Στηθάγχη

Σύντομη Περίληψη του υποκεφαλαίου της θεραπείας:

* Διερεύνηση κατά πρώτο λόγο κλινική διάγνωση, αλλά σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει επιπλέον διερεύνηση με ΗΚΓ-κόπωσης, στεφανιογραφία, υπερηχογράφημα, ίσως σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου.

* Ασταθής στηθάγχη:

Επείγουσα διακομιδή σε νοσοκομείο, αναλγητικά, οξυγόνο, δόση φόρτισης ΑΣΟ.

* Αντιμετώπιση κρίσης:

Τρινιτρική γλυκερίνη ως υπογλώσσιο ή σε σπρέι.

* Σταθερή στηθάγχη:

Βασική θεραπεία με σκεύασμα νιτρώδους μακράς δράσης.

Προσθήκη ως καρδιοπροστατευτικού ΑΣΟ και βήτα αποκλειστή και επίσης ίσως ανταγωνιστή ασβεστίου.

* Αγγειοσυσπαστική στηθάγχη:

Ο βήτα αποκλειστής αντικαθίσταται από ανταγωνιστή ασβεστίου.

* Εργαστηριακός έλεγχος:

ΑΠ< 140/90, LDL< 2,5 mmol/L [100 mg/dl], φυσιολογική γλυκόζη, μη-υπέρβαρος.

* Όχι κάπνισμα.

Ορισμός

Σταθερή στηθάγχη (ή προσπάθειας):

Στηθαγχικός πόνος, που εκλύεται σε φυσική/συναισθηματική καταπόνηση.

Η συχνότητα και τα χαρακτηριστικά των συμπτωμάτων παραμένουν αμετάβλητα για χρονικό διάστημα > 2 μηνών.

Ασταθής στηθάγχη:

1. Επιδείνωση σταθερής στηθάγχης (συχνότερα επεισόδια, που εκλύονται σε μικρότερη προσπάθεια).

2. Πρωτοεμφανιζόμενη (διάρκεια < 4 εβδομάδες) στηθάγχη με συμπτώματα, που εκλύονται εύκολα.

3. Στηθάγχη ηρεμίας (διάρκεια > 20 λεπτά).

4. Στηθάγχη, που εκδηλώνεται τις 2 πρώτες εβδομάδες μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.

Αγγειοσυσπαστική στηθάγχη = Στηθάγχη Prinzmetal = Παραλλαγή στηθάγχης:

Αιφνίδια συμπτώματα χωρίς συσχέτιση με φυσική ή συναισθηματική καταπόνηση.

Συχνότερα φυσιολογική δοκιμασία κόπωσης.

Σύνδρομο Χ:

Στηθάγχη προσπάθειας με παθολογική δοκιμασία κόπωσης, αλλά φυσιολογική στεφανιογραφία.

Ως πιθανή αιτία θεωρείται η νόσος των μικρών αγγείων.

Αιτίες

Ελάττωση της αιματικής ροής στα στεφανιαία αγγεία λόγω στένωσής τους.

Συνήθη αίτια είναι το κάπνισμα, τα υψηλά επίπεδα λιπιδίων ορού, η ΑΥ, ο διαβήτης, η κληρονομική επιβάρυνση.

Επιπλέον η αναιμία, οι ταχυαρρυμίες, η αορτική στένωση ή η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια μπορεί να δράσουν ως εκλυτικά αίτια / ή παράγοντες επιδείνωσης της στηθάγχης.

Η υπέρταση, το κάπνισμα, η υπερλιπιδαιμία, όπως και ο διαβήτης τύπου 2, αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου.

Βλέπε το υποκεφάλαιο Πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων στο παρόν κεφάλαιο.

Η χρόνια φλεγμονή πιθανόν να έχει σημασία στην ανάπτυξη της αθηρωματικής πλάκας στα αιμοφόρα αγγεία.

Τέτοιου είδους πλάκες στα αγγεία του αίματος μπορεί να εμπεριέχουν βακτηρίδια από άλλες περιοχές του σώματος, όπως π.χ. από τη στοματική κοιλότητα (παροδοντίτιδα), όπως και από το έντερο.

Η ύπαρξη πτυχής στο λοβό του αυτιού θεωρείται ότι συνδέεται στενά με τη στεφανιαία νόσο.

Διαφορική διάγνωση

Βλέπε το υποκεφάλαιο Στηθαγχικό άλγος στο παρόν κεφάλαιο.

Συμπτώματα

Συσφικτικό, πιεστικού τύπου θωρακικό άλγος (’’σαν ζώνη’’) συχνά οπισθοστερνικά, το οποίο υποχωρεί σε διάστημα λεπτών με ανάπαυση ή μετά από τη λήψη νιτρώδους σκευάσματος.

Μπορεί να αντανακλά στις γνάθους, τον τράχηλο, τους ώμους και τα πάνω άκρα.

Συμπτώματα, όπως κούραση/δύσπνοια/ναυτία και/η άτυπο άλγος, είναι συνήθη σε γυναίκες, ηλικιωμένους και διαβητικούς.

Δεν είναι σπάνια η εκδήλωση κοιλιακής δυσφορίας ως το μοναδικό σύμπτωμα.

Διερεύνηση

Ιστορικό: Εντόπιση πόνου, αντανάκλαση, χαρακτήρας, διάρκεια, σχέση με την προσπάθεια, το πώς υποχωρεί ο πόνος και άλλα πιθανά συμπτώματα, που σχετίζονται.

Η ’’δοκιμασία νιτρογλυκερίνης’’ έχει πολύ χαμηλή ειδικότητα.

Στη νιτρογλυκερίνη απαντά περίπου το 1/3 περίπου των ασθενών με επιβεβαιωμένη στεφανιαία νόσο, ενώ περίπου στο 40% ατόμων χωρίς ΣΝ είναι θετική (επομένως στους τελευταίους είναι ψευδώς θετική).

Φυσική εξέταση:

Έλεγχος καρδιάς/πνευμόνων, ΑΠ (όπου η πίεση παλμού είναι  πιο αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης για την καρδιακή νοσηρότητα από ό,τι τα επίπεδα της ίδιας της αρτηριακής πίεσης), καρωτίδες, ψηλάφηση μηριαίων/ ραχιαίας ποδιού, ΗΚΓ-ηρεμίας (στο 40% των ασθενών με ασταθή στηθάγχη το ΗΚΓ είναι φυσιολογικό), Hb, Ht, αιμοπετάλια, ηλεκτρολύτες, λιπίδια, γλυκόζη αίματος και στικ ούρων.

Σε σταθερή στηθάγχη συστήνεται παραπεμπτικό για δοκιμασία κόπωσης, αν κρίνεται ότι ο ασθενής είναι υποψήφιος για επαναγγείωση (PTCA- Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty ή CABG- Coronary Artery Bypass Graft).

Η δοκιμασία κόπωσης χρησιμοποιείται ως διαγνωστική εξέταση και έχει επιπλέον προγνωστική αξία σε σταθερή στηθάγχη.

Οι ασθενείς, που δεν μπορούν να κάνουν διάδρομο ή που έχουν αποκλεισμό αριστερού σκέλους, συνιστάται να παραπέμπονται για σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου.

Εναλλακτική μέθοδος διερεύνησης για ασθενείς με χαμηλό/ μέτριο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο είναι η αξονική τομογραφία των στεφανιαίων αρτηριών, στην οποία μπορεί να διαπιστωθεί κατά πόσο είναι υγιή τα στεφανιαία αγγεία.

Όταν στην εξέταση διαπιστωθούν παθολογικά ευρήματα, συνιστάται παραπομπή σε καρδιολόγο για επεμβατική διερεύνηση με στεφανιογραφία.

Σημαντικά στοιχεία, που πρέπει να αναγράφονται στο παραπεμπτικό, είναι το ιστορικό του άλγους, στο οποίο συμπεριλαμβάνονται τα χρονικά σημεία εμφάνισής του, τα ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση καρδιάς/πνευμόνων, η ΑΠ, η εκτίμηση του ΗΚΓ/τος, ο εργαστηριακός έλεγχος, ο βαθμός επιδείνωσης της ποιότητας ζωής και τυχόν κινητικές διαταραχές.

Συνιστάται υπέρηχος καρδιάς ιδιαίτερα σε υποψία καρδιακής ανεπάρκειας ή σε ασαφή φυσήματα.

Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, όταν δεν μπορεί να διενεργηθεί στεφανιογραφία ή όταν έχει επιβεβαιωθεί από αυτήν με σαφήνεια η κλινική υποψία.

Η δοκιμασία κόπωσης καλό είναι να αποφεύγεται σε ηλικιωμένους με τυπικά συμπτώματα, στους οποίους η επαναγγείωση δεν είναι εφικτή λόγω κάποιας άλλης σοβαρής νόσου.

Σχετικά με αυτούς τους ασθενείς, όταν δεν επιτυγχάνεται η ανακούφιση των συμπτωμάτων με φαρμακευτική αγωγή, θα πρέπει ή να συμβουλεύεστε καρδιολόγο ή να τους παραπέμπετε για καρδιολογική εκτίμηση.