Έλλειψη βιταμίνης D

ICD-10: Ε55.9 (μη καθορισμένη έλλειψη βιταμίνης-D)

Βλέπε επίσης το υποκεφάλαιο Οστεομαλάκυνση στο παρόν κεφάλαιο.

 

Ορισμός

Σε δείγμα ορού – 25-OH-βιταμίνη D:

<25 nmol/L = έλλειψη |

25-50 = ανεπάρκεια |

50-75 = επιθυμητό επίπεδο.

 

Δεν υπάρχει ακριβής ομοφωνία σχετικά με τα επίπεδα, αλλά συχνά αναφέρεται η τιμή < 50 nmol/L ως κατάσταση έλλειψης εξαιτίας πιθανής επίδρασης στον οστίτη ιστό.

Τα διάφορα εργαστήρια χρησιμοποιούν διάφορες μεθόδους ανάλυσης με διαφορετικό εύρος φυσιολογικών τιμών.

 

Τιμές 75-125 nmol/L ταξινομούνται ως βέλτιστες.

Τιμές > 125 nmol/L ισοδυναμούν με υψηλό και δυνητικά επικίνδυνο επίπεδο.

Tιμές > 250 nmol/L σημαίνουν δυνητικά τοξικά επίπεδα.

 

Η βιταμίνη D ρυθμίζει την πρόσληψη του ασβεστίου και του φωσφόρου από το έντερο.

Μαζί με την παραθυρεοειδή ορμόνη και την καλτσιτονίνη ρυθμίζονται τα επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου του σώματος.

Οι κύριες λειτουργίες είναι η διατήρηση των επιπέδων ιχνοστοιχείων των οστών, των κυτταρικών διαδικασιών και της νευρομυϊκής λειτουργίας.

 

Αιτιολογία

Κυρίως μειωμένη έκθεση σε ηλιακή/υπεριώδη – ακτινοβολία:

Ιδιαίτερες κατοικίες,

κάλυψη από το ρουχισμό,

σκευάσματα προστασίας από τον ήλιο,

επιδερμίδα σκούρα/με στίγματα,

κλίμα με χαμηλή ηλιοφάνεια.

Η επιδερμίδα σκούρου χρώματος έχει σαφώς χειρότερη συνθετική ικανότητα από ό,τι η ανοιχτού χρώματος.

 

Τα ηλικιωμένα άτομα

διαθέτουν μικρότερη ικανότητα χρήσης της υπεριώδους- (UVB-) ακτινοβολίας για σύνθεση βιταμίνης D.

 

Μονόπλευρη (δηλαδή, χωρίς ποικιλία) διατροφή

από την οποία απουσιάζουν:

Λιπαρά ψάρια/ οστρακοειδή/ αυγά/ κρέας,

γαλακτοκομικά προϊόντα

(γάλα με χαμηλή-/ μέτρια περιεκτικότητα σε λιπαρά,

μαργαρίνες επιτραπέζιες-/ ή παρασκευής φαγητών εμπλουτίζονται με βιταμίνη-D.

Το κανονικό γάλα, βούτυρο περιέχουν πολύ λιγότερη),

μειωμένη πρόσληψη από το έντερο

(σε κοιλιοκάκη, επέμβαση γαστρικού-by-pass, νόσο Crohn, δυσαπορρόφηση λίπους, φάρμακα, όπως χολεστυραμίνη, χολεστιπόλη, ορλιστάτη),

παχυσαρκία

(η βιταμίνη δεσμεύεται από το λιπώδη ιστό και δεν είναι διαθέσιμη),

χρόνια νεφρική νόσος,

σοβαρή ηπατική νόσος,

αυξημένος καταβολισμός

πολλά αντιεπιληπτικά (φαινοβαρβιτάλη, φαινυτοῒνη, καρβαμαζεπίνη),

γλυκοκορτικοειδή.

 

Συμπτώματα

Η έλλειψη βιταμίνης-D συνδέεται με κόπωση, μυϊκή αδυναμία, αρθραλγίες, μυαλγίες και οστικά άλγη, παραισθησίες στα άκρα χέρια και τα άκρα πόδια, μυϊκές κράμπες, καθώς και δυσχέρεια στο να σηκωθεί και να ανεβεί σκάλες.

 

Η έλλειψη βιταμίνης-D σε ενήλικες μπορεί να προκαλέσει οστεομαλάκυνση με κίνδυνο καταγμάτων και σε σοβαρές περιπτώσεις ραχίτιδα (σε παιδιά).

 

Πιθανόν να συνδέεται με μειωμένη ικανότητα ανοσίας (π.χ. σε επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις των αεροφόρων οδών, σε περιοδοντίτιδα, γρίπη, TBC),

να σχετίζεται με αυτοάνοσα νοσήματα (π.χ. MS, διαβήτη τύπου-1),

αυξημένο κυτταρικό πολλαπλασιασμό (ψωρίαση, καρκίνος),

αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης

(υπέρταση, καρδιαγγειακή νόσο [συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για έμφραγμα μυοκαρδίου, ισχαιμική καρδιοπάθεια], μεταβολικό σύνδρομο),

αρνητική νευροτροφική επίδραση

(κατάθλιψη, διπολική νόσο, σχιζοφρένεια, αυτισμό, μειωμένη γνωστική ικανότητα).

 

Διάγνωση

Χαμηλή τιμή 25-ΟΗ-βιταμίνης-D-ορού.

Η PTH-ορού (κατά κανόνα υψηλή σε χαμηλό Ca-ορ. και επίδραση στα οστά),

χαμηλό Ca-ορ. και χαμηλή ή φυσιολογική τιμή ιονισμένου-Ca, φυσιολογική ή

υψηλή ALP (το τελευταίο σε οστεομαλάκυνση).

 

Κρεατινίνη-ορ. και/ή κυστατίνη C

(η νεφρική ανεπάρκεια προκαλεί αύξηση της τιμής PTH).

 

Διαφορική διάγνωση

Σε πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό είναι κατά κανόνα αυξημένη η τιμή της PTH-ορού + αυξημένο Ca-ορ. με χαμηλή τιμή 25-ΟΗ-βιταμίνης-D-ορ.

Ινομυαλγία, σύνδρομο χρόνιας κόπωσης (μυαλγική εγκεφαλομυελίτιδα).

 

Διερεύνηση

Το ενδεχόμενο διερεύνησης εξετάζεται σε υψηλή τιμή PTH-ορ.

(το Ca-ορ. αρχικά είναι χαμηλό σε σοβαρή έλλειψη)

σε άτομα σε ακινησία/ καθηλωμένα σε ιδρύματα,

όταν αφορά άτομα με σκούρο χρώμα δέρματος και/ή με ενδυμασία, που καλύπτει ολόκληρη την επιφάνεια του σώματος,

με σχετιζόμενα συμπτώματα, όπως άλγος στα οστά και τους μυς,

σε κίνδυνο δυσαπορρόφησης

(κοιλιοκάκη, γαστρικό by-pass, χαμηλό φυλλικό-πλ.),

σε οστεοπόρωση.

 

Πιθανόν (;) ακόμη και σε ψυχική ασθένεια

(κατάθλιψη, αυτισμό, σχιζοφρένεια),

σε μυοσκελετικό άλγος στα πόδια,

σε παχυσαρκία σοβαρού βαθμού,

καρδιαγγειακή νόσο,

ψωρίαση.

 

Η διερεύνηση εστιάζει στην κύρια αιτία και εξετάζεται η αναγκαιότητα  μέτρησης οστικής μάζας (DEXA), πιθανή οστεοπόρωση ή οστεομαλάκυνση.

 

Θεραπεία

Καθημερινή έκθεση στο ηλιακό φως από τον Απρίλιο-Αύγουστο μέχρι και 30 λεπτά

(όπου η σύνθεση βιταμίνης-D λογαριάζεται μετά από τα 30 λεπτά, με απουσία παράγοντα προστασίας από τον ήλιο, έντονη μελάγχρωση, ρουχισμό, που καλύπτει ολόκληρο το σώμα).

Ως ελάχιστη απαραίτητη αναφέρεται η έκθεση του προσώπου και των αντιβραχίων σε ήλιο για διάρκεια 5-15 λεπτών/ ημέρα 2-3 φορές/ εβδομάδα στη μέση της ημέρας την άνοιξη, το καλοκαίρι και το φθινόπωρο.

Λιπαρό ψάρι 2 φορές/ εβδομάδα.

Ορισμένα γαλακτοκομικά προϊόντα έχουν εμπλουτιστεί με επιπλέον βιταμίνη D.

Είναι δύσκολο να φτάσει κάποιος τα επίπεδα της συνιστώμενης πρόσληψης χωρίς συνειδητή προσήλωση στο είδος της λαμβανομένης διατροφής.

Θεραπεία με λήψη βιταμίνης-D από το στόμα (σε επιβεβαιωμένη έλλειψη, η οποία κατά κανόνα χορηγείται μαζί με ασβέστιο) έχει καθιερωθεί σε:

- Χαμηλά επίπεδα βιταμίνης-D.

- Μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή από το στόμα και σ’ αυτές τις περιπτώσεις μαζί με άλλη ενεργή θεραπεία κατά της οστεοπόρωσης.

- Σε άτομα > 80 ετών με υψηλό κίνδυνο έλλειψης βιταμίνης-D.

- Σε παιδιά μέχρι και την ηλικία των 2 ετών (10 μg/ 400 ΔΜ βιταμίνης-D ημερησίως).

(Στη Φινλανδία συνιστάται σε όλα τα παιδιά μέχρι και την ηλικία των 18 ετών συμπλήρωμα με 400 ΔΜ/ ημερησίως).

- Σε παιδιά με σκούρο δέρμα συστήνεται να συνεχίζουν το συμπλήρωμα βιταμίνης-D οπωσδήποτε κατά τη διάρκεια του χειμερινού εξαμήνου μέχρι και την ηλικία των 5-ετών.

Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι πρέπει να λαμβάνεται συμπλήρωμα 400 ΔΜ/ ημέρα μέχρι και την ηλικία των 18 ετών.

Χρειάζεται προσοχή σε υπερασβεστιαιμία, σαρκοείδωση, νεφρική ανεπάρκεια και/ή νεφρολιθίαση.

Η συνιστώμενη καθημερινή πρόσληψη από το στόμα 400 ΔΜ/ 24ωρο (10 μg) μεταξύ 2-74 ετών.

Η συνιστώμενη δοσολογία είναι η ίδια σε κύηση και θηλασμό.

Σε ασθενείς > 75 ετών 800 ΔΜ/ 24ωρο (20 μg).

Σε απουσία έκθεσης στον ήλιο συμπλήρωμα 1000 ΔΜ/ ημέρα.

(Επομένως λήψη συμπληρώματος μπορεί να χρειάζονται και άτομα με μικρής διάρκειας παραμονή έξω από το σπίτι.)

Η μέγιστη συνιστώμενη πρόσληψη είναι 4000 ΔΜ/ ημέρα (100 μg/ 24ωρο).

Η συνιστώμενη καθημερινή πρόσληψη από το στόμα 400 ΔΜ / 24ωρο (10 μg) μεταξύ 2-74 ετών.

Η συνιστώμενη δοσολογία είναι η ίδια σε κύηση και θηλασμό.

Σε ασθενείς > 75 ετών 800 ΔΜ/ 24ωρο (20 μg).

Σε απουσία έκθεσης στον ήλιο – π.χ. κατά τη διάρκεια του σκοτεινού εξαμήνου, όπως αναφέρθηκε πιο πάνω καθώς και σε χώρες, όπως οι Σκανδιναβικές – συμπλήρωμα 1000 ΔΜ/ ημέρα.

Η μέγιστη συνιστώμενη πρόσληψη είναι 4000 ΔΜ/ ημέρα (100 μg/ 24ωρο).

Γενικά δεν υπάρχουν ειδικές συστάσεις για συμπληρώματα διατροφής.

Εντούτοις συμπλήρωμα πάνω από 1.000 ΔΜ/ ημερησίως συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο νεφρολιθίασης.

Σε σοβαρές ελλείψεις χορηγούνται μέχρι και 2.000-4.000 ΔΜ/ ημερησίως για δύο μήνες.

Μετά η δόση προσαρμόζεται ανάλογα με το αποτέλεσμα του εργαστηριακού ελέγχου.

Σε δυσαπορρόφηση/ οστεομαλάκυνση ισχύει εξατομικευμένη δοσολογία – παρακολούθηση με βάση τα επίπεδα συγκέντρωσης της 25-ΟΗ-βιταμίνης D-ορ.

Σε δυσαπορρόφηση μπορεί να χρειαστούν μέχρι και 10.000 ΔΜ/ 24ωρο.

Ένας τύπος για υπολογισμό της καθημερινής πρόσληψης:

Επιθυμητή συγκέντρωση-στόχος μείον την τωρινή συγκέντρωση στον οργανισμό του ασθενή = μg συμπληρώματος/ημέρα.

Η θεραπεία παρακολουθείται με εργαστηριακό έλεγχο της συγκέντρωσης της 25-OH-βιταμίνης D-ορού μετά από 4-5 μήνες.

Η θεραπευτική χορήγηση βιταμίνης-D, χωρίς να υπάρχει έλλειψη, χαρακτηρίζεται από ανεπαρκή τεκμηρίωση, όσο αφορά την πρόληψη νοσημάτων, όπως καρκίνου, καρδιαγγειακής νόσου, ψυχικών διαταραχών, λοιμώξεων ή αυτοάνοσων νοσημάτων.

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ:

Να αποφεύγεται η λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης-D, ιδιαίτερα μεγάλων δόσεων χωρίς τεκμηριωμένη έλλειψή της.

Έχει βρεθεί [1] ότι υψηλές δόσεις βιταμίνης-D σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου.

Πρόσληψη πολύ υψηλής δόσης βιταμίνης-D διαμέσου συμπληρωμάτων διατροφής μπορεί να προκαλέσει υπερασβεστιαιμία, η οποία με τη σειρά της μπορεί να οδηγήσει σε κόπωση, κατάθλιψη, διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, μυϊκή αδυναμία, νεφρολιθίαση, ναυτία και εμετό.

Φαρμακευτική αγωγή

Ασβέστιο

Δισκία 500mg.

Ασβέστιο + βιταμίνη-D

Δισκία 500mg/200 ΔΜ | Δισκία 500mg/400 ΔΜ | Δισκία 500mg/800 ΔΜ.

Δενοσουμάμπη

Δενοσουμάμπη:

Ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα (ενίεται υποδόρια κάθε 6ο μήνα).

Διφωσφονικά

Αλενδρονικό οξύ: Δισκία για εβδομαδιαία χορήγηση.

Αλενδρονικό οξύ + βιταμίνη D: Δισκία για εβδομαδιαία χορήγηση.

Ζολεδρονικό οξύ: Διάλυμα για έγχυση (1 φορά/χρόνο).

Ρισεδρονικό οξύ: Δισκία για εβδομαδιαία χορήγηση.

D-βιταμίνη

Βιταμίνη D:  Δισκία 400 ΔΜ (δε χρειάζεται συνταγή).

D-βιταμίνη. Χολεκαλσιφερόλη (D3)

Δισκία 400 ΔΜ.

Δισκία 800 ΔΜ ή 2.000 ΔΜ.

Κάψουλες 400/800 ΔΜ 1x1.

Κάψουλες 5.600 ΔΜ για χορήγηση/ εβδομάδα.

Κάψουλες 25.000 ΔΜ για χορήγηση/ μήνα.

Κάψουλες 50.000 ΔΜ ως δόση φόρτισης.

Σταγόνες 20.000 ΔΜ / mL.

Σταγόνες 80 ΔΜ / σταγόνα

[1] Tidskriftet NLF (DEN NORSKE LEGEFØRENING) τεύχος 138, Nr 1 - 09.01.2018 https://tidsskriftet.no/

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018