Κεφαλαλγία – Ημικρανία

ICD-10: G43

Ορισμός

Ισχυρή κεφαλαλγία, που εκδηλώνεται με επαναλαμβανόμενες προσβολές, μεταξύ των οποίων μεσολαβούν διαστήματα, κατά τα οποία ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός.

Οι προσβολές διαρκούν 4-72 ώρες.

Η κεφαλαλγία κατά κανόνα είναι σφύζουσα και μονόπλευρη (η οποία, όμως αλλάζει πλευρά μεταξύ των κρίσεων).

 

Επιδεινώνεται στην προσπάθεια και συχνά συνοδεύεται από συμπτώματα, όπως ναυτία/ ηχο- και/ή φωτοευαισθησία, και συχνά προηγούνται πρόδρομα συμπτώματα και φαινόμενα αύρας.

Η ημικρανία με ή χωρίς αύρα φαίνεται ότι αποτελεί την ίδια ασθένεια.

Απαιτείται να έχουν προηγηθεί πέντε προσβολές σύμφωνα με τα παραπάνω, για να μπει η διάγνωση της ημικρανίας.

 

Χρόνια ημικρανία:

Ημικρανία για τουλάχιστον τα μισές ημέρες ενός μήνα για διάρκεια μεγαλύτερη του ενός τριμήνου, χωρίς να προκύπτει κατάχρηση φαρμάκων.

 

Αιτίες

Άγνωστες.

Σήμερα θεωρείται ως μία νευρομυϊκή ασθένεια, στην οποία εμπλέκονται κεντρονευρικοί μηχανισμοί, ιδιαίτερα το τρίδυμο νεύρο (κεντρική ευαισθητοποίηση ερεθισμάτων πόνου), ενδεχομένως εστία δημιουργίας της ημικρανίας στο εγκεφαλικό στέλεχος, στενή σχέση με την κληρονομικότητα.

Άτομα με ημικρανία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο προσβολής από ανησυχία και/ή κατάθλιψη.

 

Εκλυτικοί παράγοντες:

Στρες, κεφαλαλγία τάσης, διαταραχές ύπνου, εμμηνορρυσία, πείνα, καιρικές μεταβολές, δυνατό φως, έντονα αρώματα, τρόφιμα, που περιέχουν τυραμίνη (π.χ. τυρί, κόκκινο κρασί), αλκοόλ, σοκολάτες, προσπάθεια, πόνος, ζάχαρη, σορβιτόλη, ξυλιτόλη.

 

Συμπτώματα

Πρόδρομη φάση, η έναρξη της οποίας μπορεί να εκδηλώνεται από ώρες μέχρι ένα 24ωρο πριν από την ίδια την κρίση της ημικρανίας.

Κάποιοι είναι πιο δραστήριοι και κάποιοι άλλοι πιο καταβεβλημένοι στη διάρκεια της συγκεκριμένης φάσης.

Συνηθισμένα συμπτώματα είναι τα χασμουρητά, η κούραση, η δυσχέρεια συγκέντρωσης, η νωθρότητα σκέψης, η ευερεθιστότητα,

η απέχθεια στο φαγητό, η δίψα, η (σφοδρή) επιθυμία για συγκεκριμένο φαγητό,

η υπεροσμία, η δυσφασία, η δυσαρθρία,

η μυϊκή αδυναμία, η δυσκαμψία αυχένα,

οι ενοχλήσεις από το πεπτικό (διάρροια ή δυσκοιλιότητα), η κατακράτηση υγρών, η συχνή ούρηση.

 

Παρά το ό,τι τα πρόδρομα συμπτώματα παρουσιάζονται στο 30-40% των ατόμων με ημικρανία, είναι σχετικά λίγα τα άτομα, που τα αναγνωρίζουν.

 

Φάση αύρας (στο 30% περίπου των κρίσεων ημικρανίας).

Νευρολογικά συμπτώματα με εστιακά ελλείμματα, π.χ. σπινθηροβόλο σκότωμα, διαταραχές οπτικού πεδίου, διαταραχές λόγου και αισθητικότητας συχνά γύρω από το στόμα, το πάνω άκρο και/ή το άκρο χέρι.

Οι διαταραχές αισθητικότητας μπορεί να αλλάζουν πλευρά μεταξύ των διάφορων κρίσεων.

 

Η φάση της αύρας ξεκινάει αθόρυβα.

Μετά από 10-60 λεπτά αντικαθίσταται από την κεφαλαλγία.

 

Υπάρχουν και ασθενείς με ημικρανία, στους οποίους μετά από τη φάση της αύρας δεν ακολουθεί κάποια γνήσια φάση κεφαλαλγίας.

Στο ίδιο άτομο μπορεί να εκδηλωθεί ημικρανία με και χωρίς αύρα σε διαφορετικά επεισόδια.

Στην ημικρανία με αύρα αυξάνεται ο κίνδυνος ΑΕΕ.

 

Για να μπει η διάγνωση της Ημικρανίας με αύρα, αρκεί η ύπαρξη επεισοδίων, που έχουν ήδη συμβεί + η ύπαρξη συμπτωμάτων σύμφωνα με τα παρακάτω με κεφαλαλγία.

 

Φάση κεφαλαλγίας, διάρκεια 4-72 ώρες/ επεισόδιο (σε παιδιά 1 – 72 ώρες) κατά κανόνα μονόπλευρη παλλόμενη ισχυρή κεφαλαλγία, η οποία συχνά συνοδεύεται από ναυτία, εμετούς, ευαισθησία στις οσμές, το φως και τον ήχο.

Ο πόνος επιδεινώνεται κατά τη φυσιολογική σωματική δραστηριότητα.

 

Είναι συχνή η πρωινή ημικρανία.

 

Στα παιδιά εκδηλώνεται συχνά αμφοτερόπλευρη κεφαλαλγία, λιγότερο σφύζουσα και αρκετά σύντομης διάρκειας, ενώ συχνά υπάρχουν ακόμη και κοιλιακοί πόνοι (‘’κοιλιακή ημικρανία’’) και εμετοί.

 

Φάση ανάρρωσης, τα επεισόδια ημικρανίας συχνά συνοδεύονται από κόπωση και επιδείνωση της ικανότητας συγκέντρωσης.

Η διάρκεια κυμαίνεται από ένα μέχρι πολλά 24ωρα.

 

Υπάρχουν θεωρίες, σύμφωνα με τις οποίες παρουσιάζεται ημικρανία χωρίς πόνο ούτε αύρα, αλλά αντί για αυτά εκδηλώνονται συμπτώματα κόπωσης, δυσχέρεια συγκέντρωσης κ.ά.

Η ζάλη αποτελεί ένα σύμπτωμα, που μπορεί να σχετίζεται με τη νόσο της ημικρανίας και μπορεί να έχει διάρκεια από λεπτά μέχρι 24ωρα και να σχετίζεται με ναυτία.

Επίσης άτομα με ημικρανία παρουσιάζουν μία αυξημένη τάση για ναυτία της κίνησης.

 

Η ημικρανία πιθανόν να εκδηλώνεται σε παιδιά από την ηλικία των δύο ετών, ενδεχομένως ήδη από τη νεογνική περίοδο.

 

Η ημικρανία υποχωρεί συχνά στην ηλικία των 50-60 ετών.

 

Αντικειμενική εξέταση

Κατά τη διάρκεια του επεισοδίου ο ασθενής υποφέρει λόγω του πόνου, της ναυτίας, επιθυμεί να είναι ήρεμος σε σκοτεινό ήσυχο δωμάτιο.

Μεταξύ των επεισοδίων απουσιάζουν παθολογικά ευρήματα κατά την κλινική εξέταση.

 

Διαφορική διάγνωση

Κεφαλαλγία, που εκλύεται από φάρμακα

(η υποψία μπαίνει σε κεφαλαλγία ≥ 15 ημέρες/ μήνα και τακτική λήψη επειγόντως φαρμάκων, όπως αναλγητικά ή τριπτάνες ≥ 3 μήνες – βλέπε το υποκεφάλαιο Φαρμακογενής κεφαλαλγία),

κεφαλαλγία Horton/ Cluster headache (ο ασθενής σε αντίθεση με τους ασθενείς με ημικρανία είναι ανήσυχος και δυσκολεύεται να παραμείνει ακίνητος).

 

Τα επεισόδια είναι σαφώς πιο σύντομα από ό,τι στην ημικρανία, αγγειοεγκεφαλική νόσο, όγκο εγκεφάλου, οξύ γλαύκωμα, μηνιγγίτιδα, υπαραχνοειδή αιμορραγία, κεφαλαλγία, που εκλύεται από τον αυχένα, παροξυσμική ημικρανία, ριζοπάθεια, που εκλύεται από μπορέλια.

 

CADASIL (βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο στο κεφάλαιο των Καρδιοαγγειακών νοσημάτων).

 

Διερεύνηση

Διάγνωση (που μπαίνει) από το ιστορικό με φυσιολογικά ευρήματα από την κλινική εξέταση του σώματος και τη νευρολογική κλινική εξέταση.

Τετράδιο καθημερινής καταγραφής της κεφαλαλγίας, ενδεχομένως ΑΤ, για να αποκλειστούν διαφορικές διαγνώσεις ή ψυχολογικά αίτια.

Επεισόδια ημικρανίας, τα οποία ποτέ δεν εκδηλώνονται στην άλλη πλευρά, χρειάζονται προσοχή και έχουν ένδειξη για επιπλέον διερεύνηση διαμέσου νευρολόγου.

 

Θεραπεία

Αποφυγή των εκλυτικών παραγόντων, μείωση του στρες, βελτιωμένο πρότυπο ύπνου και τακτική σωματική άσκηση ως πρώτο μέτρο (το τελευταίο φαίνεται να είναι το ίδιο αποτελεσματικό με τα φάρμακα).

Παρακολουθήστε το αποτέλεσμα από το τετράδιο καθημερινής καταγραφής της κεφαλαλγίας.

Σε ήπια/ μέτρια ημικρανία χορήγηση ΑΣΟ (1000 mg μέσα σε δύο ώρες μετά από την έναρξη των συμπτωμάτων),

αλλιώς παρακεταμόλη προτιμότερο σε αναβράζοντα και/ή σκευάσματα-ΜΣΑΦ (π.χ. δισκία ή υπόθετα ναπροξένης, δικλοφαινάκη σε εξαιρέσεις).

Χορηγούνται με το πρώτο προειδοποιητικό σημείο της προσβολής και στη μέγιστη δόση.

Αυτά τα φάρμακα μπορεί επίσης ο ασθενής να τα λάβει και κατά τη διάρκεια της αύρας, που έχει ήδη ξεκινήσει.

Σε ταυτόχρονη ναυτία:

Δισκία μετοκλοπραμίδης 10 mg μαζί με ΑΣΟ 1000 mg, ΜΣΑΦ, παρακεταμόλη ή τριπτάνη.

Η μετοκλοπραμίδη λαμβάνεται σε μέγιστη δόση 30 mg/ 24ωρο και για το μέγιστο 5 συνεχή 24ωρα,

όχι σε παιδιά,

καταστέλλει τη ναυτία και βελτιώνει τη συγκέντρωση του αναλγητικού.

Σε μέτρια/ σοβαρή ημικρανία ή ανεπάρκεια/ αστοχία της δράσης των παραπάνω σκευασμάτων χορηγούνται τριπτάνες σε επεισόδιο κεφαλαλγίας, που έχει ήδη ξεκινήσει (εγκεκριμένα σκευάσματα για ηλικίες 18 ετών και πάνω με εξαίρεση το ρινικό σπρέι σουματριπτάνης και το ρινικό σπρέι ζολμιτριπτάνης, που επιτρέπονται ήδη από την ηλικία των 12 ετών).

Η θεραπευτική αγωγή από το στόμα διαθέτει το πλεονέκτημα ότι τα δισκία λαμβάνονται έγκαιρα στη φάση της κεφαλαλγίας.

Το ρινικό σπρέι, η ένεση ή το υπόθετο είναι αποτελεσματικά ακόμη και αργότερα κατά τη διάρκεια του επεισοδίου και μπορούν να προτιμώνται σε ναυτία/ εμετούς. Προσπάθεια ανάπαυσης/ ύπνου ½-1 μετά από τη λήψη του φαρμάκου.

Οι τριπτάνες δε βοηθούν, όσο αφορά τα συμπτώματα της αύρας, και δε λαμβάνονται πριν από την έναρξη της φάσης της κεφαλαλγίας.

Αρχικά γίνεται δοκιμή της δράσης της σουματριπτάνης.

Σε ανεπαρκή δράση δοκιμάζεται κάποια άλλη τριπτάνη.

Εξετάστε επίσης και τις διαφορετικές μορφές χορήγησης με πρώτη επιλογή το ρινικό σπρέι και επόμενη την ενέσιμη.

Τα φάρμακα, που ανήκουν εδώ, είναι ριζατριπτάνη (δισκία), σουματριπτάνη (δισκία, ρινικό σπρέι, ενέσιμη, υπόθετο), ναρατριπτάνη (δισκία), ζολμιτριπτάνη (δισκία, ρινικό σπρέι), ελιτριπτάνη (δισκία), αλμοτριπτάνη (δισκία).

Παρά την ομοιότητα μεταξύ των σκευασμάτων υπάρχει μία εξατομικευμένη απόκλιση, όσο αφορά τη δράση και τις παρενέργειες.

Ένας αποτελεσματικός συνδυασμός είναι εκείνος των ΜΣΑΦ + τριπτάνης.

Σε ναυτία μπορεί να χορηγηθεί συνδυασμός μετοκλοπραμίδης με τριπτάνη.

Μπορεί να γίνει δοκιμή εργοταμίνης σε δισκία ή υπόθετα, αν με την τριπτάνη δεν επιτευχτεί το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα, με τη σκέψη ότι μέσα σε 24 ώρες δεν πρέπει να χορηγηθεί εργοταμίνη μαζί με τριπτάνη!

Και τα δύο έχουν ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση.

Σε ημικρανία με αύρα είναι ακατάλληλη η χορήγηση τριπτάνης μαζί με αντισυλληπτικά σε γυναίκα καπνίστρια, εξαιτίας του αυξημένου κινδύνου ΑΕΕ.

Προσπαθήστε αρχικά να μεταβάλετε κάποιον από τους διάφορους παράγοντες κινδύνου.

Περιορίστε τη χρήση τριπτάνης στο μέγιστο 8-10 ημέρες/ μήνα.

Συχνότερη χρήση μπορεί να προκαλέσει χρόνια φαρμακογενή κεφαλαλγία.

Σε περισσότερα από τρία επεισόδια το μήνα εξετάζεται το ενδεχόμενο προφυλακτικής θεραπείας.

Προφυλακτική θεραπεία:

Σε τρεις ή περισσότερες κρίσεις ημικρανίας/ μήνα και εφόσον αυτές επηρεάζουν την καθημερινή ζωή ή διαφορετικά σε ανεπαρκή δράση ή ενοχλητικές παρενέργειες από φαρμακευτική αγωγή αποκλεισμού των κρίσεων, εξετάζεται το ενδεχόμενο προφυλακτικής θεραπείας.

Τη βάση της θεραπείας εκπροσωπεί η μη-φαρμακολογική θεραπεία με τη μορφή της σωματικής άσκησης, της τακτικής των συγκεκριμένων ωρών ύπνου και της αποφυγής των εκλυτικών παραγόντων.

Περιλαμβάνει επιπλέον ως μορφή θεραπείας τις τεχνικές χαλάρωσης διαμέσου φυσιοθεραπευτή (μυϊκή χαλάρωση, ενδεχομένως να συμπεριλαμβάνεται η βιοανάδραση, η αυτοσυγκέντρωση), διαχείριση του στρες, ενδεχομένως διαμέσου γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας.

Το σύνολο της φαρμακολογικής προληπτικής θεραπείας πρέπει να εφαρμόζεται με αργή αύξηση της δοσολογίας, τετράδιο καθημερινής καταγραφής κεφαλαλγίας και επανεκτίμηση μετά από 2-3 μήνες.

Ο σκοπός είναι η μείωση του αριθμού των προσβολών και το να μειωθεί η ένταση και η διάρκεια ακόμη και των επεισοδίων, που προκύπτουν.

Η προσπάθεια σταδιακής μείωσης του φαρμάκου μέχρι τη διακοπή τους ξεκινάει μετά από 6-12 μήνες.

Σε περιπτώσεις επεισοδίου, που εκδηλώνεται στη διάρκεια προληπτικής θεραπείας, χορηγείται στον ασθενή η ίδια θεραπευτική αγωγή, που είχε χορηγηθεί και πριν για τα επεισόδια.

Φάρμακο πρώτης εκλογής αποτελούν οι βήτα αποκλειστές με τη μορφή της μετοπρολόλης.

Φάρμακο δεύτερης εκλογής αποτελεί η αμιτριπτυλίνη (η οποία είναι δραστική κυρίως σε ταυτόχρονη κεφαλαλγία τάσης) ή η τοπιραμάτη (σκεύασμα επιληψίας, τακτικός έλεγχος σωματικού βάρους στη διάρκεια της θεραπείας).

Φάρμακο τρίτης εκλογής αποτελούν οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης.

Σε ημικρανία εκλυόμενη σε εμμηνορρυσία χορηγείται ναπροξένη με τα πρώτα σημεία εμμηνορρυσίας.

Η λήψη της μπορεί να είναι απαραίτητη για δύο ημέρες κάθε μήνα.

Διάφορες θεραπείες.

Σε ορισμένα νευρολογικά κέντρα η χρόνια ημικρανία αντιμετωπίζεται θεραπευτικά με ένεση αλλαντοτοξίνης.

Η θεραπεία αυτή δεν είναι εγκεκριμένη (όσο αφορά τη Σουηδία) για χρόνια κεφαλαλγία τάσης, κεφαλαλγία, που εκλύεται από φάρμακα ή επεισόδιο μόνο ημικρανίας.

Πριν από τη συγκεκριμένη ενέσιμη φαρμακευτική θεραπεία μπαίνει το ερώτημα, αν έχουν δοκιμαστεί άλλες μορφές θεραπείας.

Η θεραπεία εφαρμόζεται με ένεση 31-39 καθορισμένων σημείων και μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε 12η εβδομάδα.

Ο ερεθισμός του ινιακού νεύρου με ηλεκτρόδια κάτω από δέρμα αποτελεί άλλη μία εναλλακτική μορφή θεραπείας, που συζητείται/ δοκιμάζεται, όπως και ο εξωτερικός ερεθισμός του τρίδυμου νεύρου στο μέτωπο – συσκευή Cefaly.

Η ημικρανία με αύρα έχει διαπιστωθεί ότι συνεπάγεται ξεκάθαρα αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής ασθένειας.

Γι’ αυτό χρειάζεται κατά τη θεραπεία της ημικρανίας να λαμβάνονται υπόψη και αυτοί οι παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, διαβήτης, αρτηριακή πίεση, σωματική αδράνεια, ΔΜΣ, λιπίδια).

Οι λόγοι αύξησης του κινδύνου είναι άγνωστοι.

Είναι εντελώς ακατάλληλη η χορήγηση τριπτάνης για την αντιμετώπιση ημικρανίας με αύρα σε μία γυναίκα καπνίστρια, που λαμβάνει αντισυλληπτικά-χάπια εξαιτίας του αυξημένου κινδύνου ΑΕΕ.

Προσπαθήστε αρχικά να μεταβάλετε κάποιον από τους παράγοντες κινδύνου.  

        

Φαρμακευτική αγωγή

Αλμοτριπτάνη.

Αμιτριπτυλίνη.

ΑΣΟ.

Δικλοφαινάκη.

Ελιτριπτάνη.

Εργοταμίνη.

Ζολμιτριπτάνη.

Μετοκλοπραμίδη.

Μετοπρολόλη.

Ναπροξένη.

Ναρατριπτάνη.

Παρακεταμόλη.

Ριζατριπτάνη.

Σουματριπτάνη.

Τοπιραμάτη.

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018