Παθολογικό ηπατικό προφίλ, Διερεύνηση ηπατικής βιοχημείας, Υψηλές βιοχημικές τιμές ήπατος

Βλέπε το υποκεφάλαιο Ίκτερος/ Ηπατίτιδα, καθώς και Ηπατίτιδα/Ιογενής ηπατίτιδα στο παρόν κεφάλαιο.

Σύντομη περίληψη του υποκεφαλαίου:

* Οι πιο συνηθισμένες αιτίες υψηλών βιοχημικών τιμών ήπατος είναι το λιπώδες ήπαρ (εξαιτίας υπερβολικού βάρους ή/ και αλκοόλ), φάρμακα (μεταξύ άλλων οι στατίνες), η αιμοχρωμάτωση, η χρόνια ηπατίτιδα (B ή C) και αντίστοιχα η έλλειψη άλφα-1-αντιθρυψίνης.

* Σε βιοχημικές τιμές ήπατος < 5 φορές (5πλάσιο) των φυσιολογικών τιμών και όταν πρόκειται για ασθενή, που δεν έχει επηρεαστεί, μπορείτε να περιμένετε και να ζητήστε επανεκτίμηση μετά από 6 μήνες.

Εξαίρεση αποτελεί η υψηλή τιμή ALP, η οποία απαιτεί ταχύτερη διερεύνηση.

Δικαιολογείται αυτή η εικόνα από λοίμωξη, φάρμακο ή αλκοόλ;

* Η υψηλή τιμή ALP χωρίς ταυτόχρονη αύξηση της γGT συνηγορούν κατά μίας ηπατικής νόσου.

Ορισμός

Αποκλίνουσες τιμές, όσο αφορά τα: ASAT (ή SGOT), ALAT (ή SGPT), ALP, γGT, CDT, PEth, χολερυθρίνη, μεμονωμένα ή σε συνδυασμό.

Αιτίες

Οι πιο συχνές αιτίες υψηλών βιοχημικών τιμών ήπατος είναι το λιπώδες ήπαρ (εξαιτίας υπερβολικού βάρους ή/και αλκοόλ), φάρμακα (μεταξύ άλλων οι στατίνες), η αιμοχρωμάτωση, η άλφα-1-αντιθρυψίνη και αντίστοιχα η χρόνια ηπατίτιδα Β ή C.

Addison:

Χαμηλή ΑΠ, υψηλό Κ-ορ, χαμηλό Na-ορ, διαταραχές μελάγχρωσης (‘‘εικόνα μαυρίσματος από ήλιο’‘ ιδιαίτερα στις καμπτικές επιφάνειες). Η ASAT συχνά είναι υψηλότερη της ALAT.

Αιμοχρωμάτωση:

Ηπατική βλάβη, ενοχλήσεις στις αρθρώσεις, κόπωση, κοιλιακοί πόνοι, ενδεχομένως διαβήτης.

Υψηλή τιμή κορεσμένης τρανσφερρίνης ( > 45%).

Υψηλή φερριτίνη-ορ, συχνά διογκωμένες ΜΚΦ ΙΙ και ΙΙΙ.

Υψηλή κυρίως ALAT, αλλά ακόμη και ASAT και γGT, όχι υψηλή Hb.

Γενετικό τεστ για τυχόν μετάλλαξη-HFE (C282Y, H63D).

Η ομόζυγη μορφή σχετίζεται σίγουρα με ηπατική βλάβη.

Διαβήτης:

Υψηλή τιμή γλυκόζης-πλ, καθώς και HbA1c μπορούν να οδηγήσουν σε υψηλές βιοχημικές τιμές ήπατος.

Διαλυτικές ουσίες:

Η εισπνοή διαλυτικών ουσιών (όπως π.χ. από ελαιοχρωματιστές) στην πράξη δεν οδηγεί σε αύξηση των ενζύμων.

Έλλειψη ΑΛΦΑ-1-αντιθρυψίνης:

Συνήθως αρχίζει στη νεογνική ηλικία, αλλά δεν είναι και εντελώς ασυνήθιστη η έναρξη στην ανώτερη μέση ηλικία.

Μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση με αυξημένο κίνδυνο ηπατικού καρκίνου, ηπατική ανεπάρκεια κ.ά.

Εξετάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου:

Σε υψηλές ASAT/ALAT και όταν δεν υπάρχει προσανατολισμένη υποψία συγκεκριμένου νοσήματος, ζητήστε ορολογικό έλεγχο Ηπατίτιδας, ηλεκτροφόρηση-ορού, ΑΝΑ, SMA, φερριτίνη-ορ, σίδηρο-ορ, εκατοστιαίο κορεσμό σιδήρου, Τ4/TSH.

Ηπατίτιδα:

Βλέπε παρακάτω τον τίτλο Ιογενής ηπατίτιδα.

Θαλασσαιμία:

Αιμόλυση χαμηλού βαθμού.

Χαμηλή Hb, κυρίως σε άτομα, που κατάγονται από ορισμένες χώρες, (στμ. όπως η Ελλάδα [αυξημένη επίπτωση σε ορισμένους νομούς])/πρόσφυγες.

Σε υποψία διενεργείται ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης.

Θυρεοτοξίκωση:

Ατομικό ιστορικό, κλινική εικόνα, εργαστηριακός έλεγχος θυρεοειδούς.

Ιογενής ηπατίτιδα:

Αύξηση κυρίως της ALAT, αλλά επίσης και της ASAT, ALP και γGT.

Ορολογικός έλεγχος σχετικά με anti-HAV, HBsAg, anti-HCV (ενδεχομένως anti-EBV, anti-CMV).

Τυπικό εύρημα στην ηπατίτιδα C είναι η διακύμανση των τιμών της ηπατικής βιοχημείας.

Καρδιακή ανεπάρκεια:

Ατομικό ιστορικό, κλινική εικόνα.

Καρκίνος:

(ηπατοκυτταρικός):

Απίθανος σε αύξηση ενός μόνο από τα ηπατικά ένζυμα.

Συχνά επικρατεί η αύξηση-ASAT και είναι υψηλές οι τιμές γGT και ALP.

Καρκίνος ηπατικού πόρου:

Υψηλές τιμές ASAT, ALAT, ALP και γGT.

Καρκίνος παγκρέατος:

Υψηλές τιμές ASAT, ALAT, ALP και γGT.

Κατανάλωση αλκοόλ:

Υψηλές τιμές τρανσαμινασών (ASAT > ALAT, μερικές φορές υψηλή ALT, υψηλή γGT και/ή CDT, ή PEth), υψηλή MCV. Η πιο συχνή αιτία ηπατικής βλάβης στο δυτικό κόσμο.

Τα ηπατικά ένζυμα είναι υψηλά αποκλειστικά σε τακτική και μακροχρόνια χρήση, ωστόσο περίπου μόνο το 40% των ατόμων με υψηλή κατανάλωση παρουσιάζουν υψηλή τιμή ALAT και περίπου το 60% εμφανίζει ανύψωση της γGT.

Περισσότερα από περίπου 60 γραμμάρια αλκοόλ/ την ημέρα σε άντρες (περίπου > 4 ποτήρια κρασί) και περίπου > 20 γραμμάρια σε γυναίκες (περίπου > 1-2 ποτήρια κρασί) θεωρείται ότι μπορεί να οδηγήσει σε υψηλές βιοχημικές τιμές ήπατος.

Κίρρωση:

Παλαμιαίο ερύθημα; Αραχνοειδείς σπίλοι;

Κοιλιοκάκη:

Κλινική εικόνα.

Αντισώματα έναντι τρανσγλουταμινάσης, Fe (σίδηρος)-ορ, τρανσφερρίνη, Β12, φυλλικό οξύ, ομοκυστεῒνη.

Λιπώδες ήπαρ:

Η πιο συχνή αιτία υψηλών τιμών βιοχημείας ήπατος.

Προκαλείται από αλκοόλ και αντίστοιχα υπερβολικό βάρος/παχυσαρκία.

Όσο αφορά το πρώτο, βλέπε στην Κατανάλωση αλκοόλ παραπάνω, σχετικά με το τελευταίο βλέπε στη Στεάτωση.

Μεταστάσεις:

Βλέπε παραπάνω στον Καρκίνο.

Ναρκωτικά:

Τα πιο συχνά είναι η κοκαῒνη και η έκσταση.

Νόσος Gilbert:

Μεμονωμένη αύξηση της χολερυθρίνης-ορού κυρίως της μη-συζευγμένης (> 80%).

Ζητήστε το πηλίκο συζευγμένης (άμεσης) /μη-συζευγμένης (έμμεσης) χολερυθρίνης.

Οι υπόλοιπες τιμές των παραμέτρων της βιοχημείας ήπατος, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται οι αλκαλικές φωσφατάσες, είναι φυσιολογικές. Θα πρέπει να απουσιάζει η αιμόλυση (= Η Hb και τα δικτυοερυθροκύτταρα παραμένουν φυσιολογικά).

Νόσος Wilson:

Εναπόθεση χαλκού στο ήπαρ.

Συνήθως χαμηλή σερουλοπλασμίνη-ορού, χαμηλή ALP, συχνά υψηλή ALAT, χαμηλή Hb (αιμολυτική αναιμία), ψηλαφητός σπλήνας.

Δακτύλιος Kayser-Fleischer στον κερατοειδή, γκρίζος/πράσινος/καφεοειδής.

Υψηλά επίπεδα χαλκού ούρων – δοκιμασία πρόκλησης.

Η υποψία μπαίνει σε νέους ασθενείς 5-35 ετών με υψηλές τιμές βιοχημείας ήπατος (και συγχρόνως αιμολυτική αναιμία), καθώς και σε νεαρά άτομα με εικόνα παρόμοια με Parkinson.

Είναι σημαντική η έγκαιρη διάγνωση, ώστε να αποφευχτούν μεταξύ άλλων εγκεφαλικές βλάβες.

Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα:

Υψηλή ΤΚΕ, πόνοι κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο, συχνά κοιλιακοί πόνοι εξαιτίας ταυτόχρονης κολίτιδας (συνήθως ελκώδους κολίτιδας), υψηλές τιμές ASAT, ALAT, γGT, ALP, CDT, PEth.

Κίνδυνος δημιουργίας καρκίνου του ηπατικού πόρου.

Πρωτοπαθής χολική κίρρωση (ΠΧΚ):

Πυρετός, κνησμός, κόπωση, ίκτερος, πόνοι κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο, θετικά ΑΜΑ (αντιμιτοχονδριακά αντισώματα), υπερχοληστερολαιμία, υψηλές τρανσαμινάσες, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η ALP και γGT, υψηλή ΤΚΕ.

Αυξάνεται ακόμη και η CDT.

Βιοψία ήπατος.

Προσβάλλει κυρίως τις γυναίκες μέσης ηλικίας.

Ρευματική πολυμυαλγία:

Υψηλή ΤΚΕ, συχνά υψηλή ALP. Κλινική εικόνα.

Ρευματοειδής αρθρίτιδα:

Αύξηση της ALP στο 10% των ασθενών.

Στεάτωση:

(NAFLD = Non alcoholic Fatty Liver Disease):

Η πιο συχνή αιτία υψηλών τιμών βιοχημείας ήπατος (ALAT > ASAT, υψηλή γGT, ίσως ήπια αύξηση της ALP).

Η παχυσαρκία αποτελεί την πιο συχνή αιτία και συνήθως σημαίνει υψηλές τιμές βιοχημείας ήπατος.

Ο κίνδυνος θανάτου, που σχετίζεται με το ήπαρ, είναι υψηλός.

Αναστρέψιμη αύξηση τρανσαμινασών σε απώλεια βάρους.

Γενικά στεάτωση ήπατος μπορεί να προκληθεί από πολυάριθμες άλλες αιτίες, όπως π.χ. φάρμακα (οιστρογόνα, ανταγωνιστές ασβεστίου, γλυκοκορτικοειδή, μεθοτρεξάτη, βαλπροϊκό κ.ά.), ολική παρεντερική διατροφή, καθώς και υποσιτισμό, ενδοκρινή αίτια (υποθυρεοειδισμό, υποφυσιακή ανεπάρκεια, δυσλιπιδαιμία, λιπώδες ήπαρ κύησης, κυστική ίνωση κ.ά.), λοιμώξεις (Ηπατίτιδα Β, C, HIV κ.ά.), κοιλιοκάκη.

Υπερβολικό βάρος/ στεάτωση (εναπόθεση λίπους στο ήπαρ).

Βλέπε παραπάνω στη ‘‘Στεάτωση’‘.

Υπερθρεψία ακόμη και για σύντομο διάστημα (‘‘παράφαγε’‘) μπορεί να οδηγήσει σε αξιοσημείωτη αύξηση της ALAT.

Αυτό ανεξάρτητα από την αύξηση του βάρους.

Υποθυρεοειδισμός:

Χαμηλή Τ4, υψηλή TSH σε επαναλαμβανόμενες εξετάσεις, τυπική κλινική εικόνα.

Υψηλές ASAT/ALAT, ALP, ίσως γGT.

Φάρμακα:

Ηπατική βλάβη ιδιαίτερα από παρακεταμόλη, κλοξακιλίνη, ΜΣΑΦ (συχνότερα δικλοφαινάκη), στατίνες (διπλασιασμός των βιοχημικών τιμών του ήπατος, οι οποίες στη συνέχεια παραμένουν σ’ αυτά τα επίπεδα είναι ΟΚ), σουλφοναμίδες, νιτροφουραντοῒνη, ακετυλοσαλικυλικό οξύ.

Υψηλές τιμές ηπατικής βιοχημείας από αντιεπιληπτικά, ασενοκουμαρόλη (ή βαρφαρίνη), φαινοθειαζίνες, μερικές φορές αντισυλληπτικά/ οιστρογόνα, γλιταζόνες, σκευάσματα υγιεινής διατροφής.

Ο συνδυασμός αλκοόλ/παρακεταμόλης είναι πολύ επιβλαβής για το ήπαρ.

Φυτικά σκευάσματα (υγιεινής διατροφής):

Τσάι από βότανα (ιδιαίτερα πράσινο τσάι), Εχινάκια κ.ά.

Χοληδοχολιθίαση:

Υψηλές ASAT, ALAT, γGT και ALP.

Χολολιθίαση:

Δεν προκαλεί αύξηση των τρανσαμινασών παρά μόνο, όταν αφορά απόφραξη του χοληδόχου πόρου.

Ούτε όμως σε χολοκυστίτιδα προκαλείται αύξηση των τρανσαμινασών!

Συμπτώματα

Εκδηλώνονται όλα ανάλογα με την αιτιολογική νόσο.

Η κόπωση αποτελεί προσωρινό σύμπτωμα, άλγος κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο, όταν πρόκειται για επίδραση της ηπατικής κάψας, ίκτερος σε αύξηση της χολερυθρίνης-ορού > 40-50 µmol/L.

Διερεύνηση

Πάντα σύμφωνα με την κλινική εικόνα και την υποψία νόσου.

Οι πιο συνηθισμένες αιτίες αυξημένων βιοχημικών τιμών ήπατος είναι το λιπώδες ήπαρ (εξαιτίας υπερβολικού βάρους ή/και αλκοόλ), φάρμακα (μεταξύ άλλων στατίνες, αντιεπιληπτικά), αιμοχρωμάτωση, έλλειψη άλφα-1-αντιθρυψίνης και αντίστοιχα χρόνια ηπατίτιδα Β ή C.

Σε βιοχημικές τιμές ήπατος < 5 φορές (πενταπλάσιες) από τις φυσιολογικές τιμές και όταν ο ασθενής δεν έχει επηρεαστεί, μπορείτε να περιμένετε και να προχωρήσετε σε επανεκτίμηση μετά από 6 μήνες.

Εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση με επιπλέον υψηλή ALP, στην οποία απαιτείται πιο γρήγορη διερεύνηση.

Η αύξηση της ALP χωρίς ταυτόχρονη αύξηση της γGT συνηγορεί κατά της ηπατικής νόσου, δηλαδή χρειάζεται ταχύτερη διερεύνηση.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις ηπατίτιδας για ηπατίτιδα Β και C πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στη διερεύνηση.

Να γίνεται αφειδώς έλεγχος σιδήρου-ορ. + τρανσφερρίνης, όταν ανευρίσκονται υψηλές τρανσαμινάσες χωρίς σαφή αιτία, με τη σκέψη της αιμοχρωμάτωσης και αντίστοιχα σερουλοπλασμίνης-ορού σε νέα άτομα με τη σκέψη τυχόν νόσου Wilson.

Έλεγχος αντισωμάτων έναντι των λείων μυϊκών ινών και μιτοχονδρίων (σε υποψία αυτοάνοσης ηπατίτιδας και αντίστοιχα πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης).

Υπέρηχος σε υψηλή ALP άγνωστης αιτιολογίας.

Όταν τα ευρήματα είναι φυσιολογικά, ο έλεγχος συνεχίζεται με MRC (magnetic resonance cholangiography).

Σε αβεβαιότητα γίνεται παραπομπή σε παθολογική κλινική για ενδεχόμενη βιοψία ήπατος.