Διαβήτης – που πρωτοδιαγιγνώσκεται

ICD-10: E10 | E11 | E14

* Όταν η γλυκόζη νηστείας σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις είναι  ≥ 7,0 mmol/mol [126 mg/dl] ή η γλυκόζη πλάσματος ≥ 12,2 [220] (σε τριχοειδικό αίμα) ή ≥ 11,1 [200] (σε φλεβικό) ή η HbA1c ≥ 6.5% [48 mmol/mol] σε δύο μετρήσεις ή σε μία μέτρηση, στην οποία (δηλαδή μαζί με την HbA1c) συγχρόνως η γλυκόζη-πλάσματος ή η γλυκόζη-πλ. νηστείας βρίσκονται πάνω από τις φυσιολογικές τιμές.

 

* Ασθενής με επηρεασμένη τη γενική φυσική κατάσταση διακομίζεται επειγόντως σε νοσοκομείο.

 

* Τύπου 2:

Αμέσως χορήγηση μετφορμίνης, 500mg x 1 – με σταδιακή αύξηση της δοσολογίας.

 

* Τύπου 1:

Ινσουλίνη; Μακράς δράσης ή NPH + ινσουλίνη ταχείας δράσης την ώρα του γεύματος.

Εκμάθηση της τεχνικής ένεσης ινσουλίνης στον ασθενή.

 

* Ο στόχος είναι:

Τιμή γλυκόζης-πλάσματος νηστείας < 6 mmol/L [108 mg/dL].

Γενικά τιμή γλυκόζης-πλ. < 8 mmol/L [145 mg/dL].

 

Αν οι τιμές της γλυκόζης-πλάσματος είναι πολύ υψηλές, συνιστάται βραδεία μείωση αρχικά σε τιμές περίπου 10 mmol/L [180 mg/dL] κατά τη διάρκεια όλων των περιόδων του 24ώρου.

 

* Ενημέρωση με συνοπτικές οδηγίες διατροφής (αποφυγή γλυκών, ζάχαρης, αναψυκτικών κτλ).

 

* Χορηγείται στον ασθενή μετρητής σακχάρου (τριχοειδικού) αίματος + ταινίες μέτρησης σακχάρου + βελόνες.

 

* Επανεπίσκεψη σε σύντομο χρονικό διάστημα με καμπύλες σακχάρου.

 

Ορισμός

Διαβήτης:

1. Γλυκόζη-πλάσματος νηστείας ≥ 7,0 mmol/L [126 mg/dL] x 2 ή

 

2. Γλυκόζη-πλάσματος ≥ 12,2 mmol/L [220 mg/dL] (τριχοειδικό) ή > 11,1 mmol/L [200 mg/dL] (φλεβικό) ή διαφορετικά 2 ώρες μετά από δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (καμπύλη σακχάρου) από το στόμα ή

 

3. HbA1c ≥ 48 mmol/mol [≥ 6,5 %] σε δύο μετρήσεις ή σε περίπτωση, που πρόκειται για μία μέτρηση, εφόσον ταυτόχρονα η γλυκόζη-πλάσματος ή η γλυκόζη-πλάσματος νηστείας βρίσκονται πάνω από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια (αφορά ΣΔ τύπου 2 σε μη-έγκυες).

 

Προδιαβήτης:

Υψηλές τιμές γλυκόζης νηστείας: (IFG, Διαταραγμένη Γλυκόζη Νηστείας):

Γλυκόζη-πλάσματος νηστείας 6,1-6,9 mmol/L [110-124 mg/dL] (φλεβικό αίμα).

 

Μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη:

(IGT, Impaired Glucose Tolerance):

Γλυκόζη-πλ. 8,9-12,2 mmol/L [160-220 mg/dL] (τριχοειδικό) / ≥7,8 ≤11,1 mmol/L [≥140 ≤200 mg/dL] (φλεβικό) 2 ώρες μετά από τη τη φόρτιση με γλυκόζη (στη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης) από το στόμα.

Οι αντίστοιχες τιμές, όσο αφορά την εξέταση σε δείγμα τριχοειδικού αίματος, είναι: ≥8,9 – ≤12,1 mmol/L [160≥ – 220≤ mg/dL]. Η γλυκόζη-πλ. νηστείας μπορεί να είναι φυσιολογική.

 

Διαβήτης εγκυμοσύνης:

Γλυκόζη-πλ. > 10,0 mmol/L [180 mg/dL] (τριχοειδικό) 2 ώρες μετά από τη φόρτιση με γλυκόζη (στη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης) από το στόμα.

(Σχετικά με τη δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη διαμέσου εξωτερικού ιατρείου βλέπε το υποκεφάλαιο Υπερβολικό βάρος, Διερεύνηση).

 

Αιτιολογία

Ταξινόμηση σύμφωνα με τον WHO.

 

1. Τύπου 1:

Πρωτοπαθής και πλήρης έλλειψη ινσουλίνης (καταστροφή βήτα-κυττάρων) με διατήρηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη.

 

2. Τύπου 2:

Μειωμένη ευαισθησία στην ινσουλίνη σε συνδυασμό με διαταραχή στη λειτουργία των βήτα κυττάρων (διαταραγμένη παραγωγή και/ή απελευθέρωση).

 

3. LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) αυτοάνοσο νόσημα, που οδηγεί σε έλλειψη ινσουλίνης, όπως στο διαβήτη τύπου 1.

Η εξέλιξη είναι όπως στο διαβήτη τύπου 1, αλλά πιο αργή.

Υπάρχουν αντισώματα έναντι των νησιδιακών κυττάρων. Μπορεί να απαιτείται θεραπεία με ινσουλίνη.

 

4. Άλλοι ειδικοί τύποι:

Νοσήματα παγκρέατος (παγκρεατίτιδα, τραυματισμοί, λοιμώξεις, χειρουργικές επεμβάσεις, καρκίνος, κυστική ίνωση, αιμοχρωμάτωση κ.ά.), ορμονικές διαταραχές (υπερθυρεοειδισμός, μεγαλακρία, σύνδρομο Cushing, σύνδρομο PCO [σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών]).

Φάρμακα ή άλλες χημικές ουσίες (στεροειδή, νευροληπτικά, άλφα-ιντερφερόνη, κυκλοσπορίνη Α).

 

MODY (maturity onset diabetes of the young, γενετική μετάλλαξη αυτοσωματικού κυρίαρχου τύπου).

 

5. Διαβήτης της εγκυμοσύνης:

1-2% του συνόλου των κυήσεων. Γλυκόζη-πλάσματος νηστείας ≥ 5,1 mmol/L [92 mg/dL], γλυκόζη-πλάσματος από φλεβικό αίμα ≥ 10,0 mmol/L [180 mg/dL], την ώρα μετά από δοκιμασία ανοχής γλυκόζης από το στόμα ή 8,5 mmol/L [153 mg/dL] μετά από 2 ώρες.

 

Συμπτώματα

Κόπωση, δίψα, μείωση βάρους (ακούσια), αυξημένη ποσότητα ούρων, θολή όραση, μυϊκές συσπάσεις (κράμπες), ουρική αρθρίτιδα, κνησμός και μυκητίαση γεννητικών οργάνων, ξηρότητα δέρματος και βλεννογόνων, λοιμώδη νοσήματα δέρματος, επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις.

Επίσης μπορεί να πρωτοεμφανιστεί με επιπλοκές:

Έλκος ποδιού, νευροπάθεια, καρδιαγγειακά συμπτώματα, νεφρική ανεπάρκεια, πρωτεϊνουρία.

 

Διαβήτης τύπου-1:

Συχνά ‘‘νέοι’‘ ασθενείς (<35 ετών), αλλά μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις ηλικίες.

Επείγουσα νόσηση, δίψα, μεγάλες ποσότητες ούρων, ακούσια απώλεια βάρους, διαταραχές προσαρμογής (λόγω υψηλής γλυκόζης-πλ). Κίνδυνος για διαβητικό κώμα.

 

Διαβήτης τύπου-2:

Συχνά ασθενείς ‘‘μεγαλύτερης ηλικίας’‘ (>35 ετών).

Σταδιακή ανάπτυξη, κοιλιακή παχυσαρκία, συχνά ασυμπτωματική, κληρονομικότητα για τον τύπου-2 και/ή καρδιαγγειοπάθεια.

Υψηλές τιμές λιπιδίων αίματος προδιαθέτουν σε διαβήτη τύπου-2.

 

Διαβήτης σε:

* Παγκρεατικά νοσήματα:

Συμπτώματα χολολιθίασης, εμφάνιση διαρροιών, ενδεχομένως απώλεια βάρους.

Προηγούμενες παγκρεατίτιδες;

 

* Φάρμακα:

Κάνει ο ασθενής χρήση στεροειδών, νευροληπτικών;

 

* Υπερθυρεοειδισμός:

Απώλεια βάρους, ταχυκαρδία, αλλαγές στις συνήθειες αφόδευσης, κατάθλιψη.

 

* Εγκυμοσύνη:

Γόνιμη ηλικία, αμηνόρροια.

 

Διερεύνηση

Γενική κατάσταση υγείας, καρδιά, πνεύμονες, αρτηριακή πίεση, θυρεοειδής, εξέταση που επικεντρώνεται στα συμπτώματα (π.χ. λοιμώξεις δέρματος, έλκη ποδιών, μυκητιάσεις περιοχής γεννητικών οργάνων).

Βάρος, ύψος και περιφέρεια μέσης.

 

Εργαστηριακά:

HbA1c, Hb, Na, K, Κρεατινίνη, TSH, ελεύθερη Τ4, στικ ούρων (επιπλέον μικρολευκωματουρία και νιτρώδη), λιπίδια αίματος.

Ενδεχομένως τεστ κύησης (σε γυναίκες γόνιμης ηλικίας), C-πεπτίδιο, anti-GAD, ίσως IA2A, ΗΚΓ, σε περίπτωση που από το ιστορικό προκύπτει καρδιακή νόσος.

Θεραπεία

(βλέπε επίσης και το επόμενο πιο επεξηγηματικό υποκεφάλαιο).

Επείγουσα διακομιδή σε νοσοκομείο:

Ασθενής με επηρεασμένη τη γενική κατάσταση (μειωμένο επίπεδο συνείδησης, μυϊκές συσπάσεις/κράμπες, μυδρίαση), υποογκαιμία με κυκλοφορική αστάθεια (ταχύς και ασθενής παλμός, κυανωτικός, περιφερικό ψύχος [αιμωδίες], πτωτική τάση ΑΠ), υπεραερισμός, κοιλιαλγίες, μυαλγίες, ναυτία και έμετοι (κετοξέωση, παγκρεατίτιδα;), υψηλός πυρετός.

Η ύπαρξη κετονών στα ούρα είναι χωρίς σημασία, εφόσον ο ασθενής είναι ανεπηρέαστος.

Τα παιδιά να παραπέμπονται πάντα σε νοσοκομείο την ίδια ημέρα.

Απαντήστε στις ερωτήσεις και σε ό,τι προκαλεί ανησυχία στον ασθενή.

Οι περισσότεροι ασθενείς βιώνουν μία αντιδραστική κατάθλιψη στην έναρξη μιας χρόνιας νόσου!

Μη δίνετε πάρα πολλές ενημερωτικές πληροφορίες στον ασθενή, αλλά επιδιώξτε κυρίως την έγκαιρη επανεκτίμηση.

Διατροφή/σωματική άσκηση:

Αρχικά πολύ απλές οδηγίες για τη διατροφή:

Αποφυγή των γλυκών ροφημάτων (περιλαμβάνονται ακόμη και το γάλα και οι χυμοί. ‘‘Να πίνει μόνο νερό’‘) και των γλυκισμάτων.

Θεραπευτική αγωγή με δισκία:

Αν πιθανός τύπου 2, Μετφορμίνη 500 mg x 1.

Αυξήστε κατά 1 δισκίο κάθε δεύτερη εβδομάδα μέχρι τα 3 δισκία ημερησίως (είτε 1x3 είτε 3 βραδινή δόση).

Ταχεία έναρξη ινσουλινοθεραπείας:

Αν υπάρχει υποψία για τύπου-1, (επικοινωνήστε με ενδοκρινολογικό ιατρείο), υψηλές τιμές γλυκόζης αίματος (>20 mmol/L [360mg/dL]) με συμπτωματολογία.

Ξεκινήστε με ινσουλίνη ταχείας δράσης 2-4Μ (IU/IE) τις ώρες γεύματος και 6-8Μ (IU/ΙΕ) βασικής ινσουλίνης ενδιάμεσης δράσης-ΝPH σε βραδινή δόση.

Εναλλακτικά mix insulin 6-10M με το πρωινό.

Συχνή επικοινωνία με τη νοσηλεύτρια του διαβήτη για αύξηση της δόσης με αργό ρυθμό.

Τακτική επικοινωνία με τη νοσηλεύτρια του ιατρείου για το ΣΔ για αργή αύξηση της δόσης.

Ο αρχικός στόχος είναι η μείωση σε περίπου 10 mmol/L [180 mg/dL] τόσο της νηστείας, όσο και στη διάρκεια της ημέρας. Βαθμηδόν ο στόχος είναι τιμές < 6 mmol/L [108 mg/dL] νηστικός το πρωί, < 8 mmol/L [144 mg/dL], όταν ο ασθενής έχει καταφέρει να νιώθει ασφάλεια στη χρήση της ινσουλίνης.

Εφοδιάστε τον ασθενή με έναν μετρητή σακχάρου, εφόσον ξεκινήσει ινσουλινοθεραπεία και προγραμματίστε επανεξέταση σύντομα (εξαρτάται από τα συμπτώματα το πόσο υψηλό είναι το επίπεδο γλυκόζης του αίματος του).

Ενημερώστε τον σχετικά με τις φυσιολογικές τιμές της γλυκόζης αίματος (/νηστείας < 6 mmol/L  [108mg/dL] και στη διάρκεια της ημέρας κάτω από 8 mmol/L [144mg/dL]).

Αν αρχικά η γλυκόζη του αίματος είναι πολύ υψηλή, επιδιώκουμε να την κατεβάσουμε με αργό ρυθμό κατά πρώτο λόγο στα 10 mmol/L [180mg/dL] τόσο εκείνη της νηστείας, όσο και κατά τη διάρκεια της ημέρας

(Βλέπε το υποκεφάλαιο: Διαβήτης τύπου 2 - αρχές θεραπείας).

Αρτηριακή πίεση και λιπίδια:

Περιμένετε να τα ρυθμίσετε με επανεξέταση σε 1-2 μήνες, εφόσον η πίεση αίματος δεν είναι υπερβολικά υψηλή.

Διακοπή καπνίσματος:

Διευκρινίστε με σαφήνεια ότι η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί αναμφισβήτητα το πιο σημαντικό μέτρο, για να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών.

Αναρρωτική άδεια:

Εξετάστε την πιθανότητα χορήγησης αναρρωτικής για 1-3 εβδομάδες σε ύπαρξη συμπτωματολογίας και σε έναρξη ινσουλινοθεραπείας.

Γενικά:

Θεραπεύστε τη βακτηριουρία και τις μυκητιασικές λοιμώξεις.

Παρακολούθηση-Επανεκτίμηση:

Σκοπός είναι να πετύχει ο ασθενής μέσα σε 2-3 μήνες μείωση της γλυκόζης αίματος νηστείας σε τιμές κάτω του 6 mmol/L [108mg/dL], στη διάρκεια της ημέρας κάτω του 8 mmol/L [144mg/dL].

Θα πρέπει να έχει ξεκινήσει η θεραπεία της αρτηριακής πίεσης με στόχο τιμές ≤ 140/90 mmHg (αν συγχρόνως έχει επηρεαστεί και η νεφρική λειτουργία ≤ 130/80).

Επιπλέον θεραπεία λιπιδίων αίματος με στόχο χοληστερόλη-ορού < 4,5 mmol/L [175 mg/dL] και LDL < 2,5 mmol/L [100 mg/dL].

[Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Σουηδίας η LDL πρέπει να είναι < 1,8 mmol/L [70 mg/dL] σε διαβήτη τύπου-2 και σε καρδιαγγειακή νόσο/επηρεασμένη νεφρική λειτουργία].

Αν είναι δυνατό, αλλαγή των συνηθειών φαγητού και της φυσικής δραστηριότητας.

Σε υπερβολικό βάρος, έναρξη προσπάθειας ελάττωσης βάρους.

Ο ασθενής πρέπει να διακόψει το κάπνισμα και να παραπεμφθεί για προσυμπτωματικό έλεγχο (screening) βυθού οφθαλμού.

(Στη Σουηδία πρέπει επιπλέον να δηλωθεί και στην Εθνική υπηρεσία καταγραφής Διαβήτη).

Βλέπε και στο: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/ σχετικά με την αποτελεσματικότητα των διάφορων θεραπευτικών μέτρων.

Εμβάθυνση:

http://ede.gr/

http://dagensdiabetes.se/

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018