Ουραιμία, Νεφρική ανεπάρκεια, Κάθαρση κρεατινίνης

ICD-10: N19.-P

Βλέπε και το υποκεφάλαιο ’’Πρωτεϊνουρία’’ στο παρόν κεφάλαιο, καθώς και το υποκεφάλαιο ‘’Αύξηση κρεατινίνης’’, όπως και  ’’Διαβήτης τύπου 2 και δευτεροπαθής διαβήτης – παρακολούθηση’’ κάτω από την επικεφαλίδα Νεφροί.

 

Σύντομη περίληψη του υποκεφαλαίου:

 

* Ορισμός:

eGFR < 60 ml/min/1,73m2.

 

* Αιτίες:

Συνήθως μεγάλη ηλικία, διαβήτης, υψηλή αρτηριακή πίεση, κάπνισμα, αθηροσκλήρυνση/καρδιαγγειακά νοσήματα.

 

* Διερεύνηση:

Οι καλύτερες παράμετροι εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας είναι το πηλίκο λευκωματίνης/κρεατινίνης-ούρων 24ώρου + eGFR με υπολογισμό της μέσης τιμής και έχοντας ως βάση την κρεατινίνη-πλ. και την κυστατίνη C-oρού.

Ο υπολογισμός της γίνεται διαμέσου του:

 

http://e-cardio.gr/innet/UsersFiles/sa/calcs/crcl_Cockcroft_Gault.html

 

* Θεραπεία:

Σε νεφρολόγο.

Νεφρική προστασία με αναστολείς-ΜΕΑ ή διαφορετικά ΑΥΑ.

Σε υπέρταση αναστολείς-ΜΕΑ ή ΑΥΑ, αν χρειαστεί προσθήκη ανταγωνιστών ασβεστίου.

Ως τέταρτης εκλογής διουρητικά. ΑΠ < 130/80 σε πρωτεϊνουρία. Διακοπή καπνίσματος!

 

* Η πρόληψη αφορά κυρίως τη θεραπεία της αυξημένης αρτηριακής πίεσης, του διαβήτη και του καπνίσματος.

 

Ορισμός

Ανεπαρκής λειτουργία των νεφρών με eGFR < 60 ml/min/1,73m2 ή

λευκωματουρία, αιματουρία > 3 μήνες ή

αλλοιώσεις στο υπερηχογράφημα.

 

Η εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας γίνεται με το δείκτη GFR ml/min (Ταχύτητα σπειραματικής διήθησης).

 

eGFR = εκτιμώμενη GFR με βάση την κρεατινίνη-πλ. και/ή την κυστατίνη C-ορ.

Ο υπολογισμός με βάση τόσο την κρεατινίνη-πλ., όσο και την κυστατίνη-C με χρήση της μέσης τιμής τους, συνεπαγέται ότι το 90-95% της eGFR κυμαίνεται στο +/- 30% της GFR μετρημένη διαμέσου επεμβατικών τεχνικών.

Τα κλινικά συμπτώματα εκδηλώνονται σε νεφρική λειτουργία > 70% (GFR < περίπου 20 ml/min).

 

GFR ≥ 90 ml/min = Φυσιολογική νεφρική λειτουργία.

GFR 60-89 ml/min = Ήπια ελάττωση νεφρικής λειτουργίας.

GFR 30-59 ml/min = Μέτρια νεφρική ανεπάρκεια.

GFR 15-29 ml/min = Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια.

GFR < 15 mL/λεπτό = Πολύ βαριά νεφρική ανεπάρκεια/τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας.

 

Αιτίες

Χρόνια ανεπάρκεια εξαιτίας της ηλικίας (η συνηθέστερη αιτία), διάφορες άλλες αιτίες.

Συνηθισμένες αιτίες είναι ο διαβήτης (νεφροσκλήρυνση), υψηλή αρτηριακή πίεση, κάπνισμα, παχυσαρκία, αθηροσκλήρυνση/καρδιαγγειακή νόσος (κυκλοφορική ανεπάρκεια στους νεφρούς εξαιτίας αγγειοσκλήρυνσης/ αρτηριοσκλήρυνση των νεφρικών αρτηριών).

 

Άλλες αιτίες είναι φλεγμονές των νεφρών (πρωτοπαθής και δευτεροπαθής σπειραματονεφρίτιδα, αγγειίτιδα κ.ά.), αίτια που παρεμποδίζουν τη ροή (μεγάλος προστάτης, όγκος, νευροπαθητική ουροδόχος κύστη, πρόπτωση μήτρας με αποκλεισμό του ουρητήρα, οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση κ.ά.), αμυλοείδωση, ΣΕΛ, κύστεις νεφρών, κληρονομικά νεφρικά νοσήματα.

 

Η οξεία ανεπάρκεια εξαιτίας παροδικής διαταραχής στην αιματική κυκλοφορία των νεφρών (σε συνδυασμό με έμφραγμα του μυοκαρδίου, υπόταση, λοίμωξη, αφυδάτωση [κυρίως σε συνδυασμό με θεραπευτική αγωγή με ΜΕΑ, ΑΥΑ, ΜΣΑΦ, διουρητικά], δηλητηρίαση [από αλκοόλ, ακετυλοσαλικυλικό οξύ, μανιτάρια, λίθιο, θεοφυλλαμίνη κ.ά.], οξέα αποφρακτικά αίτια, όπως υπερπλασία προστάτη, νεφρολιθίαση).

 

Έχει αναφερθεί ως παρενέργεια στατίνης σε υψηλή δοσολογία.

 

Συμπτώματα

Η χρόνια ανεπάρκεια αρχικά είναι ασυμπτωματική.

Αυξανόμενη αρτηριακή πίεση, ίσως αναιμία, σταδιακά κόπωση, μειωμένη όρεξη και βάρος, ναυτία, ίσως κνησμός και οίδημα.

 

Όψιμα συμπτώματα είναι η καρδιαγγειακή νόσος (ΑΕΕ, έμφραγμα μυοκαρδίου, περιφερική αρτηριακή ανεπάρκεια, αμφιβληστροειδοπάθεια).

 

Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο γι’ αυτό, όπως και για λοίμωξη και οστεομαλάκυνση.

Τα ούρα αφρίζουν, όταν πρόκειται για μεγάλη απώλεια πρωτεϊνών.

 

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια:

Μείωση/ διακοπή παραγωγής ούρων, ναυτία, ίσως εμετός, πεσμένη φυσική κατάσταση, ενδεχομένως σύγχυση και απώλεια συνείδησης.

 

Αντικειμενική εξέταση

Αρχικά ασυμπτωματική.

 

Μικροπρωτεϊνουρία, ίσως ανεύρεση θετικής πρωτεΐνης-ούρων, Hb-ούρων.

 

Βαθμηδόν αύξηση της κρεατινίνης-πλ, ελάττωση Hb, αύξηση ΑΠ, ενδεχομένως σημεία αρτηριοσκλήρωσης, οίδημα, αυξημένες τιμές λιπιδίων.

 

Αυξημένες τιμές παραμέτρων φλεγμονής.

 

Διερεύνηση

Αντικειμενική εξέταση:

Κάπνισμα; Αρτηριακή πίεση, αντικειμενική εξέταση καρδιάς/πνευμόνων.

 

Οίδημα, φύσημα κατά την ακρόαση των νεφρικών αρτηριών, υπόλειμμα ούρων; Ίσως ψηλάφηση προστάτη.

 

Εργαστηριακός έλεγχος:

Ο έλεγχος της κρεατινίνης-ορού αποτελεί την κλασική παράμετρο κατά τον έλεγχο ρουτίνας στην ανοιχτή/ πρωτοβάθμια περίθαλψη.

Αίτια ψευδών τιμών είναι μεταξύ άλλων η η μικρή ηλικία και/ή η κακή κατάσταση του ασθενή, οι κακώσεις του μυϊκού ιστού, η πρόσφατη κατανάλωση τροφών, που περιέχουν κρέας, η ήπια νεφρική ανεπάρκεια.

Η μέτρηση της κάθαρσης κρεατινίνης (βλέπε το παρακάτω σχήμα) προσφέρει πιο ακριβή εκτίμηση, αλλά ωστόσο η τιμή της συνεχίζει να είναι αβέβαιη.

Μία τεκμηριωμένα υψηλή τιμή κρεατινίνης συνεπάγεται ότι έχει απωλεστεί τουλάχιστον το μισό της νεφρικής λειτουργίας.

 

Προτείνεται η αντικατάσταση της μέτρησης της κρεατινίνης-ορού με τη μέτρηση του βιοδείκτη κυστατίνη C στη διάγνωση, η οποία συσχετίζεται στενά με το ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR) και τα εργαστήρια υπολογίζουν την τιμή της κυστατίνης σε σχέση με τις μεταβολές της τιμής GFR.

Χρησιμοποιείστε ως τιμή εκκίνησης εκείνη της κυστατίνης C-ορού, όσο αφορά την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία ήδη παρακολουθείται με χρήση της κρεατινίνης-πλ.

 

Οι καλύτερες βασικές εργαστηριακές αναλύσεις για τη διαπίστωση και την παρακολούθηση νεφρικής νόσου είναι το πηλίκο λευκωματίνης (ή αλβουμίνης)–ούρων/κρεατινίνης + eGFR, σύμφωνα με όσα αναφέρονται παρακάτω.

 

Hb, ΤΚΕ, CRP, γλυκόζη-πλάσματος, μικρολευκωματουρία-ούρων, λευκωματίνη-ούρων-24ώρου,

πηλίκο λευκωματίνης (ή αλβουμίνης)–ούρων/ κρεατινίνης, Hb-ούρων, κρεατινίνη-ούρων, κυστατίνη C-ορ,

ουρία-ορ, ουρικό οξύ-ορ, λευκωματίνη-ορ, χοληστερόλη-ορ, LDL-ορ, τριγλυκερίδια-ορ, Na-ορ, Κ-ορ, Ca-ορ, φωσφόρος.

 

Σε υποψία νεφρίτιδας γίνεται έλεγχος για ύπαρξη τυχόν αγγειίτιδας (p-ANCA).

 

Ίσως χρειαστεί παραπομπή για βυθοσκόπηση οφθαλμού, ενδεχομένως υπερηχογράφημα νεφρών (μέγεθος, μείωση παρεγχύματος, παρεμπόδιση ροής, επίσχεση στην ουροδόχο κύστη, κυκλοφορική λειτουργία των νεφρικών αρτηριών/φλεβών;).

 

Εκτίμηση κάθαρσης κρεατινίνης (υπολογισμός GFReGFR).

Ο τυπικός υπολογισμός σε ml/λεπτό γίνεται σύμφωνα με τον τύπο των Cocroft-Gault: 1,23 x (140 μείον την ηλικία) x βάρος σε kg διαιρεμένο με την κρεατινίνη-πλάσματος σε mmol/L (για άντρες) 1,04 x (140-ηλικία) x το βάρος σε kg διαιρεμένο με την κρεατινίνη-πλάσματος σε mmol/L (στις γυναίκες).

 

Ο παραπάνω τύπος αμφισβητείται, επειδή κάποιες φορές το αποτέλεσμα, που προκύπτει είναι αβέβαιο.

Η τιμή της κρεατινίνης αποτελεί αβέβαιη παράμετρο, επηρεάζεται από τη μυϊκή μάζα, ενδεχομένως την περιεκτικότητα της τροφής σε κρέας, ίσως από τραυματισμό μυών, από φάρμακα, ενώ επίσης δεν απεικονίζει ακριβώς τις διακυμάνσεις του 24ώρου.

 

Η κρεατινίνη-πλάσματος μαζί με την κυστατίνη C-ορού (επηρεάζεται από υψηλές δόσεις κορτιζόνης), την ηλικία και το φύλο αποτελούν πιο αξιόπιστο στοιχείο για τον υπολογισμό της eGFR.

 

Υπολογίζεται διαμέσου:

 

http://e-cardio.gr/innet/UsersFiles/sa/calcs/crcl_Cockcroft_Gault.html

 

ή www.egfr.se

 

Κάθαρση κρεατινίνης – μέτρηση GFR.

Με μέθοδο αναφοράς την κάθαρση Iohexol ή διαφορετικά την κάθαρση-51 chrome-EDTA.

Θεραπεία

Παραπομπή επειγόντως σε νεφρολόγο σε νεφρωσικό σύνδρομο (οίδημα, πρωτεϊνουρία > 3,5 gr/ 24ωρο, υπολευκωματουρία, συχνά υπερλιπιδαιμία).

 

Γενικά διακοπή καπνίσματος.

 

Ανταγωνιστές-ΜΕΑ ή ανταγωνιστές-ΑΙΙ για νεφροπροστασία σε λευκωματουρία.

 

Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης, αν χρειαστεί διαμέσου αναστολέων-ΜΕΑ ή αλλιώς ΑΥΑ <130/80 σε μακρο- ή μικρολευκωματουρία, ακόμη και σε διαβητική νεφροπάθεια, όπως και σε μεταμόσχευση νεφρών.

Αν κριθεί απαραίτητο, προσθήκη ανταγωνιστή-Ca.

Αν χρειάζονται επιπλέον φάρμακα, προσθήκη θειαζίδης (όχι όμως σε GFR< 30 ml/min.

Τότε αντικαταστείστε με διουρητικά αγκύλης).

Δε θεωρείται κατάλληλη η προσθήκη σπιρονολακτόνης.

 

Θεραπευτική αντιμετώπιση των κύριων νοσημάτων.

Διαβήτης και ρύθμιση λιπιδίων (LDL<2,5 mmol/L.

Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες η τιμή πρέπει να είναι < 1,8 mmol/L σε νεφρική επίδραση και σε διαβήτη τύπου-2).

 

Ανασκόπηση της φαρμακευτικής αγωγής (ιδιαίτερη προσοχή, όσο αφορά τη χορήγηση ΜΣΑΦ, διγοξίνης, αντιδιαβητικών δισκίων από το στόμα συμπεριλαμβανομένης της μετφορμίνης [η χορήγησή της διακόπτεται σε αύξηση κρεατινίνης-ορ.], καλιοσυντηρητικά, συμπληρώματα καλίου).

 

Σε ΡΣΔ (GFR) < 60 ml/min συστήνεται μείωση της δόσης των φαρμάκων, τα οποία αποβάλλονται κυρίως από τους νεφρούς (π.χ. ισχύει για πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες, διγοξίνη, όπως και αμινογλυκοσίδες).

 

Σε ΡΣΔ (GFR) < 30 ml/min μελετάται η διακοπή των καλιοσυντηρητικών διουρητικών/ συμπληρωμάτων καλίου, της νιτροφουραντοῒνης, ελάττωση της δοσολογίας/διακοπή των αναστολέων-ΜΕΑ, αντικατάσταση των θειαζιδικών διουρητικών με διουρητικά της αγκύλης, διακοπή των σκευασμάτων-ΜΣΑΦ, χορήγηση ινσουλίνης αντί για χορήγηση αντιδιαβητικών δισκίων από το στόμα.

 

Συμβουλευτείτε νεφρολόγο σε κρεατινίνη-ορού > 200 μmol/L [2,3 mg/dL] ή όταν η κρεατινίνη-ορού παρουσιάζει ταχεία άνοδο ή ο ΡΣΔ < 30 ml/min.

Ίσως χρειαστεί χορήγηση συμπληρώματος βιταμίνης D, παρακολούθηση της PTH-ορ. και του ιονισμένου Ca-ορού.

Τακτική και συχνή σωματική δραστηριότητα.

Προσεγμένη διατροφή με ελαττωμένη πρόσληψη αλατιού και πρωτεϊνών [περιορισμός, όσο αφορά την κατανάλωση κρέατος, ψαριών, αυγού, τυριού κ.ά.], παραπομπή σε διαιτολόγο.

Αν κριθεί απαραίτητο, αιμοδιάλυση, μεταμόσχευση νεφρού.

 

Παραπομπή σε νεφρολογικό, αν ο ΡΣΔ (GFR) είναι περίπου 30 ml/min, σε ταχεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, σε ασαφή διάγνωση, όσο αφορά τους νεφρούς, σε αιματουρία, σε έντονη πρωτεϊνουρία, σε δυσχέρεια ρύθμισης της υπέρτασης κ.ά.

 

Υπολογισμός κάθαρσης κρεατινίνης:

http://e-cardio.gr/innet/UsersFiles/sa/calcs/crcl_Cockcroft_Gault.html

ή www.egfr.se

 

Πρόληψη:

Θεραπευτική αντιμετώπιση της υψηλής αρτηριακής πίεσης, του διαβήτη, του υπερβολικού βάρους και του καπνίσματος είναι τα πιο σημαντικά.

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018