εξέταση για τυχόν ύπαρξη κύστεων και αυγών σκωλήκων.

Η καλλιέργειά τους μπορεί να είναι δυσχερής.

Σε αρνητική απάντηση και εφόσον συνεχίζετε να υποψιάζεστε τέτοιες αιτίες, ζητήστε επιπλέον καλλιέργεια για 1-2 φορές).

 

Αν θεωρείται αναγκαίο, η καλλιέργεια να αποσκοπεί σε τυχόν εύρεση EHEC (πάντα σε αιματηρή διάρροια), F-Hb x3, Hb, ΤΚΕ, CRP, MCV, λευκοκύτταρα, σίδηρο-ορ, φερριτίνη-ορ, λευκωματίνη-ορ. (ορο-αλβουμίνη), γλυκόζη-πλ, θυρεοειδικό προφίλ, ηλεκτρολύτες (αφυδάτωση;), κρεατινίνη, Β12/φυλλικό οξύ, αντισώματα τρανσγλουταμινάσης, αμυλάση-πλ, δοκιμασία ανοχής λακτόζης.

 

Η πρωτοπαθής – κληρονομική – δυσανεξία στη λακτόζη μπορεί να αποκαλυφθεί διαμέσου γονιδιακού ελέγχου του DNA του ασθενή, που βασίζεται σε τεχνική-PCR.

(Δοκιμασία ολικού αίματος, δοκιμασία DNA-αίματος ανοχής στη λακτόζη. Ζητήστε το ως ‘‘γονότυπο-MCM6-DNA’‘ ή ως ‘‘Υπολακτασία ενηλίκου – έλεγχο γονοτύπου’‘).

Μ’ αυτό το τεστ μπορεί να αποκαλυφθεί τυχόν ύπαρξη κληρονομικότητας για δυσανεξία στη λακτόζη, αλλά όχι η επίκτητη δυσανεξία.

 

Ο έλεγχος για δυσαπορρόφηση χολικών οξέων μπορεί να γίνει με τη χορήγηση 1 δόσης χολεστυραμίνης πριν από το φαγητό για τρεις ημέρες.

Αν τότε παύσουν οι διάρροιες, σημαίνει ότι η αιτία είναι πιθανόν η δυσαπορρόφηση χολικών οξέων.

Επιβεβαιώνεται διαμέσου επανακαταμέτρησης της πρόσληψης ραδιενεργώς σημασμένου χολικού οξέος από το στόμα (Se-HCAT).

 

Μπορεί να γίνει δοκιμή χορήγησης παγκρεατίνης (Creon) στα γεύματα (δύο καψάκια των 25.000 στα κύρια γεύματα), για να διαγνωστεί/θεραπευτεί η ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος.

 

Μπορείτε να εξετάσετε το ενδεχόμενο κολονοσκόπησης και ίσως CT-κοιλίας στη διερεύνηση μίας χρόνιας διάρροιας άγνωστης αιτιολογίας.

Ο γαστρεντερολόγος είναι εκείνος που θα το αποφασίσει.

 

Θεραπεία

Αιτιολογική.

Να σκέφτεστε πάντα τη δυσαπορρόφηση/ δυσπεψία σε υδαρείς διάρροιες.

Σε πολύ σοβαρή διάρροια + υψηλό πυρετό μπορεί να εξεταστεί η αναγκαιότητα τυχόν χορήγησης κινολόνης, αλλά σκεφτείτε και την παραπομπή σε νοσοκομείο.

Σε αφυδάτωση διακόψτε τη χορήγηση φαρμάκων, τα οποία μπορούν να επηρεάσουν τους νεφρούς, π.χ. σκευάσματα αναστολέων-ΜΕΑ [ACE]/-ΑΥΑ [ARB], διουρητικά, ΜΣΑΦ + μετφορμίνη με κίνδυνο γαλακτικής οξέωσης.

Θεραπεία της κοινής οξείας εντεροκολίτιδας:

Βλέπε παρακάτω την Ατομική φροντίδα.

Αποφυγή των στερεών τροφίμων την 1η ημέρα, άφθονη κατανάλωση υγρών (100-200 ml μετά από κάθε αφόδευση):

Ισορροπημένη πρόσληψη σακχαρούχων-αλμυρών διαλυμάτων (από το φαρμακείο ή αναμίξτε μισό κουταλάκι τσαγιού + επτά κουταλάκια τσαγιού ζάχαρης [ή σπυρωτής ζάχαρης] σε 1 λίτρο νερού), αποφυγή ροφημάτων, όπως χυμός από φραγκοστάφυλα χωρίς ζάχαρη, ζωμός καρότου (πουρές καρότου αραιωμένος σε παιδικό σκεύος), ποτό από βακκίνιο (κράνμπερι), τσάι.

Μετάβαση στη συνηθισμένη διατροφή μέσα σε κάποιο 24ωρο.

Υπάρχουν στοιχεία, που αποδεικνύουν ότι η πείνα και οι εύπεπτες τροφές, που λαμβάνονται όσο το δυνατόν συντομότερα, καθυστερούν την ανάρρωση.

Ωστόσο να αποφεύγονται το γάλα, ο καφές, το αλκοόλ και το ψημένο φαγητό την πρώτη εβδομάδα.

Δεν έχει αποδειχτεί ότι ο ενεργός άνθρακας προσφέρει κάποιο όφελος.

Όταν υπάρχει η υποψία ότι η διάρροια οφείλεται σε Calici ή Rotavirus, η επάνοδος στην εργασία ή το νηπιαγωγείο να επιτρέπεται 48 ώρες μετά από την εξάλειψη των συμπτωμάτων.

Προβιοτικά:

Καλλιέργειες από λακτοβάκιλους και εντερόκοκκους ως προφύλαξη, καθώς και στη θεραπεία της διάρροιας (Acidofilus, Bifidus- σε καταστήματα τροφίμων- και καψάκια με λακτοβάκιλους είναι διαθέσιμα στα φαρμακεία/καταστήματα υγιεινών τροφών). Αδύναμη τεκμηρίωση.

Ουσίες, που ελαττώνουν την κινητικότητα (του εντέρου):

Η λοπεραμίδη (όχι σε παιδιά κάτω των 12 ετών) ασκεί κατασταλτικό αποτέλεσμα στις διάρροιες, ενώ διαθέτει και καταπραϋντική δράση στο αίσθημα επιτακτικής ανάγκης για αφόδευση.

Δε χρησιμοποιείται σε βακτηριδιακές διηθητικές εντεροκολίτιδες, όπως από σιγκέλα, σαλμονέλα, καμπυλοβακτηρίδιο ή σε λοιμώξεις από κλωστηρίδια. Μέγιστη δόση τα 16 mg/24ωρο.

Αντιβιοτικά:

Ο πρωταρχικός κανόνας είναι μετριοπαθής συνταγογράφηση αντιβιοτικών.

Οι περισσότερες από τις βακτηριδιακές εντερικές λοιμώξεις κατά κανόνα θεραπεύονται αυτόματα σε περίπου μία εβδομάδα.

Αυτός περίπου είναι και ο χρόνος, που απαιτείται για την απάντηση ορισμένων από τις καλλιέργειες.

Μία σοβαρή εντερίτιδα σε ασθενείς, που διατρέχουν κίνδυνο με αιματηρές, βλεννώδεις διάρροιες και υψηλό πυρετό, θεραπεύεται με αντιβιοτικά.

Σε οξεία διάρροια των ταξιδιωτών σε διαπιστωμένη μετάδοση (πριν ξεκινήσει η χορήγηση, ζητήστε καλλιέργειες).

Για τις διάφορες θεραπείες βλέπε παρακάτω στα αντίστοιχα βακτηρίδια.

Αναπλήρωση υγρών για ενήλικες:

½ κουταλάκι τσαγιού + 2 κουτάλια σούπας ζάχαρη (30 ml) + 1 λίτρο νερού και ίσως λίγο χυμό πορτοκαλιού.

Θεραπεία δυσαπορρόφησης χολικών οξέων:

Χολεστυραμίνη, ικανοποιητική δράση.

Συνήθως 1 x1-2.

Γενικά δε συστήνεται ως ρουτίνα η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών.

Σε ομάδες κινδύνου μπορούν να χορηγηθούν αντιβιοτικά με πρώιμη έναρξη χορήγησής τους σε διάρροια.

Οι ασθενείς ομάδων κινδύνου πρέπει να φέρουν το φάρμακο μαζί τους κατά το ταξίδι.

Ως ασθενείς ομάδων κινδύνου υπολογίζονται μεταξύ άλλων όλοι, όσοι βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή και όσοι πάσχουν από μέτρια-σοβαρή καρδιοπνευμονική νόσο, φλεγμονώδη εντερική νόσο, προηγούμενες αντιδραστικές αρθρίτιδες, ινσουλινο-εξαρτώμενο διαβήτη και συμπτωματικοί ασθενείς με λοίμωξη-HIV.

Στις περιπτώσεις εκείνες [1], που υπάρχει ένδειξη χορήγησης αντιβιοτικού και υψηλή πιθανότητα αντοχής σε κινολόνες, συστήνεται χορήγηση αζιθρομυκίνης.

Σύμφωνα με τη νομοθεσία για προφύλαξη από μεταδοτικά νοσήματα είναι υποχρεωτική η δήλωση λοίμωξης από εντερικά παθαγόνα:

Σαλμονέλα, καμπυλοβακτηρίδιο, υερσίνια, σιγκέλα, γιάρδια λάμβλια, αμοιβάδωση, EHEC, αλλαντίαση, λοίμωξη από δονάκιο, χολέρα, κρυπτοσπορίδιο.

ΠΡΟΣΟΧΗ, σύμφωνα με τη νομοθεσία για την προστασία από μεταδοτικά νοσήματα πρέπει να γίνει το αργότερο την επόμενη ημέρα από την ημέρα, κατά την οποία έχει διαγνωστεί η νόσος!

Βλέπε σχετικά στο Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης του ΚΕΕΛΠΝΟ http://www.keelpno.gr/.

Η εντερίτιδα συνεπάγεται ότι το άτομο, που νοσεί, πρέπει να παραμείνει στο σπίτι και να μην πάει στην εργασία, όταν αφορά επαγγέλματα, που ανήκουν σε κατηγορίες κινδύνου, όπως φροντίδα μικρών παιδιών, ασθενών ή εργασία, που σχετίζεται με μη πακεταρισμένα τρόφιμα.

Επιβάλλεται αλλαγή θέσης εργασίας ή διακοπή, ακόμη και όταν αφορά μόνο φορεία του βακτηρίου.

Επικοινωνήστε με την πλησιέστερη μονάδα προστασίας από μεταδοτικά νοσήματα, οι οδηγίες διαφέρουν ανάλογα με την περιοχή/χώρα.

Για ενημέρωση, στην οποία συμπεριλαμβάνεται και η ενημέρωση των ασθενών συστήνεται ο ακόλουθος σύνδεσμος: http://www.keelpno.gr.

Σημεία άξια προσοχής για στοχευμένη θεραπεία.

Παρακάτω, όπου αναφέρονται αντιβιοτικά και οι ενδείξεις/ κριτήρια χορήγησής τους, αναγράφεται ότι προτείνεται από την Ελληνική εταιρεία λοιμώξεων [1]:

Αμοιβάδωση, Αμοιβαδικό απόστημα:

(Entamoeba histolytica). Η διάγνωση γίνεται διαμέσου μικροσκόπησης (‘‘κύστεις – αυγά σκωλήκων’‘), πρωκτοστοματική μετάδοση, μετάδοση κυρίως διαμέσου του νερού, των τροφίμων, αλλά επίσης και διαμέσου μολυσμένων χεριών.

Χρόνος επώασης 1-4 εβδομάδες, αλλά μπορεί να διαρκέσει μέχρι και μήνες.

Οξεία μορφή με αιματηρές και βλεννώδεις διάρροιες, απυρεξία ή δεκατική πυρετική κίνηση, σχετικά χωρίς επίδραση της γενικής κατάστασης.

Χρόνια μορφή με διαλείπουσες ενοχλήσεις, μετεωρισμό, εναλλαγές μεταξύ σκληρών/ υδαρών κενώσεων, δυσκοιλιότητα. Δεν είναι ασυνήθιστη η ασυμπτωματική φορεία.

Κίνδυνος κεραυνοβόλου κολίτιδας.

Σε αμοιβαδικό απόστημα [1], η ύπαρξη του οποίου έχει αποδειχτεί με ορολογική εξέταση χορηγείται θεραπευτική αγωγή:

* Μετρονιδαζόλη 750 mg x3 για 10 ημέρες.

Αν τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν σε 4-5 ημέρες, συστήνεται παρακέντηση και καλλιέργεια πύου (πιθανότητα βακτηριακής επιμόλυνσης).

Υποχρεωτική δήλωση στο ΚΕΕΛΠΝΟ.

Επιστροφή στην εργασία και αντίστοιχα στον παιδικό σταθμό/ νηπιαγωγείο σε απουσία των συμπτωμάτων.

Γιάρδια (λαμβλίαση):

(Giardia lamblia). Διάγνωση διαμέσου μικροσκόπησης (‘‘κύστεις – αυγά σκωλήκων’‘).

Πρωκτοστοματική μετάδοση διαμέσου μολυσμένων τροφίμων και νερού. Υπάρχει μολυσματικότητα μεταξύ των ατόμων. Απαιτούνται λίγες κύστεις για τη νόσηση.

Χρόνος επώασης 7-10 ημέρες.

Ένδειξη χορήγησης [1] αντιβιοτικών υπάρχει σε χρόνια διάρροια – ανοσοκαταστολή.

Χορηγούνται:

* Τινιδαζόλη 2 g εφάπαξ p.o. ή

* Νιταζοξανίδη 500 mg x2 /24ωρο p.o. για3 ημέρες ή

* Μετρονιδαζόλη 250 mg x3 /24ωρο p.o. για 5 ημέρες.

Κίνδυνος ανάπτυξης ανθεκτικότητας.

Επιτρέπεται η μετάβαση στην εργασία και αντίστοιχα στο σχολείο, όταν η κατάσταση του ατόμου έχει σταθεροποιηθεί και απουσιάζουν τα συμπτώματα.

Υποχρεωτική δήλωση.

Επιστροφή στην εργασία/ νηπιαγωγείο μετά από την απουσία συμπτωμάτων.

Διάρροια ταξιδιωτών:

Βλέπε παρακάτω στην παράγραφο για την ETEC.

EHEC:

(Enterohemorrhagic Escherichia coli).

Σε ορισμένες χώρες η ονομασία συνήθως είναι VTEC (Verotoxigenic Escherichia coli) ή STEC (Shiga toxin-producing Escherichia coli).

Ο συγκεκριμένος τύπος E Coli παράγει μία πολύ ισχυρή τοξίνη.

Η κύρια δεξαμενή μετάδοσης είναι το έντερο σε βοοειδή, αλλά ακόμη και σε πρόβατα, αγριόχοιρους, χοίρους, γλάρους.

Η διασπορά της λοίμωξης γίνεται μεταξύ άλλων με το πότισμα λαχανικών με νερό, το οποίο έχει μολυνθεί από κόπρανα.

Πρωκτοστοματική μετάδοση με πρόσληψη μολυσμένων τροφίμων, όπως κιμά, λαχανικών.

Το μαγείρεμα του κιμά σε θερμοκρασία 70 βαθμών θανατώνει τα βακτηρίδια.

Η λοιμογόνος δόση είναι χαμηλή (10-100 βακτήρια).

Γι’ αυτό η μετάδοση μπορεί να γίνει ακόμη και με την επαφή από άτομο σε άτομο, όπως και από ζώο.

Ο χρόνος επώασης είναι 2-4 ημέρες.

Το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι τα κοιλιακά άλγη, η αιματηρή διάρροια, καθώς και καθόλου ή χαμηλός πυρετός, αλλά η κλινική εικόνα μπορεί να είναι οποιαδήποτε από ασυμπτωματικό φορέα μέχρι κατάσταση επικίνδυνη για την επιβίωση με αιματηρές διάρροιες διαμέσου ισχαιμικής κολίτιδας και ένα αιμολυτικό – ουραιμικό σύνδρομο (νεφρική ανεπάρκεια, αιμολυτική αναιμία και θρομβοπενία).

Οι πιο επικίνδυνες μορφές προσβάλλουν ιδιαίτερα τα παιδιά και τους ηλικιωμένους.

Τα αντιβιοτικά δεν προσφέρουν κανένα όφελος.

Το παιδί δεν πρέπει να πάει στο νηπιαγωγείο.

Απαιτείται 1 αρνητική εξέταση για επάνοδο, όπως και για επιστροφή στην εργασία, όταν πρόκειται για επαγγέλματα κατηγοριών κινδύνου.

Υπάρχουν και μακροχρόνιοι ασυμπτωματικοί φορείς.

Η διάγνωση μπαίνει διαμέσου καλλιέργειας, αναγνώριση του τύπου της Ε Coli διαμέσου PCR.

Υποχρεωτική δήλωση.

ETEC:

(Enterotoxigenic Escherichia coli).

Πρωκτοστοματική μετάδοση νερού και τροφίμων. Πρόκειται για το συχνότερο εντεροπαθογόνο της διάρροιας των ταξιδιωτών. Χρόνος επώασης 10-18 ώρες. Κοιλιαλγίες, ναυτία, εμετοί, υδαρείς διάρροιες, ίσως πυρετός.

Δεν ενδείκνυνται αντιβιοτικά με εξαίρεση τις ιδιαίτερες περιπτώσεις ασθενών, που ανήκουν σε ομάδες κινδύνου.

Τότε χορηγούνται τα παρακάτω (τα οποία αφορούν τη θεραπευτική αντιμετώπιση λοιμώξεων, που οφείλονται σε ETEC και EIEC):

Μία φθοριοκινολόνη, (όχι όμως σε ασθενείς με διάρροια, που οφείλεται σε Ε. Coli O157:H7) όπως:

* Σιπροφλοξασίνη 500 mg x2 /24ωρο p.o. ή

* Λεβοφλοξασίνη 500 mg x1 /24ωρο p.o. για 3-5 ημέρες.

Το εμβόλιο της χολέρας μπορεί να προσφέρει μία βέβαιη προστατευτική δράση, αλλά δε διατηρεί πλέον αυτήν την ένδειξη.

Καμπυλοβακτηρίδιο spp:

Πρωκτοστοματική μετάδοση.

Μεταδίδεται διαμέσου των τροφίμων (ιδίως κοτόπουλου), μολυσμένου νερού, ζώων, οστρακοειδών.

Θανατώνεται σε θερμοκρασία 70 βαθμών, όχι όμως κατά τη βαθιά κατάψυξη.

Χρόνος επώασης 1-3 ημέρες (αλλά μπορεί να φτάσει μέχρι και 10 ημέρες).

Κανονικά αυτόματη ίαση μέσα σε 1 εβδομάδα, δεν είναι όμως ασυνήθιστοι οι τεινεσμοί και οι αιματηρές διάρροιες.

Σε μεμονωμένες σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο χορήγησης αντιβιοτικού.

Προϋπόθεση χορήγησης αντιβιοτικού, αν κάτι τέτοιο θεωρηθεί απαραίτητο, αποτελεί η έναρξη χορήγησής του μέσα σε 4 ημέρες από την έναρξη της νόσου.

* Αζιθρομυκίνη 500 mg x1 /24ωρο p.o. για 3 ημέρες ή

* Ερυθρομυκίνη στεατική 500 mg x4 /24ωρο p.o. για 5 ημέρες ή

* Σιπροφλοξασίνη 500 mg x2 /24ωρο p.o.

Σε περίπτωση που πρόκειται για Camp. fetus:

* Γενταμυκίνη ή

* Αμπικιλίνη.

Αποφυγή της λοπεραμίδης.

Αν δεν πρόκειται για επάγγελμα από εκείνα που ανήκουν στις κατηγορίες κινδύνου (διαχείριση τροφίμων – βλέπε τη νομοθεσία για τους κανονισμούς διαχείρισης τροφίμων), δεν απαιτείται ως ρουτίνα η λήψη καλλιέργειας για έλεγχο.

Επιστροφή στην εργασία/ νηπιαγωγείο-παιδικό σταθμό με την απουσία των συμπτωμάτων.

Υποχρεωτική δήλωση στο ΚΕΕΛΠΝΟ.

Κλωστηρίδιο difficile:

Η διάγνωση μπαίνει διαμέσου της εξέτασης κοπράνων και της καλλιέργειας.

Σκεφτείτε τη διάγνωση σε διάρροια, που επιμένει μετά από τη χορήγηση αντιβιοτικών (ιδίως κεφαλοσπορινών, κλινδαμυκίνης, πενικιλίνης ευρέος φάσματος).

Τα βακτηρίδια παράγουν σπόρια και είναι εύκολη η μετάδοσή τους ιδίως σε ηλικιωμένους/ ασθενείς.

Όταν πρόκειται για ήπια λοίμωξη, επέρχεται αυτόματη ίαση.

Όταν ανιχνεύεται τοξίνη και πρόκειται για ήπια ή μέτρια λοίμωξη (λευκοκύτταρα < 15.000) με φυσιολογική κρεατινίνη-ορού χορηγείται ως θεραπευτική αγωγή:

* Μετρονιδαζόλη 500 mg x3 /24ωρο p.o. για 10-14 ημέρες ή

* Βανκομυκίνη 125 mg x4 /24ωρο p.o. για 10-14 ημέρες ή

* Τεϊκοπλανίνη 400 mg x2 /24ωρο p.o. για 10 ημέρες.

Σε θετική ανίχνευση τοξίνης και βαριά λοίμωξη (λευκοκύτταρα > 15.000) με αύξηση κρεατινίνης-ορού πάνω από το 50% της αρχικής τιμής χορηγούνται:

* Βανκομυκίνη 250 mg x4 /24ωρο p.o. για 10-14 ημέρες ή

* Φινταξομικίνη (ακριβό φάρμακο) 200 mg x2 /24ωρο p.o. για 10 ημέρες.

Σε βαριά λοίμωξη και σε ασθενή με επηρεασμένη γενική κατάσταση γίνεται εισαγωγή σε νοσοκομείο και χορηγείται ενδοφλέβια θεραπεία.

Σε ανεπαρκή αποτελέσματα/ υποτροπή (δυστυχώς όχι ασυνήθιστο) επικοινωνήστε με λοιμωξιολόγο – κατά κανόνα στην πρώτη υποτροπή θεραπεία με:

* Μετρονιδαζόλη 500 mg x3 /24ωρο p.o. μαζί με

* Βανκομυκίνη 125 mg x4 /24ωρο p.o. για 10-14 ημέρες – μετά σταδιακή μείωση.

Σε σοβαρές περιπτώσεις έχει χρησιμοποιηθεί υποκλυσμός με ανθρώπινα κόπρανα με ικανοποιητικά αποτελέσματα για την αποκατάσταση της ισορροπίας της βακτηριδιακής χλωρίδας του εντέρου.

Απαγορεύονται τα αντιπερισταλτικά του εντέρου (λοπεραμίδη) και τα αναλγητικά.

Κρυπτοσπορίδιο:

Διάγνωση διαμέσου μικροσκόπησης και αποκάλυψη των κύστεων στα κόπρανα/ σε μολυσμένο νερό.

Δε συμπεριλαμβάνεται στις εξετάσεις ρουτίνας.

Πρέπει να ζητηθεί ξεχωριστά.

Μετάδοση από ζώα (κυρίως μοσχάρι και αρνί) ή από άνθρωπο.

Χρόνος επώασης 2-12 ημέρες.

Υδαρείς διάρροιες, κοιλιαλγία, ίσως πυρετός.

Η πηγή είναι παράσιτα από τα κόπρανα, που μπορούν να μεταδοθούν διαμέσου μολυσμένου ύδατος (επιφανειακό νερό) ή με τη διαχείριση τροφίμων.

Η θεραπεία περιλαμβάνει μόνο αναπλήρωση των υγρών μετά από τις διάρροιες.

Σωστή υγιεινή χεριών.

Υποχρεωτική δήλωση στο ΚΕΕΛΠΝΟ.

Δε χρειάζεται επανεξέταση ελέγχου.

Επιστροφή στην εργασία/ νηπιαγωγείο μετά από την απουσία συμπτωμάτων.

Σε χρόνια διάρροια-ανοσοκαταστολή χορηγείται:

* Νιταζοξανίδη 500 mg x2 /24ωρο p.o. για 3 ημέρες.

Σαλμονέλα non-typhi:

Πρωκτοστοματική μετάδοση. Διασπείρεται διαμέσου των τροφίμων, τη μεγαλύτερη δεξαμενή αποτελεί το ζωικό βασίλειο.

Η μετάδοση μπορεί να γίνει διαμέσου των πτηνών (τα ίδια τα πτηνά είναι ασυμπτωματικά).

Ο χρόνος επώασης διαρκεί από ώρες μέχρι και 3 ημέρες (σε ορισμένες περιπτώσεις εβδομάδες).

Τα αντιβιοτικά κατά κανόνα αποφεύγονται εξαιτίας κινδύνου παρατεταμένης φορείας του βακτηριδίου.

Αυτόματη ίαση, κατά κανόνα σε 2-3 εβδομάδες.

Η θεραπεία χορηγείται σε επιπλεγμένες και σηπτικές καταστάσεις, αλλά μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο χορήγησής της και σε φορεία του βακτηριδίου πάνω από 3 μήνες.

Σύμφωνα με τις οδηγίες του ΕΟΦ - 2014 [2], δε χορηγούνται αντιβιοτικά, εφόσον:

1). Ο ασθενής δεν έχει υψηλό πυρετό,

2). Δεν είναι τοξικός,

3). Δεν είναι ανοσοκατεσταλμένος,

4). Δε φέρει ξένα σώματα και

5). Είναι < 60 ετών.

Αν κριθεί απαραίτητη η χορήγηση αντιβιοτικών [1], τότε χορηγούνται τα παρακάτω.

(Ενδείξεις σύμφωνα με την Ελληνική εταιρεία λοιμώξεων: ‘’Βρέφη < 1 έτους, ηλικία > 50 ετών, λεμφοϋπερπλαστική νόσος, καρκίνος, AIDS, μεταμοσχευμένοι, αιμοσφαιρινοπάθεια, ασθενείς με αγγειακά μοσχεύματα, βαλβιδοπάθεια, εκφυλιστική αρθροπάθεια, κορτικοειδή, βακτηριαιμία, νοσηλευόμενοι με πυρετό και σοβαρή διάρροια’’.)

* Σιπροφλοξασίνη 500 mg x2 /24ωρο p.o. ή

* Λεβοφλοξασίνη 500 mg x1 /24ωρο p.o. για 7-10 ημέρες ή

* Αζιθρομυκίνη 500 mg x1 /24ωρο p.o. για 7 ημέρες.

Σε ανοσοκαταστολή η διάρκεια της θεραπείας είναι 14 ημέρες.

Σε σηπτικές καταστάσεις και σε φορεία μπορεί ο χρόνος θεραπείας να διαρκέσει μέχρι και τρεις εβδομάδες.

Η θεραπεία χορηγείται σε συνεργασία με λοιμωξιολόγο.

Υψηλός κίνδυνος μετάδοσης σε συνεχιζόμενες διάρροιες.

Σε επαγγέλματα, που ανήκουν στις κατηγορίες κινδύνου, απαιτείται μία αρνητική καλλιέργεια, η οποία λαμβάνεται μετά από απουσία συμπτωμάτων διάρκειας 2 εβδομάδων, πριν από την επάνοδο στη συνηθισμένη επαγγελματική ενασχόληση.

Στα υπόλοιπα άτομα, που είναι ελεύθερα συμπτωμάτων, δε χρειάζεται έλεγχος με καλλιέργεια.

Από τα παιδιά, στα οποία έχουν επιβληθεί περιορισμοί, όσο αφορά το σχολείο/ τον παιδικό σταθμό, πρέπει να γίνει έλεγχος με μία καλλιέργεια.

Αποφυγή λοπεραμίδης.

Υποχρεωτική δήλωση.

Σιγκέλα:

Πρωκτοστοματική μετάδοση.

Μετάδοση διαμέσου των τροφίμων, του νερού, αλλά μετάδοση ακόμη και με την επαφή.

Υψηλή μεταδοτικότητα.

Απαιτούνται μόνο λίγα βακτηρίδια για τη νόσηση.

Σε επαγγέλματα κινδύνου απαιτείται μία αρνητική καλλιέργεια 1 εβδομάδα μετά από την ολοκλήρωση της θεραπείας με αντιβιοτικά.

Στα υπόλοιπα άτομα, που είναι ασυμπτωματικά, δε χρειάζεται έλεγχος με καλλιέργεια.

Στα παιδιά, στα οποία έχουν επιβληθεί περιορισμοί, όσο αφορά το σχολείο/το νηπιαγωγείο, πρέπει να γίνει έλεγχος με μία καλλιέργεια.

Ζητήστε καλλιέργεια ακόμη και σε άτομα, που είναι μέλη της ίδιας οικογένειας.

Χρόνος επώασης 1-5 ημέρες.

Εδώ συστήνεται θεραπεία με αντιβιοτικά εξαιτίας του υψηλού κινδύνου μετάδοσης, καθώς και επειδή είναι εύκολη η εκρίζωση του βακτηριδίου.

* Σιπροφλοξασίνη 750 mg x2 p.o. για 3 ημέρες ή

* Αζιθρομυκίνη 500 mg x1 p.o. για 3 ημέρες.

Σε ανοσοκαταστολή η διάρκεια της θεραπείας είναι 7-10 ημέρες.

Αποφυγή λοπεραμίδης.

Υποχρεωτική δήλωση.

Υερσίνια enterocolitica:

Πρωκτοστοματική μετάδοση.

Οι κυριότερες οδοί μετάδοσης είναι το χοιρινό κρέας, το μολυσμένο γάλα, το ακάθαρτο νερό.

Επιπλέον η μετάδοση μπορεί να γίνει από σκύλο, γάτα στον άνθρωπο.

Τα βακτηρίδια αναπτύσσονται ακόμη και σε θερμοκρασίες ψυγείου.

Χρόνος επώασης 1-10 ημέρες. Κατά κανόνα καμία θεραπεία.

Αντιβιοτικά χορηγούνται σε σοβαρές ή καταστάσεις μεγάλης διάρκειας.

Υποχρεωτική δήλωση.

Επιστροφή στην εργασία/ το νηπιαγωγείο μετά από την απουσία των συμπτωμάτων.

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ [2]:

Σε διάρροια, που σχετίζεται με ‘’ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα’’, εφόσον η κλινική εικόνα δεν είναι σοβαρή, να αποφεύγεται η χορήγηση βανκομυκίνης p.o., επειδή υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης ανθεκτικότητας εντεροκόκκων στα κόπρανα. Να προτιμάται η μετρονιδαζόλη.

Όταν η κλινική εικόνα είναι σοβαρή, συστήνεται εισαγωγή σε νοσοκομείο.

Να αποφεύγονται τα αντιπερισταλτικά του εντέρου και τα αναλγητικά.

Ατομική φροντίδα:

- Παραμονή στο σπίτι και αποφυγή του σχολείου/ χώρου εργασίας για όσο χρονικό διάστημα διαρκούν οι διάρροιες.

Αυτό ισχύει πολύ περισσότερο, όταν η εργασία σχετίζεται με μικρά παιδιά, περίθαλψη ασθενών ή τρόφιμα, που δεν είναι πακεταρισμένα = Επικίνδυνα επαγγέλματα (σε διάρροιες).

- Αν είναι εφικτό, να προτιμάται η χρήση τουαλέτας, που χρησιμοποιείται μόνο από το συγκεκριμένο άτομο.

Η τουαλέτα να καθαρίζεται με αλκοολούχο διάλυμα χλωρεξιδίνης μετά από τη χρήση.

Αυστηρή υγιεινή χεριών, υγρό σαπούνι, χειροπετσέτες μίας χρήσης.

Το καπάκι της τουαλέτας να είναι κατεβασμένο πριν από τον καθαρισμό.

- Αποφυγή της επαφής με φαγητό/παρασκευής φαγητού άλλων ατόμων.

- Πλύσιμο ρούχων και εσωρούχων, που έχουν μολυνθεί μόνο σε πλυντήριο.

- Πλύσιμο ολόκληρου του σώματος με ντους και όχι απλώς σε μπανιέρα.

- Προφύλαξη, έχοντας στο νου τον κανόνα για τα τρόφιμα και τα ποτά:

‘‘Μαγείρεψέ το, βρασ’ το, ξεφλούδισέ το ή ξέχασέ το’‘/ ‘’cook it, boil it, peel it or forget it’’.

Διατροφή [1].

Τροφές, που διευκολύνουν την ανανέωση των εντεροκυττάρων θεωρούνται οι βραστές αλατισμένες αμυλούχες τροφές και τα δημητριακά, που συνοδεύονται από αλάτι (πατάτες, ζυμαρικά, ρύζι, σιτάρι, βρώμη).

Επίσης συστήνεται η προσωρινή αποφυγή της κατανάλωσης γαλακτοκομικών, ενώ δεν έχει αποδειχτεί η χρησιμότητα του γιαουρτιού στην αποκατάσταση της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου των ενηλίκων.

Σε ασθενείς με υδαρή διάρροια συστήνονται μπισκότα, μπανάνες, γιαούρτι, σούπες και βρασμένα λαχανικά.

Εμβάθυνση: Δελτίο δήλωσης τροφιμογενών λοιμώξεων ΚΕΕΛΠΝΟ http://www.keelpno.gr/

http://www.loimoxeis.gr/

Ενημέρωση ασθενών:

http://www.pkm.gov.gr/default.aspx?lang=el-GR&page=862

Φαρμακευτική αγωγή

Αζιθρομυκίνη.

Αμπικιλίνη.

Βανκομυκίνη.

Γενταμυκίνη.

Ερυθρομυκίνη.

Λεβοφλοξασίνη.

Λοπεραμίδη.

Μετρονιδαζόλη.

Νιταζοξανίδη.

Σιπροφλοξασίνη.

Τεϊκοπλανίνη.

Τινιδαζόλη.

Φινταξομυκίνη.

Χολεστυραμίνη.

[1] Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, Αθήνα 2015.



[2] Οι λοιμώξεις στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και η θεραπεία τους, ΕΟΦ, 2014.

Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018