Σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής/ Σύνδρομο μυοτενόντιου πετάλου/ Σύνδρομο πρόσκρουσης ώμου (Impingement/ Rotatorkuffsyndrom)

ICD-10: Μ75.4

Ορισμός

Επώδυνη κατάσταση με συμμετοχή του μυοτενόντιου πετάλου (ανάμεσα στην κεφαλή του βραχιονίου και το ακρώμιο και αντίστοιχα από τον ακρωμιοκορακοειδή σύνδεσμο).

Αυτό συμβαίνει λόγω μερικών/ολικών ρήξεων των τεσσάρων υπακρωμιακών τενόντων ή λόγω μείωσης του υπακρωμιακού χώρου εξαιτίας θυλακίτιδας ή εκφύλισης/οιδήματος των τενόντων με επακόλουθο την προστριβή του μυοτενόντιου πετάλου.

 

Αιτίες

* Εκφυλιστικές αλλοιώσεις, που σχετίζονται με την ηλικία με εναπόθεση λίπους (λιπώδης εκφύλιση) και μερικές ρήξεις του αρθρικού θυλάκου, οδηγούν σε τενοντίτιδα, ίσως με εναπόθεση ασβεστίου στο μυοτενόντιο πέταλο (που αποτελείται από τους μυς ελάσσονα στρογγύλο, υποπλάτιο, υπακάνθιο και υπερακάνθιο).

Εκδηλώνεται συχνά σε άτομα μέσης ηλικίας και ηλικιωμένους με συμμετοχή κυρίως του υπερακάνθιου μυός.

Η ατροφία αυξάνει τον κίνδυνο πρόσκρουσης.

 

* Καταστάσεις με ανατομικές στενώσεις κάτω από το ακρώμιο προκαλούν τριβή ανάμεσα στον τένοντα του μυοτενόντιου πετάλου και το κάτω τμήμα του ακρωμίου.

Μερικές φορές καταστάσεις με στενώσεις οφείλονται σε θυλακίτιδα και/ή οστεόφυτα γύρω από την ΑΚ-άρθρωση ή στην άκρη του ακρωμίου.

 

* Η υπερκαταπόνηση και η μυϊκή αδυναμία του μυοτενόντιου πετάλου μετά από εργασία με επαναλήψεις και με μεγάλη χρονική διάρκεια με το πάνω άκρο σηκωμένο προς την έξω πλευρά του σώματος (π.χ. ταμίας σε τμήμα ταχυαγορών) ή σε αθλητικές δραστηριότητες, όπως γκολφ, κολύμβηση, τένις.

Η υπερκαταπόνηση μπορεί να αποτελέσει αφορμή χρόνιας θυλακίτιδας, η οποία μπορεί να είναι η αιτία της συμπτωματικής εικόνας.

Οι ασθενείς αναφέρουν ότι τα συμπτώματα εκδηλώνονται μετά από επαναληπτικές κινήσεις του ώμου/ του πάνω άκρου για περισσότερο από 2 ώρες/ ημέρα ή σε εργασία με τα πάνω άκρα πάνω από το ύψος του ώμου για περισσότερο από 1 ώρα/ ημέρα.

 

* Αστάθεια στον αρθρικό θύλακο του ώμου μπορεί να προκαλέσει δευτεροπαθή πρόσκρουση.

Είναι συνηθισμένη σε νεαρά άτομα, ιδιαίτερα γυναίκες, καθώς και αθλητές, όπως κολυμβητές, αθλητές τένις κ.ά.

Γενικά εκδηλώνεται σε άτομα με υπερκινητικότητα των αρθρώσεων και υπερέκταση των συνδέσμων-χαλαρότητα των αρθρώσεων.

Ο αρθρικός θύλακος βρίσκεται σε υπερδιάταση και δεν κατορθώνει να διατηρήσει σταθερή την κεφαλή στην κοιλότητα.

 

* Τραυματισμός απευθείας στον ώμο.

 

Συμπτώματα

H συχνότερη αιτία πόνων ώμου σε ηλικιωμένα άτομα.

Είναι συνηθισμένη ακόμη και σε νέες γυναίκες.

 

Πόνος ηρεμίας στην εξωτερική και την πρόσθια επιφάνεια του ώμου.

Συχνά πρόκειται για νυκτερινό πόνο.

 

Πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του ώμου σε δραστηριότητα με σηκωμένο το πάνω άκρο.

Είναι τυπική η εκδήλωση πόνου, όταν ο ασθενής σερβίρει νερό με κανάτα.

 

Αντικειμενική εξέταση

‘’Επώδυνο τόξο’’, δηλαδή πόνος και αδυναμία στην απαγωγή του πάνω άκρου περίπου σε 60-120 μοίρες (η παλάμη προς τα κάτω/το χέρι σε έσω στροφή σε κίνηση απαγωγής, ο πόνος μπορεί να μειώνεται ή να υποχωρεί, αν η ίδια κίνηση επαναληφτεί με την παλάμη προς τα πάνω).

Μυϊκή αδυναμία στους μυς του μυοτενόντιου πετάλου, ίσως ατροφία των μυών του μυοτενόντιου πετάλου, ψηλαφητική ευαισθησία στην έξω πλευρά του ώμου, συχνότερα στην εξωτερική πλευρά κάτω από το ακρώμιο και μπροστά πάνω από τον ώμο, μερικές φορές έκπτωση κινητικότητας, κυρίως σε στροφή και απαγωγή.

 

Αίσθηση κουμπώματος ή ‘’τριγμών’’ του ώμου σε νέα άτομα μπορεί να σημαίνει αστάθεια του αρθρικού θυλάκου.

 

Συμπτώματα πρόσκρουσης/-προστριβής διαπιστώνονται με:

– Το κράτημα του πάνω άκρου του ασθενή σηκωμένο προς τα μπρος με τον αγκώνα σε κάμψη 90 μοιρών οριζόντια.

Ο εξεταστής στρέφει το πάνω άκρο παθητικά προς τα μέσα.

Πόνος/ μειωμένη κινητικότητα αποτελούν ένδειξη πρόσκρουσης (δοκιμασία Hawkin-Kennedy).

 

– Κράτημα του πάνω άκρου του ασθενή ευθεία μπροστά σε θέση πρηνισμού.

Ο εξεταστής σηκώνει το πάνω άκρο ευθεία πάνω σε κάμψη 180 μοιρών και συγχρόνως κρατάει σταθερή την ωμοπλάτη (δοκιμασία Nees).

 

Η γληνοβραχιόνια αστάθεια μπορεί να διαπιστωθεί με το πάνω άκρο του ασθενή να κρέμεται κατά μήκος της πλευράς, ενώ ο εξεταστής έλκει το πάνω άκρο με αξονική κατεύθυνση προς το έδαφος.

Τότε γίνεται ορατή μία μικρή κοιλότητα κάτω από το ακρώμιο στην εξωτερική πλευρά του πάνω άκρου (δοκιμασία του σημείου Sulcus).

 

Άλλη δοκιμασία είναι να κρατείται το πάνω άκρο του ασθενή σε απαγωγή 90 μοιρών με τον αγκώνα σε κάμψη 90 μοιρών, καθώς και η στροφή του πάνω άκρου από αυτήν τη θέση προς τα έξω/ προς τα κάτω συγχρόνως με μία ελαφρή πίεση προς τα μπρος πάνω στο βραχιόνιο (δοκιμασία σύλληψης).

 

Η αδυναμία του υπερακάνθιου μυός ελέγχεται με τον ασθενή να διατηρεί τα πάνω άκρα σε θέση προς τα μπρος και σε έσω στροφή, καθώς και με τον ασθενή να επιχειρεί ενεργητικά με το πάνω άκρο του από θέση απαγωγής περίπου 40 μοιρών να εκτελέσει επιπλέον απαγωγή με αντίσταση.

 

Η αδυναμία του υπακάνθιου και ελάσσονος στρογγύλου μυός ελέγχεται με τον ασθενή να έχει το βραχίονα  δίπλα στο σώμα του με τον αγκώνα σε κάμψη 90 μοιρών και να εκτελεί ενεργητική στροφή του πάνω άκρου προς τα έξω με αντίσταση.

 

Η αδυναμία του υποπλάτιου μυός ελέγχεται με το πάνω άκρο του ασθενή τοποθετημένο πίσω στη ράχη του με την παλάμη του προς τα πίσω και μετά να επιχειρεί να ανεβάσει το πάνω άκρο του από τη ράχη με αντίσταση (δοκιμασία Gerber’s lift-off).

 

Η ακρωμιοκλειδική άρθρωση ελέγχεται με την απευθείας ψηλάφηση και με το πάνω άκρο σε απαγωγή 160-180 μοιρών.

Τότε η άρθρωση συμπιέζεται και προκαλείται πόνος σε ύπαρξη οστεοαρθρίτιδας.

 

Ο πόνος των νευρικών ριζών από την ΑΜΣΣ εκλύεται με την έκταση του αυχένα του ασθενή και τη στροφή της προς την πλευρά με τα συμπτώματα.

Ο εξεταστής μετά πιέζει το κεφάλι του ασθενή με αξονική κατεύθυνση, ώστε να συμπιέζεται η αυχενική μοίρα (δοκιμασία Spurling).

 

Τυχόν γενικευμένη υπερκινητικότητα των αρθρώσεων (σε νεαρά άτομα, συχνά γυναίκες) διαπιστώνεται με το να εξετάζεται, αν ο ασθενής μπορεί να εκτελέσει παθητικά απαγωγή του αντίχειρα τέτοιου βαθμού, ώστε να βρεθεί κατά κύριο λόγο σε θέση παράλληλη προς το αντιβράχιο και αντίστοιχα, αν μπορεί να εκτελέσει υπερευθειασμό των γονάτων, αν μπορεί να αγγίξει με τις παλάμες το έδαφος κατά το σκύψιμο προς τα μπρος, αν μπορεί να εκτελέσει έκταση του 5ου δακτύλου του χεριού > 45ο.

 

Διαφορική διάγνωση

Ρήξη θυλάκου, ενοχλήσεις ΑΜΣΣ, οστεοαρθρίτιδα στην άρθρωση του ώμου ή την ακρωμιοκλειδική άρθρωση (οστεόφυτα στην ΑΚ-άρθρωση μπορούν να επηρεάσουν τον υπερακάνθιο τένοντα).

 

Αποτιτανωμένη περιτενοντίτιδα, παγωμένος ώμος, τενοντίτιδα δικεφάλου, αυχενική ριζοπάθεια, αυχενοβραχιαλγία, ενθεσοπάθεια, επώδυνο μυοπεριτοναϊκό σύνδρομο, γενικευμένη υπερευλυγισία των αρθρώσεων, καρδιακή ισχαιμία, κακοήθεια πνευμόνων (μπορεί να προκαλέσει πόνο στον ώμο).

 

Διερεύνηση

Κλινική διάγνωση.

Ένεση 5-10 mL ξυλοκαῒνης υπακρωμιακά (η ένεση εκτελείται με ευχέρεια υπακρωμιακά από την ραχιαία επιφάνεια), με την οποία επιτυγχάνεται σαφής ανακούφιση από τα συμπτώματα και αποτελεί έναν τρόπο για έλεγχο της ορθότητας της διάγνωσης.

 

Ακτινογραφία του ώμου με ερώτημα:

‘’Κατάσταση με στένωση;’’

Μπορεί να αποκαλυφτεί μία κεφαλή σε υψηλή θέση, που σημαίνει ατροφικό λεπτυσμένο μυοτενόντιο πέταλο ή που έχει υποστεί κάκωση/ ρήξη.

 

Η α/α μπορεί να αποκαλύψει οστεοαρθρίτιδα, οστεόφυτα στο ακρώμιο, καθώς και τυχόν εναποθέσεις ασβεστίου, αλλά επίσης μπορεί να είναι εντελώς φυσιολογική.

 

Ο υπέρηχος μπορεί να αποκαλύψει φλεγμονή με πάχυνση του τένοντα ή με εκφύλιση/ ρήξη και να διαπιστωθεί τυχόν συσχέτιση με το ακρώμιο σε ανύψωση του πάνω άκρου.

 

Θεραπεία

Αποφυγή της στατικής εργασίας με το πάνω άκρο σε απαγωγή (όπως π.χ. μία ταμίας σε ταμείο ταχυαγορών, μετακίνηση βαριών αντικειμένων, κινήσεις με το πάνω άκρο επάνω από το οριζόντιο επίπεδο).

Πάντα φυσιοθεραπεία, ίσως ΜΣΑΦ, αν κριθεί απαραίτητο, χορήγηση αναρρωτικής άδειας για 2-3 εβδομάδες.

Ίσως κορτιζόνη + ξυλοκαῒνη υπακρωμιακά, ιδιαίτερα αν με την ένεση ξυλοκαῒνης επιτευχτεί ικανοποιητική αναλγησία.

Η θεραπευτική χορήγηση κορτιζόνης πρέπει πάντα να συνοδεύεται από φυσιοθεραπευτική αντιμετώπιση.

Να μη χορηγούνται περισσότερες από τρεις ενέσεις κορτιζόνης σε διάρκεια 1 χρόνου.

Σε αστάθεια χρειάζονται ασκήσεις διαμέσου φυσιοθεραπευτή για 1-1½ χρόνο.

Οι ενοχλήσεις υποχωρούν με την πάροδο του χρόνου.

Στις περιπτώσεις με επιμονή των ενοχλήσεων παραπομπή σε ορθοπαιδικό, ο οποίος μπορεί ορισμένες φορές να συρράψει τις ρήξεις στο μυοτενόντιο πέταλο (όχι σε δομές με εκφύλιση), ή αρθροσκοπική αποσυμπίεση με απόξεση της εσωτερικής επιφάνειας του ακρωμίου (ακρωμιοπλαστική).

Μετεγχειρητικά το 70-80% γίνεται εντελώς καλά.

Γενικά στους περισσότερους υπάρχει βελτίωση, αλλά τα συμπτώματα παραμένουν.

Στη διάρκεια των πρώτων 6 εβδομάδων μετά από την εγχείρηση πρέπει ο ασθενής να μη σηκώνει βάρος ούτε να εκτελεί εργασία με μονότονες κινήσεις.

Στη συνέχεια συχνότερα ο πόνος ηρεμίας υποχωρεί και μπορεί να εφαρμοστεί περισσότερο ενεργητική αποκατάσταση σε φυσιοθεραπευτή.

Σε πόνο ηρεμίας, που επιμένει μετά από 8 εβδομάδες, μπορεί να γίνει δοκιμή ένεσης κορτιζόνης υπακρωμιακά (1 mL μεθυλπρεδνιζολόνης με 9 mL καρβοκαῒνης).

Μπορεί να επαναληφτεί μετά από μερικές εβδομάδες.

Μπορεί να χρειαστεί ένας χρόνος, πριν να φανεί το τελικό αποτέλεσμα της αποκατάστασης.

Η επανεγχείρηση δεν έχει θέση, όταν δε συνυπάρχουν άλλα νοσήματα, όπως η οστεοαρθρίτιδα της άρθρωσης του ώμου ή ρήξη του πετάλου.

 

Φαρμακευτική αγωγή

ΜΣΑΦ:

Δικλοφαινάκη | Iβουπροφαίνη | Nαπροξένη | Κετοπροφαίνη.

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018