Διπολική διαταραχή, Μανιοκαταθλιπτική νόσος

ICD-10: F31 || DSM IV: 296.80 (Διπολικό σύνδρομο ΜΚΑ)

Βλέπε επίσης τα υποκεφάλαια Κατάθλιψη, Μανία, Υπομανία, Κυκλοθυμία.

 

Σύντομη περίληψη της παραγράφου της θεραπείας:

 

* Σταθεροποιητές διάθεσης (π.χ. λαμοτριγίνη, βαλπροϊκό οξύ) και/ή λίθιο.

Άτυπα νευροληπτικά ως εναλλακτική λύση ή συμπλήρωμα σε διάφορους σταθεροποιητές διάθεσης, επικοινωνία με ψυχίατρο.

 

* Τα αντικαταθλιπτικά δεν αρκούν σε διπολική διαταραχή.

 

* Στην οξεία φάση της μανίας χορήγηση λιθίου και βαλπροϊκού ή άτυπων νευροληπτικών.

 

* Τακτικότητα στη διαβίωση (συνήθειες ύπνου, όχι εργασία βάρδιας, τακτική άσκηση, όχι κάπνισμα, πολύ μέτρια κατανάλωση αλκοόλ).

 

* Ενεργοποίηση του κοινωνικού δικτύου, ώστε να δίνεται η δυνατότητα άμεσης αντίδρασης σε σημαντικές διακυμάνσεις της διάθεσης.

 

* Είναι πολύ σημαντική η εκτίμηση του κινδύνου αυτοκτονίας.

 

Ορισμός

Επαναλαμβανόμενες μεταβολές της διάθεσης με περιόδους τόσο κατάθλιψης, όπως επίσης και μανίας και/ή υπομανίας.

Μερικές φορές περιλαμβάνει αποκλειστικά υποτροπιάζουσες μανίες ή υπομανίες, ενώ άλλες φορές περιλαμβάνει μόνο υποτροπιάζουσες καταθλίψεις.

Κατά κανόνα ξεκινάει από την εφηβεία.

 

Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι της νόσου:

 

Η διπολική διαταραχή τύπου Ι:

’Η τυπική μορφή της νόσου’’ με εκδήλωση τόσο καταθλιπτικής, όσο και μανιακής φάσης στην πορεία της νόσου.

 

Η διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ περιλαμβάνει (εκτός από κατάθλιψη) επιπλέον την εκδήλωση υπομανίας.

Εντούτοις κατά κύριο λόγο χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσες καταθλίψεις.

Εύκολα συγχέεται με υποτροπιάζουσες μονοπολικές καταθλίψεις.

Συχνά παρατηρείται μία μόνιμα ελαττωμένη διάθεση χωρίς μειωμένη λειτουργικότητα.

 

Δευτερογενής διπολική διαταραχή:

Ως επακόλουθο εγκεφαλικής κάκωσης εξαιτίας π.χ. ΑΕΕ, άνοιας, νευρολογικής ασθένειας.

 

Χαρακτηρίζεται και ως ’’ταχεία ποδηλασία’’:

Πρόκειται για άτομα, που ταλαντεύονται ασυνήθιστα γρήγορα μεταξύ μανίας και κατάθλιψης με τέσσερα τουλάχιστον επεισόδια της νόσου ανά έτος μέχρι πάνω από εκατό!

 

Η κυκλοθυμία αναφέρεται σε ταχείες μεταβολές της διάθεσης ατόμων με μεγάλη υπερευαισθησία.

Θεωρείται ότι ανήκει στην ομάδα των διπολικών διαταραχών.

Βλέπε το υποκεφάλαιο Κυκλοθυμία.

 

Οι υποτροπιάζουσες καταθλίψεις μπορεί να αποτελούν στάδιο της διπολικής διαταραχής, στις περιπτώσεις κατά τις οποίες η μανιακή φάση ή η υπομανιακή φάση εκδηλώνεται σιγά σιγά.

 

Η υπερθυμική προσωπικότητα (βλέπε παρακάτω στα συμπτώματα) μπορεί να αποτελεί μέρος της διπολικής διαταραχής.

 

Διαταραχή της προσωπικότητας σε οριακά επίπεδα συχνά εκδηλώνεται μαζί με τη διπολική διαταραχή (βλέπε το υποκεφάλαιο Διαταραχές της προσωπικότητας).

 

Αιτίες

Σημαντικός ο ρόλος της κληρονομικότητας. Ιδιαίτερη ευαισθησία σε αγχωτικό περιβάλλον (κάκωση, μεταβολές 24ώρου, διαταραχές ύπνου κ.ά.).

Η αντικαταθλιπτική φαρμακευτική αγωγή μπορεί να λειτουργήσει ως εκλυτικός παράγοντας.

 

Συμπτώματα

Επανειλημμένες μεταβολές της διάθεσης, που εκδηλώνονται ως μανία, υπομανία, κατάθλιψη και μεταξύ αυτών εκδηλώνονται περίοδοι κυκλοθυμίας καθώς και υπερθυμικής προσωπικότητας.

Επεισόδια με μεταβολή της διάθεσης και της ενέργειας, π.χ. μειωμένη ανάγκη ύπνου και αυξημένο αίσθημα αυτοεκτίμησης. Μερικές φορές εμφανίζονται μόνο υποτροπιάζουσες μανίες/υπομανίες ή καταθλίψεις.

Ο τύπος ΙΙ της διπολικής διαταραχής ξεκινάει συχνά από την εφηβική ηλικία, συχνά σχετίζεται με την ικανότητα ηγετικού ρόλου και αποτελεί μέρος της προσωπικής φιλοδοξίας.

Εδώ οι περίοδοι υπομανίας μπορεί να είναι σύντομης διάρκειας – ημερών – και να εκδηλώνονται αποκλειστικά με μορφή, π.χ. μειωμένης ανάγκης για ύπνο και αυξημένο αίσθημα αυτοεκτίμησης.

Οι περίοδοι με κατάθλιψη μπορεί κατά τον ίδιο τρόπο να διαφύγουν εύκολα, όπως π.χ. η αυξημένη ανάγκη για ύπνο.

 

Οι διακυμάνσεις της διάθεσης σε διπολική διαταραχή συχνά ξεκινούν με κατάθλιψη.

Η νόσος αποκαλύπτεται μερικές φορές, όταν εκδηλώνεται υπομανία ή μανία κατά τη διάρκεια αντικαταθλιπτικής αγωγής (κάτι τέτοιο δεν πρέπει να ερμηνεύεται ως παρενέργεια της θεραπείας, αλλά ως αποκάλυψη της διπολικής διαταραχής).

 

Κατά τη διάρκεια ενός καταθλιπτικού επεισοδίου ορισμένοι παράγοντες συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης διπολικής διαταραχής αντί της ύπαρξης ’’μεμονωμένης’’ κατάθλιψης.

Τα σημεία, που ενισχύουν αυτήν την άποψη είναι:

Κληρονομικότητα για διπολική διαταραχή, ταχεία εκδήλωση των συμπτωμάτων, υποτροπιάζοντα (>5) επεισόδια κατάθλιψης, στοιχεία Άτυπης κατάθλιψης (έντονη επιθυμία για γλυκά, υπερφαγία, υπέρπνοια), αστοχία της αντικαταθλιπτικής αγωγής ή μετάβαση σε υπομανία/μανία, θορυβώδη και μακράς διάρκειας επεισόδια της διαταραχής, στα οποία παρεμβάλλονται σύντομα διαλείμματα με φυσιολογική λειτουργία και αρνητικές επιδράσεις της νόσου στη συζυγική σχέση/την εργασία κτλ, αγχώδης διαταραχή, διαταραχές της προσωπικότητας (προσωπικότητα με χαρακτηριστικά δραματοποίησης, θορυβώδης, εγωκεντρική, ικανή να υποδύεται ρόλους και απρόβλεπτη), κατάχρηση ουσιών, μικτό επεισόδιο με δυσφορική υπομανία, πρώιμη έναρξη μεταβολών διάθεσης (συχνά στην εφηβεία), επιλόχεια έναρξη, ψυχωτική κατάθλιψη, ικανοποιητική πρόληψη λόγω αγωγής με λίθιο.

 

Η υπομανία σημαίνει αυξημένη διάθεση ή ευερεθιστότητα.

Η αυξημένη διάθεση μπορεί να οδηγεί στην αύξηση της δημιουργικότητας του ατόμου, της ενεργητικότητάς του, μειωμένη διάθεση κριτικής και ίσως οικονομικές, σεξουαλικές παρεκκλίσεις κ.ά., αυξημένη ροή λόγου και σκέψης.

Βλέπε το υποκεφάλαιο Υπομανία.

 

Η κυκλοθυμία συνεπάγεται μειωμένη ικανότητα διατήρησης σταθερής της διάθεσης με ταχεία εναλλαγή συμπτωμάτων υπομανίας/κατάθλιψης, ευερεθιστότητα και ξεσπάσματα θυμού.

Βλέπε το υποκεφάλαιο Κυκλοθυμία.

 

Η υπερθυμική προσωπικότητα χαρακτηρίζεται από αρκετά σταθερή και συνεχώς αυξημένη διάθεση.

Πρόκειται για άτομα χαρούμενα, εγκάρδια και υπεραισιόδοξα, φιλικά, με εξωστρέφεια, ομιλητικά, που αστειεύονται, έχουν αυτοπεποίθηση και μερικές φορές συνηθίζουν να καυχώνται, παρουσιάζουν λίγη ανάγκη ύπνου, είναι δραστήρια, έχουν ενδιαφέροντα, αναζητούν προκλήσεις και έχουν πολλά σχέδια για το μέλλον.

Μπορεί να προσβληθούν από υποτροπιάζουσες καταθλίψεις.

 

Η διπολική διαταραχή έχει συνδεθεί με πολλές ψυχιατρικές ασθένειες, όπως ΔΕΠΥ (ADHD), αγχώδη διαταραχή, οριακή διαταραχή της προσωπικότητας, καταχρήσεις ουσιών κ.ά.

 

Διερεύνηση

Ιστορικό (στο οποίο περιλαμβάνεται η κληρονομικότητα).

Έλεγχος σχετικά με τον κίνδυνο αυτοκτονίας (ο οποίος χρειάζεται να επαναλαμβάνεται), σαφώς αυξημένος κίνδυνος.

Εστιάστε, αν συνυπάρχουν/ ή έχουν προηγηθεί εκδηλώσεις μανίας/ υπομανίας.

 

Υποψία διπολικότητας, αν έχουν συμβεί πρώιμα στη ζωή (πριν από την εφηβεία, στην εφηβεία) καταθλιπτικά επεισόδια, αν υπάρχουν άτυπα συμπτώματα, όπως υπερυπνία και/ή υπερφαγία/ έντονη επιθυμία για γλυκά, αν η υπομανία συμβαίνει στη διάρκεια θεραπευτικής αγωγής με αντικαταθλιπτικά φάρμακα ή το επεισόδιο συμβαίνει στη λοχεία.

Ένα εργαλείο προσυμπτωματικού ελέγχου είναι η κλίμακα-MDQ.

 

Διαφορική διάγνωση

Από την υποτροπιάζουσα μονοπολική κατάθλιψη (μη χορηγήσετε ποτέ αγωγή για υπομανία, συχνά εκδήλωση πλήρους εικόνας διαταραχών ύπνου, ελάττωσης βάρους, σωματικών συμπτωμάτων και άγχους, εκδήλωση περιόδων κατάθλιψης, που δεν εμφανίζονται συχνά).

 

Από το σχιζοσυναισθηματικό σύνδρομο (μεταβολές της διάθεσης ταυτόχρονα με συμπτώματα σχιζοφρένειας με ψευδαισθήσεις και/ή με παραισθήσεις, σύγχυση, αποδιοργανωμένο λόγο με μη-λογικούς συνειρμούς/ διασπάσεις, κινητική υπέρ- ή υποδραστηριότητα κ.ά.).

 

Ασταθή διαταραχή της προσωπικότητας, σχιζοφρένεια, σύνδρομο ψευδαισθήσεων, ΔΕΠΥ (ADHD) (έναρξη πριν από την εφηβεία και χρονιότητα, αλλά σε ορισμένους με διακυμάνσεις).

 

Οριακό επίπεδο (έναρξη στην εφηβεία ή σε νεαρά ενήλικα άτομα, χρόνιες διακυμάνσεις – προβλήματα με συναισθηματικές εκρήξεις, με  σχέσεις, αυτοτραυματική συμπεριφορά), ψυχωτικό σύνδρομο ΜΚΑ.

 

Μεταβολές της διάθεσης, που προκαλούνται από ουσίες (αλκοόλ, αμφεταμίνες, οπιοειδή, διαλυτικές ουσίες, παραισθησιογόνα κ.ά.).

Μεταβολές της διάθεσης, που οφείλονται σε άλλες ασθένειες (υπερθυρεοειδισμό [ιδιαίτερα σε άτομα με ’’Ταχεία ποδηλασία’’], υποθυρεοειδισμό, η άνοια ως νόσο, κ.ά.).

 

Κυκλοθυμία (βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο).

 

Θεραπεία

Πρέπει ή να την αναλαμβάνει ψυχίατρος ή να γίνεται σε συνεργασία με κάποιον ψυχίατρο.

Συχνά η θεραπευτική αγωγή είναι αποτελεσματική.

Όταν υπάρχει η εμπειρία, αν μπαίνει η/σε ισχυρή υποψία διπολικής διαταραχής, αποτελεί ιατρικό σφάλμα η θεραπευτική αντιμετώπιση καταθλιπτικού επεισοδίου αποκλειστικά με αντικαταθλιπτικά ή επεισοδίου μανίας αποκλειστικά με νευροληπτικά.

Το λίθιο δρα σταθεροποιητικά, κυρίως ως κατασταλτικό της μανίας και σε λιγότερο βαθμό, όσο αφορά την αντικαταθλιπτική του δράση.

Η βέλτιστη συγκέντρωσή του στον ορό είναι μεταξύ 0,5 - 0,6 mmol/L.

Η λαμοτριγίνη διαθέτει σταθεροποιητική και προληπτική δράση κυρίως κατά των καταθλιπτικών προσβολών.

Το βαλπροϊκό διαθέτει αντιμανιακή, καθώς και σταθεροποιητική δράση.

Το βαλπροϊκό μερικές φορές χορηγείται σε ‘’ταχεία ποδηλασία’’, εξέλιξη με ταχείες διακυμάνσεις.

Η καρβαμαζεπίνη διαθέτει παρόμοια ένα αντιμανιακό και σε ορισμένο βαθμό σταθεροποιητική δράση (μπορεί να βελτιώσει την τάση ραθυμίας, την ευερεθιστότητα, το άγχος).

Τα νευροληπτικά διαθέτουν σαφώς αντιμανιακή δράση. Χορηγούνται στην οξεία φάση της μανίας.

Η κουετιαπίνη (νευροληπτικά) διαθέτει αποτελεσματική και σταθεροποιητική δράση.

Η ολανζαπίνη (νευροληπτικά) είναι αποτελεσματική σε μανία και είναι σταθεροποιητής της διάθεσης.

Αν κριθεί απαραίτητο, στην καταθλιπτική φάση μπορεί να προστεθεί SSRI ή κουετιαπίνη.

Στη φάση της μανίας συνιστάται διακοπή των αντικαταθλιπτικών + συχνότερα έναρξη χορήγησης κουετιαπίνης.

Φάρμακο πρώτης εκλογής σε διπολική διαταραχή τύπου Ι είναι το λίθιο ως βάση της θεραπείας.

Το βαλπροϊκό, η λαμοτριγίνη, όπως και η καρβαμαζεπίνη (πιο ασθενή δράση), διαθέτουν επίσης σταθεροποιητική δράση.

Μπορεί να γίνει συνδυασμός των φαρμάκων.

Ίσως είναι χρήσιμη η προσθήκη ολανζαπίνης σε μανιακό επεισόδιο και σε καταθλιπτικό επεισόδιο κουετιαπίνη ή SSRI.

Φάρμακο πρώτης εκλογής σε διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ είναι το λίθιο ή η λαμοτριγίνη.

Σε καταθλιπτικά επεισόδια μπορεί να προστεθεί κουετιαπίνη ή SSRI.

Η θεραπεία-ECT δρα κατά της βαριάς κατάθλιψης και μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα της μανίας.

Μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο χορήγησης αντισυλληπτικών, όταν είναι απαραίτητο ως προληπτική αγωγή.

Πολλά σκευάσματα είναι τερατογόνα.

Τακτικότητα, όσο αφορά τις συνήθειες ζωής, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται και οι ώρες ύπνου:

Η κατάκλιση, αλλά και η έγερση σε συγκεκριμένη ώρα, ακόμη και κατά τις αργίες, είναι πολύ σημαντικός παράγοντας.

Η διπολική διαταραχή γίνεται πιο έντονη, όσο περισσότερο παραμένει ξυπνητός ο/η ασθενής και τείνει όλο και πιο πολύ προς την κατάθλιψη, όσο περισσότερο παθητικός/ή είναι.

Μείωση του στρες (π.χ. όχι νυκτερινή εργασία), τακτική φυσική άσκηση, όχι καπνός/ναρκωτικά, ελαχιστοποίηση του αλκοόλ.

Από το αλκοόλ μπορεί να εκλυθεί επεισόδιο.

Επικοινωνία με ψυχολόγο, ψυχοθεραπευτή ή κοινωνικό λειτουργό για γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία.

Δημιουργείται κάποια μορφή συνεργασίας με τον ασθενή/τους συγγενείς/και, αν είναι εφικτό, με τον εργοδότη, έτσι ώστε ο περίγυρος να αντιδρά γρήγορα σε περίπτωση τυχόν μελλοντικού επεισοδίου μανίας.

Αν χρειάζεται, προγραμματίζεται παρέμβαση της υπηρεσίας κοινωνικής πρόνοιας, ώστε να αντιμετωπιστεί μία ενδεχόμενη οικονομική κατάρρευση κτλ μετά από κάποιο επεισόδιο μανίας.

Φαρμακευτική αγωγή

Αντικαταθλιπτικά

Βουπροπιόνη.

SNRI: Βενλαφαξίνη.

SSRI: Σιταλοπράμη, σερτραλίνη.

Σταθεροποιητές διάθεσης

Αντιεπιληπτικά

Βαλπροϊκό οξύ.

Καρβαμαζεπίνη.

Λαμοτριγίνη.

Τοπιραμάτη.

Άτυπα νευροληπτικά

Αριπιπραζόλη.

Ζιπραζιδόνη.

Κουετιαπίνη.

Ολανζαπίνη.

Λίθιο

Οδηγίες σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία:

Σε μονοπολική διαταραχή η καλύτερη επιλογή για την πρόληψη των υποτροπών είναι το λίθιο.

Σε διπολική διαταραχή η λαμοτριγίνη αποτελεί την καλύτερη επιλογή για την πρόληψη υποτροπών μανίας.

Το βαλπροϊκό οξύ και εναλλακτικά η ολανζαπίνη αποτελούν την καλύτερη λύση πρόληψης των υποτροπών μανίας.

(Dr Martin Rosell, Göteborg)

Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018