Αντιπηκτική αγωγή – 2. Θεραπευτική χορήγηση βαρφαρίνης (ή ασενοκουμαρόλης)

Ισχυρή ένδειξη:

Σε φλεβική θρομβοεμβολή συμπεριλαμβανομένης της πνευμονικής εμβολής, θεραπευτική αγωγή για 2-6 μήνες στη διάρκεια του οξέος σταδίου. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί, τόσο θεραπευτικά, όσο και προληπτικά σε όλες τις περιπτώσεις φλεβικής θρομβοεμβολής.

 

Σε νεφρωτικό σύνδρομο (αλβουμίνη-ορού < 25 g/L).

 

Σε ενεργή καρκινική νόσο (υψηλός κίνδυνος πνευμονικής εμβολής/ θρόμβωσης. Η βαρφαρίνη [ή ασενοκουμαρόλη] όχι σπάνια αντικαθίσταται από ηπαρίνη.

 

Σε ορισμένα νοσήματα του αίματος (αληθής πολυκυτταραιμία, πρωτοπαθής θρομβοκυττάρωση, μυελοῒνωση, λέμφωμα, μυέλωμα).

 

Στα ακόλουθα καρδιακά νοσήματα:

Κολπική μαρμαρυγή/-πτερυγισμό (τόσο συνεχή, όσο και σε επεισόδια), όπου η ένδειξη ενισχύεται ακόμη περισσότερο από παράγοντες κινδύνου: > 65 ετών (η μεγάλη ηλικία από μόνη της δεν αποτελεί λόγο αποφυγής βαρφαρίνης [ή ασενοκουμαρόλης], το όφελος είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο > τουλάχιστον όσο αφορά την ηλικία μέχρι τα 85 έτη), υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτη, προηγούμενο ΠΙΕ/ ΑΕΕ.

 

Ηλεκτρική ανάταξη (4 εβδομάδες πριν και 8-12 εβδομάδες μετά από την εκδήλωσή της).

Σε έμφραγμα μεγάλου βαθμού πρόσθιου τοιχώματος (3-6 μήνες).

Σε θρόμβωση κόλπου/ κοιλίας.

Σε βιολογική βαλβίδα (για 3 μήνες μετά από την επέμβαση).

Σε μηχανική καρδιακή βαλβίδα.

Σε οργανική καρδιοπάθεια (VOC) αορτικής/ μιτροειδούς με καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΕ < 30%).

Σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

Σε έντονη καρδιακή ανεπάρκεια (NYHA III-IV).

 

Συστήνεται η χρήση της ακόλουθης κλίμακας αξιολόγησης (CHA2DS2-VASc), η οποία διευκολύνει την εκτίμηση της ένδειξης χορήγηση αντιθρομβωτικής θεραπευτικής αγωγής σε κολπική μαρμαρυγή:

 

Καρδιακή ανεπάρκεια 1 βαθμός.

 

Υπέρταση 1 βαθμός.

 

Ηλικία ≥ 75 2 βαθμοί.

 

Σακχαρώδης διαβήτης 1 βαθμός.

 

Προηγούμενο ΑΕΕ/ ΠΙΕ 2 βαθμοί.

 

Καρδιοπάθεια (ισχαιμική καρδιοπάθεια, διαλείπουσα χωλότητα, στένωση καρωτίδας) 1 βαθμός.

 

Ηλικία 65-74 έτη 1 βαθμός.

 

Γυναικείο φύλο 1 βαθμός.

 

Σε CHA2DS2-VASc με 0 βαθμούς δεν απαιτείται αντιπηκτική αγωγή και σε ≥2 βαθμούς υπάρχει ένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής.

 

Η τιμή-στόχος του PK (INR) κατά τη διάρκεια θεραπευτικής χορήγησης βαρφαρίνης (ή ασενοκουμαρόλης) είναι 2-3.

 

Πριν από την ανάταξη η τιμή PK (INR) πρέπει να βρίσκεται μέσα στα θεραπευτικά όρια για διάρκεια τουλάχιστον 3 εβδομάδων.

 

Μετά από την ανάταξη χορηγείται βαρφαρίνη για διάρκεια τουλάχιστον 4 εβδομάδων ή και περισσότερο σύμφωνα με την κλίμακα αξιολόγησης-CHA2DS2-VASc.

 

 

Λιγότερο ισχυρή ένδειξη:

Περιφερική αρτηριοπάθεια, αγγειοεγκεφαλική νόσος (‘’νόσος των μικρών αγγείων’’), μυοκαρδιοπάθεια.

Στις παραπάνω ενδείξεις ο κίνδυνος επιπλοκών υπερβαίνει το όφελος, να επιλέγεται η χρήση ΑΣΟ αντί για βαρφαρίνη (ή αντίστοιχα ασενοκουμαρόλη στην Ελλάδα)!

 

Αντενδείξεις:

Ασθενής με αδυναμία πρόσληψης συνηθισμένης τροφής ή αδυναμία κατάποσης δισκίων (αποτελεί μία ισχυρή αντένδειξη).

Μη ελεγχόμενη υπέρταση (> 180/100).

Κακή συνέργεια μεταξύ των ελέγχων-INR και της λήψης δισκίων.

Προβλήματα αλκοόλ.

Άνοια.

Προβλήματα ισορροπίας με συχνές (= καθημερινές) πτώσεις.

(Τουλάχιστον) Τέσσερις εβδομάδες μετά από μεγάλη αιμορραγία, (τουλάχιστον) 12 εβδομάδες μετά από εγκεφαλική αιμορραγία.

Γνωστή αυξημένη αιμορραγική τάση (βλέπε παρακάτω την κλίμακα αξιολόγησης HAS-BLED).

Κρεατινίνη-ορού > 200 [2,3 mg/dL], θρομβοκυτταροπενία, κύηση, κυτταροστατικά.

Προηγούμενη επέμβαση-by-pass εντέρου (αδυναμία πρόσληψης βιταμίνης-Κ).

σκευάσματα σκόρδου.

Θεραπεία

(Παράδειγμα πίνακα μετατροπής δόσεων βαρφαρίνης σε δόσεις ασενοκουμαρόλης: Μετατροπή online).

 

 Βαρφαρίνη                              1η ημέρα           2η ημέρα           3η ημέρα           4η ημέρα

<75 ετών και φυσιολογικό ΒΣ    10 mg               7,5 mg  2,5        5,0 mg              3,75 mg

> 70 ετών ή χαμηλό ΒΣ              7,5 mg              5 mg                 3,75 mg            3,75 mg.

Από την 3η ημέρα η ρύθμιση της δοσολογίας μπορεί να γίνεται σύμφωνα με τις τιμές του INR (= δηλώνει κατά πόσο παρατείνεται ο χρόνος πήξης συγκριτικά με το φυσιολογικό). Η δόση συντήρησης ποικίλλει από 5 – 140 mg/ εβδομάδα.

 

Τιμή-στόχος για το INR:

1,8 – 2,4 σε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή σε μεγάλη ηλικία (> 85 ετών).

2,0 – 2,8 στις περισσότερες ενδείξεις, π.χ. σε ΕΒΦΘ/ πνευμονική εμβολή, κολπική μαρμαρυγή, μηχανική αορτική βαλβίδα.

2,5 – 3,5 σε μηχανική μιτροειδή βαλβίδα, πολλούς παράγοντες κινδύνου, αρτηριοπάθεια. Ίσως χρειαστεί προσθήκη χαμηλής δόσης– ΑΣΟ.

 

Σε υψηλό INR (4-6) γίνεται διακοπή χορήγησης βαρφαρίνης για 2 εικοσιτετράωρα.

Σε INR 6-8 η διακοπή διαρκεί 3 εικοσιτετράωρα + νέος έλεγχος. Χορήγηση 2 mg κονάκιον από το στόμα, όταν ενέχει υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας.

Όταν πρόκειται για ασθενή με επίδραση στη γενική του κατάσταση, χρειάζεται να γίνει εισαγωγή.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνει πάρα πολύ σε INR>3,2.

 

Η διάρκεια θεραπευτικής χορήγησης βαρφαρίνης ποικίλλει:

Θεραπευτική αγωγή 2 μηνών:

Αφορά θρόμβωση μικρότερου βαθμού, π.χ. στην περιοχή της κνήμης, στην οποία ο αιτιολογικός παράγοντας της θρόμβωσης, π.χ. αντισυλληπτικά δισκία, κάταγμα ποδιού ή μετεγχειριτική κατάσταση, έχει απομακρυνθεί.

Θεραπευτική αγωγή 6 μηνών ή μεγαλύτερη:

Αυτόματη θρόμβωση χωρίς γνωστή αιτία, περιλαμβάνει θρόμβωση και πνευμονική εμβολή.

Συνεχής θεραπευτική χορήγησή της:

Επαναλαμβανόμενες θρομβώσεις ή πνευμονικές εμβολές, επίμονη πνευμονική υπέρταση, επίμονοι παράγοντες κινδύνου, ενεργός καρκίνος και σε ασθενείς με σημαντικά μεταθρομβωτικά συμπτώματα.

Επανεκτίμηση της αναγκαιότητας συνέχισης της θεραπευτικής αγωγής διενεργείται τουλάχιστον 1 φορά το χρόνο.

 

Πότε θα διακοπεί η θεραπευτική αγωγή;

Σε κολπική μαρμαρυγή, μηχανική προσθετική καρδιακή βαλβίδα ή στένωση μιτροειδούς βαλβίδας υπάρχει υψηλός κίνδυνος εμβολών και κατά κανόνα συνεπάγεται χορήγηση βαρφαρίνης (ασενοκουμαρόλης) σε όλη τη διάρκεια της ζωής.

Γενικά γίνεται μία εκτίμηση σύμφωνα με τους παράγοντες κινδύνου αιμορραγίας, οι οποίοι είναι:

* Ηλικία > 85 ετών.

* INR > 3,5.

* Ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας.

* Ιστορικό ΑΕΕ.

* Εγκεφαλική νόσος των μικρών αγγείων (να προτιμάται οπωσδήποτε η χορήγηση ΑΣΟ).

* Τάση για συχνές πτώσεις (καθημερινές πτώσεις).

* Αναιμία.

* Πολυφαρμακία με κινδύνους αλληλεπιδράσεων.

* Κατάχρηση (κυρίως σε ηπατική νόσο).

* Ψυχιατρική νόσος (Σε αυτές συμπεριλαμβάνεται και η άνοια).

* Κοινωνικοί παράγοντες.

 

Μπορεί να εφαρμοστεί ο αλγόριθμος HAS-BLED, για να γίνει εκτίμηση της αιμορραγικής διάθεσης:

Υπέρταση > 160 mmHg, νεφρική νόσος (αιμοδιάλυση ή κρεατινίνη > 200 [2,3 mg/dL]), μειωμένη ηπατική λειτουργία, προηγούμενο ΑΕΕ, προηγούμενη αιμορραγία (π.χ. έλκος ή αιμορραγία των ουροποιητικού, που δεν αντιμετωπίστηκε) ή αιμορραγική διάθεση, ασταθές INR κατά τη θεραπευτική αγωγή με βαρφαρίνη (ή ασενοκουμαρόλη), ηλικία > 65 ετών, κατάχρηση αλκοόλ, φάρμακα (ΑΣΟ/ ΜΣΑΦ/ αντιαιμοπεταλιακά).

Υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας αν ≥ 3 παραγόντων κινδύνου.

Η θεραπευτική αγωγή με βαρφαρίνη (ασενοκουμαρόλη) μπορεί να διακοπεί αμέσως.

Το αποτέλεσμα της απομάκρυνσης της βαρφαρίνης από το σώμα να εκδηλωθεί μετά από 4 – 5 ημέρες.

Δεν είναι απαραίτητος ο έλεγχος του PK – INR μετά από αυτήν την ενέργεια.

 

Μπορεί να χρειαστεί διακοπή της θεραπευτικής χορήγησης βαρφαρίνης 3 εικοσιτετράωρα πριν από προγραμματισμένη επεμβατική πράξη (5 εικοσιτετράωρα, αν η εβδομαδιαία δόση ξεπερνάει τα 10 mg βαρφαρίνης). Συζητήστε με τον αρμόδιο χειρουργό.

 

Μπορείτε να προτείνετε πρόσληψη όλων των ειδών τροφίμων. Η μειωμένη όρεξη και η χαμηλή φυσική δραστηριότητα συχνά προκαλούν αύξηση των τιμών INR.

Κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων αλκοόλ μπορεί να οδηγήσει σε χαμηλότερες τιμές INR.

Επιτρέπεται η κατανάλωση μπίρας/ κρασιού μαζί με το φαγητό, αλλά όχι δυνατά οινοπνευματώδη ποτά.

 

Η βαρφαρίνη αλληλεπιδρά με πολλά φάρμακα. Επομένως είναι απαραίτητος ο επιπλέον έλεγχος των τιμών INR σε σχέση με τις ρυθμίσεις της δοσολογίας των φαρμάκων.

Μπορεί να χρειαστεί η ρύθμιση της δόσης της βαρφαρίνης (ασενοκουμαρόλης). Ο ασθενής πρέπει να συνεχίζει με τη φαρμακευτική αγωγή, που είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση της κύριας νόσου του.

Αν κριθεί απαραίτητο, μπορεί να χρειαστεί να γίνει συνδυασμός της βαρφαρίνης με τη χορήγηση 75 mg ΑΣΟ ή αλλιώς κλοπιδογρέλης μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, σε περιφερική αγγειοπάθεια κτλ.

Τα φυτικά σκευάσματα, τα οποία αλληλεπιδρούν με βαρφαρίνη, είναι τα ιχθυέλαια, το ginko biloba, το τζίνσεγκ, το πράσινο τσάι, το βότανο του Αγίου Ιωάννη, τα ωμέγα-3-λιπαρά οξέα, η σένα (ή φύλλα Αλεξανδρείας), το γάλα σόγιας, ο χυμός κράνμπερι, τα σκευάσματα σκόρδου.

 

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΔΙΕΥΚΡΙΝΗΣΗ:

Η βαρφαρίνη αποτελεί σκεύασμα, που χρησιμοποιείται σε πολλές χώρες.

Στην Ελλάδα έχει επικρατήσει η χορήγηση του παραγώγου της βαρφαρίνης, που ονομάζεται ασενοκουμαρόλη (Sintrom).

Ο χρόνος ημίσειας ζωής της βαρφαρίνης (τουλάχιστον ένα 24ωρο) είναι πολύ μεγαλύτερος της ασενοκουμαρόλης (μερικές ώρες μόνο). 

 

Φαρμακευτική αγωγή

Βαρφαρίνη (ή Ασενοκουμαρόλη).

Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους:

Δαλτεπαρίνη | Τινζαπαρίνη | Ενοξαπαρίνη.

Κονάκιο.

 

Εμβάθυνση:


Ρύθμιση Sintrom (ασενοκουμαρόλης):

Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας - 1

Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας - 2

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018