Πρωτεϊνουρία, Λευκωματουρία, Αλβουμινουρία

ICD-10: R80

Βλέπε επίσης στο κεφάλαιο των ενδοκρινολογικών νοσημάτων, το υποκεφάλαιο ‘’Διαβήτης τύπου 2 και δευτεροπαθής διαβήτης  – παρακολούθηση’’, Νεφροί.

 

Ορισμός

Η φυσιολογική ποσότητα πρωτεΐνης, που εκκρίνεται στα ούρα, είναι 30 mg το 24ωρο.

Το μισό αυτής της ποσότητας είναι πρωτεΐνη χαμηλού μοριακού βάρους, στην οποία συμπεριλαμβάνεται λευκωματίνη

(ή αλβουμίνη).

 

Έκκριση λευκωματίνης:

Φυσιολογική:    

< 20 mg/ L

< 20 μg/ λεπτό

< 30 mg/ 24ωρο.

 

Μικροαλβουμινουρία:

30-300 mg/ L

20-200 μg/ λεπτό

30-300 mg/ 24ωρο.

 

Πρωτεϊνουρία, ήπια:      

300 mg-2 g/ 24ωρο,

> 300 mg/ L,

> 200 μg/ λεπτό (οριακή τιμή νεφροπάθειας).

 

Πρωτεϊνουρία, μέτρια:

2-5 g/24ωρο. Νεφρωτικό σύνδρομο > 3 g/24ωρο.

 

Πρωτεϊνουρία, σοβαρή:

> 5 g/24ωρο.

 

Αιτία

Η μικροαλβουμινουρία φαίνεται ότι είναι μία εκδήλωση βλάβης του αγγειακού ενδοθηλίου, η οποία αποτελεί ένα από τα πρώτα στάδια της αθηροσκληρωτικής διεργασίας, αλλά μπορεί και να αποτελεί μία φυσιολογική κατάσταση χωρίς κλινική σημασία.

 

Παροδική τυχαία πρωτεϊνουρία παρατηρείται σε ουρολοιμώξεις, πυρετό, ορθοστασία, καρδιακή ανεπάρκεια και έντονη φυσική καταπόνηση.

 

Η διάγνωση μικροαλβουμινουρίας/ πρωτεϊνουρίας μπαίνει αρχικά μετά από δύο θετικές δοκιμασίες από σύνολο τριών μέσα σε 2-6 μήνες.

 

Σε εμμένουσα πρωτεϊνουρία αρχικά τίθεται η υποψία σπειραματονεφρίτιδας (σε μία τέτοια περίπτωση συχνά υπάρχει επίσης αιματουρία).

Επίσης τίθεται η υποψία διαβητικής νεφροπάθειας, στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, κακοήθους υπέρτασης, νεφρικής κύστης, αποφρακτικής βλάβης, που εμποδίζει τη ροή των ούρων, ΣΕΛ και άλλων αγγειίτιδων, λοίμωξης, κακοήθειας, αμυλοείδωσης, μυελώματος.

 

Συμπτώματα

Η πρώτη εκδήλωση συνήθως είναι ούρα, που αφρίζουν.

Άλλο σημείο σοβαρής πρωτεϊνουρίας είναι τα οιδήματα, που μπορεί και να αποτελούν μία από τις εκδηλώσεις νεφρωτικού συνδρόμου.

Πρωτεϊνουρία, που συνυπάρχει ιδίως με χαμηλή τιμή GFR, συνεπάγεται υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακού νοσήματος.

 

Διαβητική νεφροπάθεια συνεπάγεται μόνιμη πρωτεϊνουρία και προοδευτικά αυξανόμενη μείωση της νεφρικής λειτουργίας.

Επίμονη μικροαλβουμινουρία αποτελεί πρώιμο σημείο διαβητικής νεφροπάθειας.

Προοδευτικά αυξανόμενη αρτηριακή πίεση.

 

Διερεύνηση

Διενέργεια επαναλαμβανόμενης εξέτασης γενικής ούρων.

Πρωτεΐνες-ούρων

(στις οποίες με το στικ ούρων είναι δυνατή η μέτρηση κυρίως λευκωματίνης

από το κατώτερο [φυσιολογικό] όριο των 0,1-0,3 g αλβουμίνης/ L [ή 100-300 mg αλβουμίνης/L],

χαμηλή ευαισθησία για ανίχνευση, π.χ. πρωτεϊνουρίας Bence-Jones),

χρήση στικ ούρων για ανίχνευση μικροαλβουμινουρίας, ερυθρών, λευκών, νιτρωδών.

 

Έλεγχος ιζήματος ούρων και πρωτεῒνης-συλλογής ούρων (tU).

 

Αρχικά ελέγχονται η ΑΠ, Hb, CRP, ΤΚΕ, οι ηλεκτρολύτες, η γλυκόζη-πλάσματος, η χοληστερόλη-ορού, η λευκωματίνη-ορού, η κυστατίνη C-ορού (αρχική τιμή για εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας).

 

Έλεγχος κρεατινίνης-πλάσματος ή προτιμότερο της κάθαρσης κρεατινίνης (όταν πρόκειται για παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας).

Ακρόαση νεφρικών αρτηριών.

Επίσης μπορεί να είναι χρήσιμη η διενέργεια ηλεκτροφόρησης.

 

Εκτίμηση κάθαρσης κρεατινίνης (υπολογισμός GFReGFR).

Υπολογισμός σε ml/λεπτό σύμφωνα με τον τύπο των Cocroft-Gault: 1,23 x (140 μείον την ηλικία) x βάρος σε kg διαιρεμένο με την κρεατινίνη-πλάσματος σε mmol/L (για άντρες) 1,04 x (140-ηλικία) x το βάρος σε kg διαιρεμένο με την κρεατινίνη-πλάσματος σε mmol/L (στις γυναίκες).

 

Ο παραπάνω τύπος αμφισβητείται, γιατί κάποιες φορές το αποτέλεσμα, που προκύπτει είναι αβέβαιο.

Η τιμή της κρεατινίνης αποτελεί αβέβαιη παράμετρο, επηρεάζεται από τη μυϊκή μάζα, ενδεχομένως την περιεκτικότητα της τροφής σε κρέας, ίσως από τραυματισμό μυών, από φάρμακα, ενώ επίσης δεν απεικονίζει ακριβώς τις διακυμάνσεις του 24ώρου.

 

Η κρεατινίνη-πλάσματος μαζί με την κυστατίνη C-ορού (επηρεάζεται από υψηλές δόσεις κορτιζόνης), την ηλικία και το φύλο αποτελούν πιο αξιόπιστο στοιχείο για τον υπολογισμό της eGFR.

 

Κάθαρση κρεατινίνης – μέτρηση GFR.

Με μέθοδο αναφοράς την κάθαρση ιοεξόλης (Iohexol) ή διαφορετικά την κάθαρση-51 chrome-EDTA.

 

Όταν υπάρχει υποψία νεφρίτιδας, συστήνεται η δοκιμασία αγγειίτιδας (p-ANCA) – σε νεφρολόγο.

 

Έφηβοι μεγάλου αναστήματος και με αδύνατο σώμα μπορεί να πάσχουν από ορθοστατική πρωτεϊνουρία.

Ο έλεγχος γίνεται με πρωινό δείγμα ούρων.

Επίσης να γίνεται σύγκριση μεταξύ ούρων 12ώρου κατά τη διάρκεια της ημέρας/ ούρων 12ώρου κατά τη διάρκεια της νύχτας (συχνότερα<75 mg).

Η ορθοστατική πρωτεϊνουρία δε θεωρείται παθολογική κατάσταση!

Θεραπεία

Εκείνο που ισχύει γενικά είναι η προσπάθεια μείωσης της απώλειας πρωτεϊνών

(συμπεριλαμβανομένης της μικροπρωτεϊνουρίας),

όσο περισσότερο γίνεται, ώστε να διασωθούν οι νεφροί με τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης,

των επιπέδων σακχάρου και λιπιδίων, τη διακοπή του καπνίσματος.

 

Ο στόχος για την αρτηριακή πίεση  σε πρωτεϊνουρία<1 g/24ωρο είναι 130/80 και σε >1g/ 24ωρο 125/75.

Για την ελάττωση της αρτηριακής πίεσης χορηγούνται κατά πρώτο λόγο αναστολείς-ΜΕΑ ή ΑΥΑ

(ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης-ΙΙ).

 

Το ενδεχόμενο χορήγησης αναστολέων-ΜΕΑ ή σκευασμάτων ΑΥΑ εξετάζεται επίσης ακόμη και σε φυσιολογική αρτηριακή πίεση και απώλεια πρωτεϊνών!

Χορήγηση διουρητικών της αγκύλης σε κατακράτηση ούρων.

 

Ο στόχος για τα επίπεδα γλυκόζης και λιπιδίων:

HbA1c < 5%/42 mmol/mol, χοληστερόλη < 4.5 mmol/L [175 mg/dL], LDL < 2.5 [100 mg/dL].

(Σύμφωνα με τις νέες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες η τιμή στόχος για την LDL είναι < 1,8 mmol/L [70 mg/dL] σε νεφρική επίδραση + διαβήτη τύπου-2).

 

Αν η κρεατινίνη-ορού > 200 μmol/L [2.3 mg/dL], χρειάζεται επικοινωνία με νεφρολόγο.

 

Επείγουσα παραπομπή σε νεφρολόγο, όταν πρόκειται για νεφρωσικό σύνδρομο (οίδημα, πρωτεϊνουρία > 3 gr/24ωρο, υποαλβουμινουρία και συχνά υπερλιπιδαιμία).

 

Γενικά παραπομπή σε νεφρολόγο σε πρωτεϊνουρία > 0,5 gr/24ωρο, σε πρωτεϊνουρία + αιματουρία, καθώς και σε αύξηση κρεατινίνης-πλάσμ. (ακόμη και αν βρίσκεται μέσα στα φυσιολογικά όρια).

 

Γενικά, αν είναι δυνατό, παρακολουθείται βεβαίως η εξέλιξη, όσο αφορά το αίτιο της πρωτεϊνουρίας.

Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018