Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ΡΑ

Σύντομη περίληψη του υποκεφαλαίου:

* Υποψία ΡΑ μπαίνει σε επιμονή (>6 εβδομάδες) αρθρίτιδας με (χωρίς τις ΑΜΦ-αρθρώσεις) πρωινή δυσκαμψία.

* Διερεύνηση με κλινικό, όπως και εργαστηριακό έλεγχο, αρχικά με λήψη ΤΚΕ + CRP. Σε υψηλές τιμές αυτών των παραμέτρων επιπλέον έλεγχος πρωταρχικά με αντι-CCP + IgG, ρευματοειδή παράγοντα + ακτινογραφία.

* Γρήγορη εκτίμηση από ρευματολόγο σε υποψία ΡΑ, ενδεχομένως έναρξη χορήγησης ειδικών αντιρευματοειδών σκευασμάτων.

ΜΣΑΦ χορηγούνται το χρόνο αναμονής, που προηγείται της εκτίμησης του ρευματολόγου.

* Στην παρακολούθηση, που ακολουθεί επικέντρωση ακόμη και σε παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων (ΑΠ, λιπίδια, γλυκόζη-πλ. και κάπνισμα).

* Φυσιοθεραπεία και, όταν χρειάζεται, επικοινωνία με εργοθεραπευτή.

Ορισμός

Χρόνια νόσος, που χαρακτηρίζεται από πολυαρθρίτιδα, στην οποία οι φλεγμονές μπορούν με την πάροδο του χρόνου να οδηγήσουν σε καταστροφή αρθρώσεων με έκπτωση κινητικότητας και παραμορφώσεις.

Η εικόνα της νόσου περιλαμβάνει εξωαρθρικές βλάβες, όπως ρευματικά οζίδια, αγγειίτιδες, σκληρίτιδες και διόγκωση λεμφαδένων, που αποτελούν μέρος της συστημικής φύσης της.

Αιτία

Άγνωστη.

Αυτοάνοση διαδικασία.

Ο αρθρικός υμένας γίνεται οιδηματώδης και αναπτύσσεται μέσα στην άρθρωση, έτσι ώστε να επέρχεται καταστροφή του χόνδρου και του οστού (έλκη).

Αυξάνεται η παραγωγή αρθρικού υγρού, ο αρθρικός θύλακος και ο σύνδεσμος διατείνονται με αποτέλεσμα την αστάθεια της άρθρωσης.

Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο ΡΑ.

Συμπτώματα

Οίδημα και ευαισθησία > 6 εβδομάδες κατά κανόνα σε περισσότερες από 1 αρθρώσεις, καθώς και διάφορα συμπτώματα, όπως πρωινή δυσκαμψία, οδηγούν σε υποψία της νόσου.

Πολυαρθρίτιδα με συμμετρική συμμετοχή μικρών αρθρώσεων (τενοντοελυτρίτιδες πηχεοκαρπικών και ΜΚΦ-, ΕΜΦ-, ΜΤΦ-αρθρώσεων αποτελούν τις συνηθέστερες αρθρώσεις, που προσβάλλονται κατά τη νέα νόσηση από ΡΑ, οι περιφερικές μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις δεν εμπλέκονται).

Πρωινή δυσκαμψία > 30 λεπτών αποτελεί τυπική εκδήλωση,

νυκτερινός πόνος,

συχνότερα σιωπηλή έναρξη με κόπωση, αίσθημα γενικευμένης νόσησης, υποπυρεξία.

Ορισμένες φορές μείωση βάρους, κεντρομόλος πορεία:

Αρχικά περιφερική συμμετοχή, η οποία βαθμηδόν προχωρεί προς το κέντρο.

Σιγά-σιγά παρουσιάζεται ωλένια απόκλιση του άκρου χεριού, σχηματισμός αντίχειρα του ράφτη, παραμόρφωση τύπου ‘’λαιμού κύκνου’’ στις ΜΚΦ- και ΕΜΦ-αρθρώσεις.

Σε επόμενο στάδιο μπορεί να προσβληθεί και η ΑΜΣΣ και να προκύψουν υπεξαρθρήματα κυρίως μεταξύ του άτλαντα και του οδόντα.

Προσοχή στον πολύ μεγάλο κίνδυνο σηπτικών αρθρίτιδων σε ρευματοπαθείς (αυξημένος 15 φορές).

Επιπλέον αυξημένος κίνδυνος σε ταυτόχρονη θεραπεία με ανοσοκατασταλτική θεραπεία, στην οποία συμπεριλαμβάνονται αναστολείς-TNF.

Εξωαρθρικές εκδηλώσεις:

Ρευματικά οζίδια σε περιοχές, όπου ασκείται πίεση, π.χ. στους αγκώνες και τα αντιβράχια, την ινιακή περιοχή και το ιερό οστό.

Δημιουργούν την αίσθηση ύπαρξης ‘’μπιζελιών’’ κάτω από το δέρμα.

Καρδιά:

Περικαρδίτιδα.

Πνεύμονες:

Πλευρίτιδα και διάμεση κυψελίτιδα, ίνωση.

Αγγεία:

Αγγειίτιδα (μικρά μαύρα στίγματα ως επακόλουθο γάγγραινας).

Οφθαλμοί:

Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα με αίσθημα άμμου, καυσαλγία και ερυθρότητα με βλεννώδη έκκριση από τα μάτια, σκληρίτιδες.

Διάφορες αιτίες:

Νευροπάθειες, δευτεροπαθές σύνδρομο Sjögren (βλέπε το αντίστοιχο κεφάλαιο), αμυλοείδωση, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Συσχέτιση με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, κοιλιοκάκη, ατροφική γαστρίτιδα, διαβήτη τύπου-1 κ.ά.

Ασθενείς με ΡΑ διατρέχουν σαφώς αυξημένο κίνδυνο να προσβληθούν από καρδιαγγειακό νόσημα, κυρίως ΑΕΕ και έμφραγμα μυοκαρδίου.

Αντικειμενική εξέταση

Εικόνα αρθρίτιδας, που επιμένει (> 6 εβδομάδες) με οίδημα, ευαισθησία, αύξηση θερμοκρασίας, πόνος στις κινήσεις και σε επόμενο στάδιο επίσης έκπτωση κινητικότητας και παραμορφώσεις.

Είναι συνηθισμένες οι τενοντοελυτρίτιδες και οι θυλακίτιδες, ρευματικά οζίδια.

Νωρίς στην εξέλιξη η διάγνωση είναι συχνά δύσκολη.

Ο Αμερικανικός + Ευρωπαϊκός οργανισμός ρευματολόγων αποδέχονται τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια:

Τουλάχιστον μία φλεγμαίνουσα άρθρωση.  Ναι συνεχίστε

Άλλη διάγνωση, με την οποία να ερμηνεύονται τα ευρήματα. Αν Όχι συνεχίστε

Τυπικές βλάβες ΡΑ στην ακτινογραφία. Αν Ναι, η διάγνωση μπαίνει ήδη με τα μέχρι εδώ. Αν Όχι συνεχίστε παρακάτω

ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ (με ευαισθησία ή οίδημα):

• 1 μεγάλη άρθρωση:                                          0 βαθμοί
• 2-10 μεγάλες αρθρώσεις:                                  1 βαθμός
• 1-3 μικρές αρθρώσεις:                                       2 βαθμοί
• 4-10 μικρές αρθρώσεις:                                     3 βαθμοί
• > 10 αρθρώσεις (τουλάχιστον 1 μικρή άρθρωση): 5 βαθμοί

ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ:

• Αρνητικός RF και αρνητικός anti-CCP: 0 βαθμοί
• Χαμηλός θετικός τίτλος RF ή χαμηλός anti-CCP:                       2 βαθμοί
• Υψηλός θετικός τίτλος ή υψηλός θετικός τίτλος RF anti-CCP:     3 βαθμοί

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ:

• Λιγότερο από 6 εβδομάδες:       0 βαθμοί
• Περισσότερο από 6 εβδομάδες: 1 βαθμός

ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ:

• Φυσιολογικές CRP και ΤΚΕ: 0 βαθμοί
• Υψηλές CRP και ΤΚΕ:         1 βαθμός.

≥ 6 βαθμούς = ΡΑ ή άλλη παρόμοια επίμονη καταστροφική νόσος.

Ακόμη και με τυπικές ακτινογραφικές βλάβες μπαίνει η διάγνωση της ΡΑ.

Αν υπάρχει άλλη νόσος, με την οποία ερμηνεύονται τα συμπτώματα, φυσικά δεν έχει θέση η ΡΑ στη διάγνωση.

Σύμφωνα με τα συγκεκριμένα νέα κριτήρια η διάγνωση της ΡΑ μπορεί να μπει νωρίτερα.

Με αυτόν τον τρόπο μπορούν να χορηγηθούν νωρίτερα βιολογικά φάρμακα και να μειωθεί η καταστροφή των αρθρώσεων.

Σύμφωνα με τα προηγούμενα κριτήρια χρειαζόταν μία τεκμηριωμένη νόσηση, πριν να μπει η διάγνωση.

Διαφορική διάγνωση

Γενικευμένη οστεοαρθρίτιδα σε ηλικιωμένους, ψωριασική αρθρίτιδα σε νεότερα άτομα (συχνότερα θετική κληρονομικότητα, ασύμμετρη συμμετοχή αρθρώσεων συχνά με φλεγμονή των ΑΜΦ-αρθρώσεων, δακτυλίτιδες, ενθεσίτιδες, ενοχλήσεις σπονδυλικής στήλης, οροαρνητικότητα, βλάβες δέρματος και νυχιών, οι οποίες ορισμένες φορές μπορούν να εκδηλωθούν για πρώτη φορά μετά από τις αρθρίτιδες).

ΣΕΛ (ήπια πολυαρθρίτιδα, συμμετοχή δέρματος με ερύθημα ‘’σαν πεταλούδα’’, δισκοειδής λύκος και μερικές φορές γυροειδής αλωπεκία, άλλες παθήσεις των μαλακών μορίων, όπως νεφρίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα, ορογονίτιδα).

Κρυσταλλική αρθρίτιδα, υπερουριχαιμία/ ουρική αρθρίτιδα, αντιδραστική αρθρίτιδα (ολιγοαρθρίτιδα στις μεγάλες/ μέτρια μεγάλες αρθρώσεις), αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα (φυγόκεντρη επέκταση των συμπτωμάτων, περιφερικές ασύμμετρες αρθρίτιδες, πόνος σπονδυλικής στήλης λόγω ιερολαγονίτιδας ή σπονδυλίτιδας), ρευματική πολυμυαλγία, παλίνδρομος ρευματισμός, σύνδρομο Ehlers–Danlos (υπερευλυγισία αρθρώσεων, αρθραλγίες), υποθυρεοεδισμός (μερικές φορές προκαλεί αρθραλγία), αιμοχρωμάτωση (μπορεί να προκαλέσει πολυαρθρίτιδες).

Γενικά ισχύουν τα παρακάτω:

Αρθρίτιδα γόνατου:

Σκεφτείτε κυρίως τη μπορέλια (αρθρίτιδα Lyme- συχνά μεταναστευτική),  την ψευδοουρική αρθρίτιδα, την αντιδραστική αρθρίτιδα.

Αρθρίτιδα ισχίου:

Σκεφτείτε κυρίως την αντιδραστική αρθρίτιδα.

Αρθρίτιδα ποδοκνημικών:

Σκεφτείτε κυρίως τη ΡΑ, τη σαρκοείδωση.

Αμφοτερόπλευρες αρθρίτιδες.

Αρθρίτιδα 1^ης ΜΤΦ – άρθρωσης:

Σκεφτείτε κυρίως την ουρική αρθρίτιδα.

Ορισμένες φορές ακόμη και στο μετατάρσιο, την άρθρωση του γόνατου/-την πηχεοκαρπική/-την ποδοκνημική.

Αρθρίτιδα άρθρωσης ώμου:

Σκεφτείτε κυρίως την αντιδραστική αρθρίτιδα, την αρθρίτιδα Lyme.

Αρθρίτιδα άρθρωσης αγκώνα:

Σκεφτείτε κυρίως την αρθρίτιδα Lyme (συχνά μεταναστευτική).

Πολυαρθρίτιδες:

Σκεφτείτε κυρίως την ηπατίτιδα C, την ΙΦΝΕ (IBD).

Να έχετε πάντα τη σηπτική αρθρίτιδα ως πιθανή διαφορική διάγνωση.

Διερεύνηση

Ιστορικό, σωματική εξέταση, εξέταση αρθρώσεων (κυρίως των περιφερικών μικρών αρθρώσεων, γενική εκτίμηση του επιπέδου κινητικότητας, στην οποία συμπεριλαμβάνεται και η πρωινή δυσκαμψία).

Με τον έλεγχο μεμονωμένων εργαστηριακών παραμέτρων μπορεί να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η διάγνωση.

Ανασκόπηση των παραμέτρων σύμφωνα με την αντικειμενική εξέταση παραπάνω.

Εργαστηριακός έλεγχος:

Ξεκινήστε με την ΤΚΕ και τη CRP.

Η ΤΚΕ συχνότερα είναι περισσότερο αυξημένη από τα 30 mm, αλλά υπάρχει και ΡΑ με φυσιολογική ΤΚΕ. Η CRP συχνά εμφανίζει αύξηση πρώιμα στη διάρκεια της προσβολής.

Αν οι παράμετροι φλεγμονής είναι φυσιολογικές, περιμένετε για το αποτέλεσμα επιπλέον εξετάσεων, επανεκτίμηση.

Σε διατήρηση της υποψίας γίνεται έλεγχος anti-CCP (αντισώματα έναντι του κυκλικού κιτρουλλινιωμένου πεπτιδίου) και IgM-RF.

Μία θετική δοκιμασία σε άτυπες αρθρίτιδες προμηνύει κατά κανόνα επερχόμενη ΡΑ.

Σε ΡΑ γίνεται έλεγχος Hb (μειωμένη), λευκοκυττάρων (συχνότερα φυσιολογικά), αιμοπετάλια (συχνά αυξημένα), κρεατινίνη-ορ, ASAT/ ALAT, γλυκόζη/λεύκωμα-ούρ, ίσως TSH /-ελεύθερη Τ4-ορ (υπάρχει υψηλή συσχέτιση της ΡΑ με θυρεοειδικά νοσήματα, τα οποία μπορούν επίσης να προκαλέσουν αρθραλγία).

ΑΝΑ (αποκαλύπτουν τον ΣΕΛ κ.ά. διαγνώσεις), μεμονωμένο θετικό αποτέλεσμα στο 1/160 σχεδόν δεν έχει καμία διαγνωστική αξία.

Γίνεται εκτίμηση μαζί με την κλινική εικόνα, όπως την ύπαρξη πυρετού, συμμετοχής του δέρματος και των εσωτερικών οργάνων κτλ.

Έλεγχος κρεατινίνης-ορ + eGFR σε υποψία μειωμένης νεφρικής λειτουργίας πριν από την έναρξη χορήγησης ΜΣΑΦ/ κοξιμπών.

Η ΡΑ σε άντρες συνδέεται με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης-ορ, εργαστηριακός έλεγχος;

Ακτινολογικός έλεγχος:

Ακτινογραφία άκρων χεριών, πηχεοκαρπικών, του πρόσθιου τμήματος των άκρων ποδιών.

Ακτινογραφία του πρόσθιου τμήματος των άκρων ποδιών ενδείκνυται ακόμη και σε απουσία συμπτωμάτων από τα άκρα πόδια, γιατί τα πρώτα ακτινογραφικά ευρήματα σε ΡΑ συχνά παρουσιάζονται σε ΜΤΦ-άρθρωση (κυρίως 5^η).

Ρωτήστε σχετικά με πληγές, περιαρθρική επασβέστωση (που προμηνύει έλκη), μειωμένο αρθρικό διάστημα.

Η ακτινογραφική απεικόνιση των βλαβών είναι ορατή αρχικά 6 μήνες μετά από την έναρξη της νόσου, αλλά μπορεί να καθυστερήσει μέχρι 2 έτη.

Πάντα είναι χρήσιμο να υπάρχει μία αρχική ακτινογραφική εικόνα.

Μετά από μακροχρόνια εξέλιξη μπορεί να χρειάζεται να γίνει ακτινογραφία στην ΑΜΣΣ για τη διαπίστωση τυχόν διάστασης μεταξύ άτλαντα-οδόντος.

Κινητικότητα πάνω από 5 mm θεωρείται παθολογική.

Αξονική μετατόπιση του οδόντος στην κατεύθυνση του κρανιακού βόθρου θεωρείται παθολογική.

Η ιατρική εξέταση είναι σημαντική πριν από τη φυσιοθεραπευτική αντιμετώπιση.