Ινομυαλγία, Γενικευμένη αλλοδυνία, Εκτεταμένος μυοσκελετικός πόνος

ICD-10: Μ79

Βλέπε επίσης και το υποκεφάλαιο Μυοπεριτοναϊκό επώδυνο σύνδρομο στο παρόν κεφάλαιο.

 

Σύντομη Περίληψη:

 

* Άγνωστη αιτία. Εμπλέκονται ψυχοκοινωνικοί παράγοντες.

 

* Γενικευμένος μυϊκός πόνος στο σώμα. Μυϊκή κόπωση. Γενικευμένη κόπωση.

 

* Σημεία ευαισθησίας στην πίεση σε συγκεκριμένες περιοχές.

 

* Αποκλεισμός άλλων αιτίων μυϊκού πόνου, όπως π.χ. φλεγμονώδης συστηματική νόσος, ενδοκρινικά αίτια, φαρμακευτικές παρενέργειες, ψυχική νόσος, παρακακοήθεια.

 

* Ως αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις μπορούν να ζητηθούν η Hb, η ΤΚΕ, η CRP, η Τ4, η CPK, το Ca, η ομοκυστεῒνη, η ALAT, η ALP.

 

* Δεν υπάρχουν διαθέσιμες ειδικές εξετάσεις ή ειδική θεραπεία.

 

* Σημαντικά στοιχεία της θεραπείας είναι η ενημέρωση, η αποφόρτιση, η τακτική φυσική δραστηριότητα, ενδεχομένως η επικοινωνία με ψυχολόγο.

 

* Οι φαρμακευτικές ουσίες δεν έχουν καθοριστική σημασία.

 

Ορισμός

Σύνδρομο με χρόνιο γενικευμένο μυϊκό πόνο με δυσκαμψία και γρήγορη κόπωση των μυϊκού ιστού.

Κόπωση, αυξημένη ευαισθησία στον πόνο.

 

Τα διαγνωστικά κριτήρια από το 1990 σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Ρευματολογίας:

Η διάρκεια του πόνου να ξεπερνάει τους τρεις μήνες και να συμπεριλαμβάνει και τα τέσσερα τεταρτημόρια του σώματος.

Σε 11 από 18 καθορισμένα σημεία (σύμφωνα με την Αντικειμενική εξέταση παρακάτω) χρειάζεται να εκλύεται πόνος  σε μέτρια πίεση.

Για τη διάγνωση απαιτείτα η ύπαρξη πόνου στη ΣΣ και τον αυχένα.

 

Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό, θετικά τα αποκαλούμενα ‘’σημεία σκανδάλης’’ σύμφωνα με τα παρακάτω.

Συγχρόνως μπορεί να συνυπάρχουν και άλλα νοσήματα και αυτό δεν εμποδίζει την ταξινόμηση.

 

Η ινομυαλγία συμπεριλαμβάνεται στα ρευματικά νοσήματα.

 

Αιτία

Άγνωστη.

Γνωστή γενετική προδιάθεση.

Η ινομυαλγία μπορεί να θεωρείται ως ένα σύνδρομο, του οποίου η αιτία εκδήλωσης στο κάθε μεμονωμένο άτομο μπορεί να έχει διαφορετικές (και πιθανόν περισσότερες) αιτίες.

Οτιδήποτε βιώνει το άτομο αποκτά μία αντίστοιχη φυσική/ φυσιολογική συσχέτιση.

 

Στην εμφάνιση της ενόχλησης εμπλέκονται τόσο κεντρικής, όσο και περιφερικής φύσης συστατικά:

Στην αρχή συχνά τοπικός πόνος, ο οποίος εξελίσσεται σε μυοπεριτοναϊκό επώδυνο σύνδρομο με σημεία σκανδάλης και σταδιακή επέκταση του πόνου διαμέσου νευρογενών μηχανισμών και μειωμένο κατώφλι πόνου στο ΚΝΣ.

 

Υπάρχουν πολλές διαθέσιμες θεωρίες για την προέλευσή του, π.χ. ψυχικά αίτια.

Σε ομαδικό επίπεδο έχουν διαπιστωθεί αλεξιθυμικά χαρακτηριστικά, όπου ο πόνος θεωρείται ότι αποτελεί έκφραση ανέκφραστων συναισθημάτων (συχνά φόβου/ αγωνίας), τα οποία δεν εκφράζονται μέσα από ‘’το ψυχικό σύστημα’’, αλλά μέσα από το σωματικό.

 

Πολλοί ασθενείς με ινομυαλγία επικαλούνται τραυματικά συμβάντα, που έχουν βιώσει.

Η συναισθηματική ενεργοποίηση του συμπαθητικού μπορεί να προκαλέσει πολυεστιακά συμπτώματα.

 

Διαπιστώνονται νευροενδοκρινικές βλάβες (π.χ. η διαταραγμένη έκκριση κορτιζόλης ερμηνεύεται ως αποτέλεσμα μακροχρόνιου στρες, αλλά ακόμη και της σεροτονίνης, της σωματομεδίνης C και της ουσίας P), καθώς και βλάβες των μυϊκών ινών.

Μειωμένη μικροκυκλοφορία και αυξημένη παραγωγή γαλακτικού οξέος εξαιτίας χρόνιας μυϊκής τάσης, ακόμη και στην ηρεμία.

Άγνωστο αν οι βλάβες είναι πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς.

 

Σύμφωνα με μία διαφορετική θεωρία ο χρόνιος πόνος εκδηλώνεται ως επακόλουθο μακροχρόνιων διαταραχών ύπνου, κατά τις οποίες ο ασθενής ποτέ δε νιώθει ότι είναι ξεκούραστος.

Τα προβλήματα ύπνου συχνότερα είναι δευτεροπαθή ως αποτέλεσμα χρόνιου στρες.

 

Παράγοντες κινδύνου είναι το γυναικείο φύλο (6 φορές συχνότερα σε γυναίκες από ό,τι σε άντρες), η κληρονομικότητα για ινομυαλγία, το κοινωνικό περιβάλλον, η διαταραχή του ύπνου, το μακροχρόνιο στρες, το ψυχικό/ φυσικό τραύμα, άτομα, που έχουν γεννηθεί στο εξωτερικό/ πρόσφυγες.

Το κάπνισμα αποτελεί ένα γνήσιο παράγοντα κινδύνου, που εμποδίζει την ανάρρωση ενός ατόμου από γενικευμένο πόνο.

 

Συμπτώματα

Γενικευμένος και μεταναστευτικός πόνος, του οποίου η ένταση μπορεί να μεταβάλλεται από μέρα σε μέρα. Ο πόνος συχνά είναι επίμονος συνεχής χαμηλής έντασης, αλλά μπορεί και να είναι οξύς.

Ο πόνος συχνά μεταφέρεται στους μυς, πόνος στη ΣΣ και τον αυχένα, έντονος, όσο και γενικευμένος, όπως αμιγής μυϊκή κόπωση, δυσκαμψία (κυρίως πρωινή δυσκαμψία, διάρκειας από λεπτά μέχρι ώρες) και απώλεια δύναμης.

Υπάρχει μυϊκή ευαισθησία, αίσθημα οιδήματος, παραισθησίες και αίσθημα μουδιάσματος.

Μερικές φορές αδεξιότητα και επιδείνωση του συντονισμού.

Διαταραχή ύπνου (επιφανειακός με συχνό ξύπνημα στη διάρκειά του), ζάλη, διαταραχές συγκέντρωσης και μνήμης (‘’fibro fog’’).

 

Το εντυπωσιακό με την ινομυαλγία, συγκριτικά με άλλες καταστάσεις μυϊκού πόνου, είναι το ό,τι στην ινομυαλγία υπάρχει μία γενικευμένη αλλοδυνία, δηλαδή πόνος εκλυόμενος από φυσιολογικά μη επώδυνα ερεθίσματα.

Τα συμπτώματα επιδεινώνονται από τη φυσική δραστηριότητα, το στρες, τις μεταβολές του καιρού, το φόβο και την αγωνία.

 

Είναι συνηθισμένη  η συνύπαρξη εικόνας IBS (Irritable Bowel Syndrome), υπερευαίσθητης κύστης, δυσμηνόρροιας, κατάθλιψης, ζάλης, άγχους.

Επίσης είναι συνηθισμένη η συνύπαρξη και άλλων μυοσκελετικών διαγνώσεων, όπως σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, επικονδυλίτιδες, τενοντίτιδα υπερακανθίου κ.ά.

 

Μερικές φορές συμπτώματα, όπως σε σύνδρομο Sjögren, αισθητηριακή υπερευαισθησία στον ήχο και το φως, αυξημένη αισθητικότητα πόνου εσωτερικών οργάνων, ενδεχομένως ψυχρά άκρα χέρια και άκρα πόδια, αίσθημα παλμών (μειωμένη μικροκυκλοφορία και αυτόνομη δυσλειτουργία), ίσως νυκτερινή εφίδρωση, πυρετός και αίσθημα νόσησης από γρίπη (ανεπάρκεια ανοσολογικού συστήματος).

 

Οι ασθενείς με ρευματικά νοσήματα (π.χ. ΡΑ, ΣΕΛ) συχνά πάσχουν από ινομυαλγία.

Οι ασθενείς με ινομυαλγία συχνά πληρούν ακόμη και τα κριτήρια συνδρόμου χρόνιας κόπωσης (σήμερα συχνά χρησιμοποιείται η ονομασία σύνδρομο-ΜΕ, Μυαλγική Εγκεφαλομυελίτιδα = CFS = Chronic fatigue syndrome).

 

Η εξέλιξη της νόσου συχνά είναι χρόνια και σπάνια παρατηρείται αυτόματη ανάρρωση.

 

Αντικειμενική εξέταση

Χρόνιος μυϊκός πόνος με δυσκαμψία των άκρων, του αυχένα και της ΣΣ.

Σημεία ευαίσθητα στην πίεση, που ονομάζονται σημεία ευαισθησίας (‘’tender points’’), σύμφωνα με τα παρακάτω:

 

1. Γενικευμένος πόνος (δηλαδή και στα τέσσερα τεταρτημόρια του σώματος) για τουλάχιστον 3 μήνες:

Πόνος κάπου στην αυχενική-, θωρακική-, ή οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ, καθώς και πόνος τόσο στο δεξιό, όσο και στο αριστερό ημιμόριο του σώματος, αλλά και πάνω, καθώς και κάτω από τον ομφαλό.

Πόνος στη ΣΣ και τον αυχένα αποτελεί απαραίτητο κριτήριο της διάγνωσης.

 

2. Πόνος στην ψηλάφηση σε τουλάχιστον 11 από τα 18 καθορισμένα σημεία σύμφωνα με τα παρακάτω:

Η ψηλάφηση διενεργείται με σταθερή πίεση (4 kg) του αντίχειρα, στην πράξη τόσο δυνατά, ώστε το 1/3 του περιφερικού αντίχειρα να ασπρίζει (όπως, όταν κάποιος πιέζει ένα γραμματόσημο, για να κολλήσει).

Το σύνολο των ευαίσθητων σημείων μεταβάλλεται με το χρόνο σε σχέση μεταξύ άλλων με τον εμμηνορρυσιακό κύκλο, τη θερμοκρασία, το επίπεδο του στρες, τη φυσική δραστηριότητα και τη χρονική στιγμή στη διάρκεια του 24ώρου.

 

Ινίο:

Αμφοτερόπλευρα στην κατάφυση των υπινιακών μυών.

 

Χαμηλά στον αυχένα:

Αμφοτερόπλευρα στην πρόσθια έκταση του μεσεγκάρσιου μεσοδιαστήματος Α5-Α7.

 

Τραπεζοειδής:

Αμφοτερόπλευρα στο μέσο σημείο του πάνω χείλους.

 

Υπερακάνθιος:

Αμφοτερόπλευρα στην έκφυση, πάνω από την ωμοπλατιαία άκανθα, κοντά στο έσω άκρο της.

 

Δεύτερη πλευρά:

Αμφοτερόπλευρα πάνω από το σημείο μετάβασης χόνδρου-οστού.

 

Έξω επικόνδυλος:

Αμφοτερόπλευρα, 2 εκατ. περιφερικά του επικονδύλου.

 

Στο γλουτιαίο:

Αμφοτερόπλευρα, στο πάνω έξω τεταρτημόριο του γλουτού στο πρόσθιο χείλος του μυός.

 

Μείζων τροχαντήρας:

Αμφοτερόπλευρα, στην πίσω πλευρά του τροχαντήρα.

 

Γόνατο:

Αμφοτερόπλευρα, 2 εκατ. κοντά στο έσω αρθρικό διάστημα.

 

Διαφορική διάγνωση

Επώδυνο μυοπεριτοναϊκό σύνδρομο, πολυμυοσίτιδα, φλεγμονώδη συστηματικά νοσήματα (ΡΑ, ΣΕΛ, σύνδρομο Sjögren, ρευματική πολυμυαλγία), μυαλγία λόγω θεραπευτικής χορήγησης στατίνης ή σκευασμάτων-SSRI, αρθροπάθειες, υπέρ- ή υπο-θυρεοειδισμό, υπασβεστιαιμία, κακοήθεια (παρακακόηθες φαινόμενο), νευρομπορελίωση, έλλειψη-βιταμίνης Β12, έλλειψη-βιταμίνης D, σύνδρομο χρόνιας κόπωσης (το 60% των ατόμων με ινομυαλγία πληρούν επίσης και τα κριτήρια του συνδρόμου χρόνιας κόπωσης, σύνδρομο-ΜΕ), μεταλοιμώδη νόσο (κυρίως μετά από ιογενή λοίμωξη γρίπης), υπερπαραθυρεοειδισμό, υποκαλιαιμία.

Υπερκατανάλωση (καραμελών) γλυκόρριζας (προκαλεί μυϊκό πόνο, μυϊκή κόπωση, υποκαλιαιμία).

 

Σύνδρομο Ehlers-Danlos (κληρονομική κατάσταση με μεταβολή της δομής του συνδετικού ιστού, υπερευλυγισία των αρθρώσεων, κόπωση, χρόνιο πόνο κ.ά.), κατάθλιψη, άγχος, υπερκατανάλωση αναλγητικών, υπερκατανάλωση αλκοόλ.

 

Η ινομυαλγία δεν αποτελεί διάγνωση αποκλεισμού, αλλά οι ασθενείς μπορεί να πάσχουν συγχρόνως και από άλλη ασθένεια.

 

Διερεύνηση

Σχολαστικό ιστορικό (κοινωνικό, ψυχιατρικό, ιατρικό), επικέντρωση σε μακροχρόνιο στρες, βίωση τραυματικών συμβάντων, δυσαρέσκεια στο εργασιακό περιβάλλον, ψυχιατρική και σωματική αντικειμενική εξέταση.

Διερευνήστε τυχόν ύπαρξη ‘’γεννήτριας άλγους’’, π.χ. οστεοαρθρίτιδα, whiplash, πόνο ώμου.

 

Εργαστηριακός έλεγχος:

Δε γίνεται να επιβεβαιωθεί αυξημένη φλεγμονή ούτε υπάρχουν ειδικά εργαστηριακά ευρήματα.

Για να αποκλειστούν άλλες αιτίες, γίνεται έλεγχος της Hb, TKE, CRP, λευκοκυττάρων, ελεύθερης-Τ4, TSH, CPK-oρ. (κρεατινοφωσφοκινάση, ένα μυϊκό ένζυμο), anti-CCP (αντισώματα έναντι του κυκλικού κιτρουλλινιωμένου πεπτιδίου – η ειδικότητά τους είναι υψηλότερη από εκείνη του ρευματοειδούς παράγοντα σε ΡΑ), βιταμίνη Β12, φυλλικό οξύ, ομοκυστεῒνη, Ca-ορ, ALP, ALAT, γGΤ, ηλεκτροφόρηση-ορ. Ίσως CDT ή PEth, ορολογικός έλεγχος μπορέλια.

 

Σωματική αντικειμενική εξέταση:

Έλεγχος των 18 σημείων σύμφωνα με όσα αναφέρθηκαν παραπάνω (σ’ αυτήν την εξέταση ο ασθενής πρέπει να είναι απροετοίμαστος τη στιγμή, που ο εξεταστής πιέζει το κάθε σημείο).

Έλεγχος αρθρώσεων και νευρολογική εκτίμηση.

Επιπλέον ψηλάφηση των διάφορων ομάδων λεμφαδένων και του θυρεοειδούς.

 

Θεραπεία

Το πιο σημαντικό απ’ όλα είναι να μπει η διάγνωση.

Ενημέρωση, επίγνωση της νόσου και την ακινδυνότητά της παρά το ό,τι είναι δυσάρεστη.

 

Πρώιμη παρέμβαση διαμέσου ομάδας πόνου και πολύτροπη/ διεπιστημονική θεραπεία.

Διάφορες μορφές στοχευμένων μέτρων, όταν χρειάζεται.

Αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν σχολείο πόνου, ίσως κοινωνικά μέτρα, στα οποία συμπεριλαμβάνονται οι εργασιακές συνθήκες (παραπομπή σε ιατρείο ιατρικής της εργασίας;).

Στη θεραπεία πρέπει να συμπεριλαμβάνεται ψυχολόγος.

 

Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι χρήσιμη μια αναρρωτική άδεια με μείωση εργασίας στο 50%, όπως και η φυσική άσκηση.

Είναι θεμελιώδες να αυξηθεί/ διατηρηθεί η φυσική δραστηριότητα.

Συχνά είναι σημαντικό μέτρο η γυμναστική σε πισίνα με θερμό νερό.

 

Άσκηση χαμηλής έντασης 2-3 φορές την εβδομάδα, προσαρμοσμένη στο κάθε άτομο.

Γυμναστική παρά τη δεδομένη δυσφορία, στην οποία πρέπει να συμπεριλαμβάνονται ασκήσεις απόκτησης επίγνωσης του σώματος.

Γνωσιακή θεραπεία για διαχείριση του πόνου και για να μπορέσει το άτομο να εστιάσει στις υγιείς του πλευρές και ότι αντικειμενικά μπορεί να ανεχτεί το άτομο.

Σπάνια χρησιμεύουν οι παθητικές θεραπείες διαμέσου φυσιοθεραπείας.

Η εξέλιξη της ασθένειας συχνά είναι χρόνια και σπάνια παρατηρείται αυτόματη ανάρρωση.

 

Φαρμακολογική θεραπεία:

Δεν υπάρχει διαθέσιμη ειδική φαρμακολογική θεραπεία.

Η θεραπεία στοχεύει στα συμπτώματα και τη συνοσηρότητα.

 

Απλά αναλγητικά, όπως η παρακεταμόλη, χρησιμοποιούνται συχνά, επιφέρουν μόνο μέτριο αποτέλεσμα.

Τα ΜΣΑΦ μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αλλά δε διαθέτουν κανένα πλεονέκτημα συγκριτικά με την παρακεταμόλη.

Προσπαθήστε να διατηρήστε τη φαρμακευτική  χορήγηση αναλγητικών σε χαμηλό επίπεδο, καθώς σπάνια είναι πιο αποτελεσματικά.

 

Τα αντικαταθλιπτικά, κυρίως τα τρικυκλικά, διαθέτουν τεκμηριωμένο αποτέλεσμα κατά του χρόνιου πόνου.

Αρχικά χορηγείται δοκιμαστικά αμιτριπτυλίνη σε χαμηλή δόση (5-10 mg στην αρχή) με σταδιακή αύξηση (στόχος τα 30-70 mg), που εξαρτάται από το πώς γίνεται ανεκτό το φάρμακο.

Τα δισκία χορηγούνται  σε βραδινή δόση, για να βελτιωθεί η ποιότητα του ύπνου και να μειωθεί η αίσθηση του πόνου, που βιώνει ο ασθενής.

Τα σκευάσματα-SNRI διαθέτουν παρόμοια τεκμηριωμένη αναλγητική δράση στην ινομυαλγία.

Τα SSRI δε διαθέτουν αναλγητική δράση.

 

Αντιεπιληπτικά με τη μορφή της γκαμπαπεντίνης, καθώς και της πρεγκαμπαλίνης, μειώνουν την κεντρική νευρική διεγερσιμότητα και μειώνουν τους νευρογενείς πόνους.

Η πρεγκαμπαλίνη έχει λάβει στις ΗΠΑ την έγκριση θεραπείας του πόνου της ινομυαλγίας, αλλά όχι στη Σουηδία.

Διαθέτει επιπλέον και αγχολυτική δράση (δόσεις των περίπου 450 mg/ 24ωρο στη θεραπεία του πόνου).

Η γκαμπαπεντίνη χορηγείται σε δόση 1200-2400 mg/ 24ωρο.

 

Υπνωτικά φάρμακα είναι συχνά απαραίτητα, γιατί εν μέρει ο ύπνος διαταράσσεται και συγχρόνως ο καλός ύπνος είναι καθοριστικός για τις λειτουργίες του ασθενή.

Ίσως χρειαστούν δισκία λήψης σε ανάγκη σε βραδινή δόση, όπως ζοπικλόνη ή ζολπιδέμη.

Η μιρταζαπίνη αποτελεί μία διαφορετική εναλλακτική λύση.

Όλα τα φάρμακα χορηγούνται σε χαμηλές δόσεις.

Αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν ιδιαίτερη ευαισθησία στις παρενέργειες.

           

Ατομική φροντίδα


Εξάλειψη, όσο γίνεται, των παραγόντων, οι οποίοι προκαλούν την έκλυση των συμπτωμάτων, όπως π.χ. στρες, φυσική καταπόνηση, μέτρια, αλλά τακτική φυσική δραστηριότητα (περίπατοι, ποδηλασία), χαλάρωση διαμέσου μαθημάτων διαχείρισης στρες, μουσική αυτοσυγκέντρωσης ή χαλάρωσης.

Ίσως χρειαστεί προσαρμογή της εργασίας.

 

Εμβάθυνση

http://www.e-rheumatology.gr/scientific-articles/inomyalgia

 

Σύλλογοι ασθενών:

http://inomyalgia.blogspot.gr/

http://www.spanios.gr/

http://osteocare.gr/

 

Φαρμακευτική αγωγή

 

Αμιτριπτυλίνη.

Βενλαφαξίνη.

Γκαμπαπεντίνη.

Ζολπιδέμη.

Ζοπικλόνη.

Μιρταζαπίνη.

 

ΜΣΑΦ:

Ιβουπροφαίνη | Ναπροξένη | Κετοπροφαίνη.

 

Παρακεταμόλη.

Πρεγκαμπαλίνη.

SNRI Ντουλοξετίνη.

 

Σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία:

Η νιφεδιπίνη των 10-20 mg x 2 σε δισκία σε ορισμένες περιπτώσεις λειτουργεί θαυμάσια ως αναλγητικό.

Σε χώρες με τα πιο οργανωμένα συστήματα υγείας, ο ασθενής έχει τη δυνατότητα θεραπείας διάρκειας μερικών εβδομάδων σε ρευματολογικό νοσοκομείο ή αντίστοιχο, ώστε να μάθει να διαχειρίζεται μόνος του την ασθένειά του, καθώς και να την κατανοήσει.

(Dr Medin, Göteborg)

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018