Διαβήτης τύπου-1

ICD-10: E10.9

Σύντομη περίληψη του υποκεφαλαίου θεραπείας:

* Παραπομπή σε ενδοκρινολογικό ιατρείο.

 

* ΝΠΗ-/βασική ινσουλίνη αρχικά βραδινή δόση:

Ξεκινήστε με περίπου 6M (IU). Αυξήστε κατά 4M κάθε 3η ημέρα μέχρι μεταγευματική τιμή γλυκόζης νηστείας-πλ. 8-10 mmol/L [144-180 mg/dL].

 

* Γευματική-/Ινσουλίνη ταχείας δράσης αρχικά 2-4M x 3 (την ώρα των κύριων γευμάτων). Αυξήστε κατά 2Μ κάθε ημέρα μέχρι τη μέγιστη αύξηση 2-4Μ.

 

* Η βασική ινσουλίνη πρέπει να είναι περίπου το 50% της συνολικής δόσης ινσουλίνης.

 

* Ινσουλίνη μακράς δράσης σε υψηλή τιμή γλυκόζης-πλάσματος το βράδυ ή σε νυχτερινή υπογλυκαιμία.

 

Ορισμός

Υπεργλυκαιμία ως επακόλουθο έλλειψης ινσουλίνης.

Ο διαβήτης τύπου-1 μπορεί να εκδηλωθεί σε ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΗΛΙΚΙΕΣ (0-90 ετών).

Όσο νεότερος είναι ο ασθενής, τόσο πιο ταχεία είναι η εξέλιξη στην έναρξη.

 

Αιτιολογία

Προοδευτική μείωση της παραγωγής ινσουλίνης (μέσα σε 1-5 έτη), πιθανόν εξαιτίας αυτοάνοσης προσβολής των βήτα-κυττάρων.

 

Συμπτώματα

Συμπτώματα, που θα πρέπει να οδηγούν σε υποψία ύπαρξης τύπου 1:

* Ακούσια απώλεια βάρους (καταβολισμός), το οποίο μπορεί να εκφράζει προοδευτική αύξηση των επιπέδων γλυκόζης αίματος παρά το ότι ο ασθενής επιδιώκει ενεργητικά να ελαττώσει το βάρος του με την ελάττωση της λήψης τροφής και την αυξημένη σωματική άσκηση.

Σημειώστε ότι ο ασθενής αρχικά μπορεί να πετύχει αρκετά ικανοποιητικό θεραπευτικό αποτέλεσμα από τις αλλαγές των διατροφικών συνηθειών, τη σωματική άσκηση, τη μετφορμίνη και τα σκευάσματα-σουλφονυλουριών, αλλά μετά από 1-2 έτη μπορεί να αρχίσει να αντιμετωπίζει προβλήματα, όπως αύξηση της γλυκόζης αίματος, μείωση βάρους σώματος και καταβολισμού.

 

* Σε ασθενή, που εκδηλώνει κετοξέωση, θα πρέπει να μπαίνει ισχυρή υποψία ότι πάσχει από τύπου 1.

Ωστόσο η κετοξέωση μπορεί να απουσιάζει από νόσο, που εξελίσσεται βραδέως.

 

* Διαβητικοί-τύπου 2 με μικρές δόσεις ινσουλίνης, μεταβαλλόμενες τιμές γλυκόζης αίματος και συχνές υπογλυκαιμίες.

 

Διαφορική διάγνωση

Παγκρεατική ανεπάρκεια (προηγούμενες παγκρεατίτιδες, νεοπλασίες παγκρέατος κ.ά.), υπερθυρεοειδισμός, άλλα κακοήθη νοσήματα με καταβολισμό.

 

Διερεύνηση

Η διάγνωση ως τύπου-1 αρχικά αποτελεί μία κλινική διάγνωση.

Σε υποψία μπορεί να γίνει έλεγχος των αντισωμάτων κατά των νησιδιακών κυττάρων (anti-GAD και ίσως ΙΑ2Α), καθώς και του πεπτιδίου-C (να ελέγχεται αποκλειστικά μόνο σε τιμή γλυκόζης-πλ. πάνω από 10 mmol/L [180 mg/dL]).

Το 80% διαθέτει αντισώματα και η τιμή του πεπτιδίου-C συχνότερα είναι χαμηλότερη του 0,5 nmol/L [1,5 ng/mL].

 

Μη ξεχνάτε να αποκλείετε διαφοροδιαγνωστικά τον υπερθυρεοειδισμό, καθώς και κακοήθη νοσήματα.

 

Ο Διαβήτης τύπου-1 συνδέεται με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως π.χ. την αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα.

 

Θεραπεία

Γενικά:

Η εντατική θεραπεία με ινσουλίνη είναι σημαντική, γιατί μειώνει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα, όπως και τον κίνδυνο βλαβών του αμφιβληστροειδούς, των νεφρών και των νεύρων.

Μία τέτοια τακτική στη θεραπεία συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας και αύξησης βάρους και απαιτεί τόσο αυξημένη συμμετοχή από την πλευρά του ασθενή, όσο και αυξημένες υποχρεώσεις από την πλευρά των υγειονομικών υπηρεσιών.

Τη θεραπεία του τύπου 1 πρέπει να την αναλαμβάνει μία ομάδα διαβήτη με εμπειρία και ενδιαφέρον για το διαβήτη τύπου-1.

Η θεραπεία με ινσουλίνη απαιτεί πολύ καλή επιμόρφωση του ασθενή και βασίζεται πλήρως στη μέριμνα του ίδιου του ασθενή για την ατομική του υγεία:

Μέτρηση σακχάρου αίματος αρχικά πολλές φορές την ημέρα, τακτικός έλεγχος διατροφής με γνώση της περιεκτικότητας των διαφόρων γευμάτων σε υδατάνθρακες, καθώς και ευελιξία στη χορήγηση των δόσεων ανάλογα με τη μέτρηση του σακχάρου, τη λήψη τροφής, την κίνηση, την άσκηση, το στρες κ.ά.

Ο ασθενής δεν πρέπει ΠΟΤΕ να διακόψει τη λήψη ινσουλίνης και χρειάζεται να είναι καλά ενημερωμένος στα σημεία μίας αρχόμενης κετοξέωσης και/ή κώματος ινσουλίνης.

Γενικά ισχύουν οι ίδιες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της αρτηριακής πίεσης και των λιπιδίων αίματος, τον προσυμπτωματικό έλεγχο και τη θεραπεία των επιπλοκών, που ισχύουν και στον τύπου 2.

Πρέπει να επιδιώκετε επίπεδα HbA1c < 52 mmol/moL [6,9%] με την προοπτική να αποφευχτούν οι επιπλοκές.

Στην πράξη οι περισσότεροι ασθενείς δεν καταφέρνουν να φτάσουν αυτήν την τιμή χωρίς διακύμανση της γλυκόζης αίματος και χωρίς να το ‘‘νιώσουν’‘.

Ο ατομικός στόχος τίθεται μαζί με τον ασθενή, ότι είναι δυνητικά στην πράξη κατορθωτό με διατήρηση της ποιότητας ζωής.

Για άτομα με αρρύθμιστη γλυκόζη αίματος παρά τα καλύτερα δυνατά επίπεδα ινσουλίνης μπορεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις να εξεταστεί το ενδεχόμενο μεταμόσχευσης παγκρέατος.

Ινσουλίνη:

Ο τύπος-1 αποτελεί μία νόσο με σαφή έλλειψη ινσουλίνης και η θεραπεία αποσκοπεί στο να επιτευχτεί μία κατάσταση, που προσομοιάζει εκείνη ενός υγιούς παγκρέατος με υποδόριες ενέσεις ινσουλίνης με τη βοήθεια βασικής και γευματικής ινσουλίνης.

Η ανάγκη ινσουλίνης συχνότερα κυμαίνεται μεταξύ 0,5-1,0 μονάδα (Μ) / kg βάρους σώματος και 24ώρου.

Ορισμένοι ασθενείς είναι πολύ ευαίσθητοι στην ινσουλίνη και χρειάζονται μόνο 1-2 M σε ένα γεύμα.

Νεαροί στην εφηβεία, έγκυες και ασθενείς με ηπατική στεάτωση ως επακόλουθο υπερβολικού βάρους ή υπερκατανάλωσης αλκοόλ μπορεί από την άλλη πλευρά να χρειάζονται μέχρι 2-3 M / kg βάρους σώματος και 24ωρο.

Χρειάζεται περιεκτική διατροφή (σύμφωνα με τη δίαιτα του πιάτου, ωστόσο με τη μισή ποσότητα ζυμαρικών/ρυζιού/πατάτας συγκριτικά με ό,τι αναφέρεται για λαχανικά και βολβούς λαχανικών), οι ώρες λήψης τροφής να είναι περίπου οι ίδιες κάθε μέρα και να αποφεύγονται τα γεύματα, που περιέχουν αποκλειστικά απλούς (γρήγορους) υδατάνθρακες. Κάτι τέτοιο διευκολύνει τη ρύθμιση της δοσολογίας του 50-70% της ινσουλίνης ως βασικής ινσουλίνης, το οποίο συχνότερα βοηθάει σε ομαλότερα επίπεδα γλυκόζης αίματος.

Τη βάση της θεραπείας με ινσουλίνη αποτελεί η ινσουλίνη ταχείας δράσης (κυρίως τα ανάλογα ινσουλίνης), που χορηγείται σε συνάρτηση με το γεύμα και συνδυάζεται με μία βασική ινσουλίνη, η οποία μπορεί να είναι μία ινσουλίνη μέσης διάρκειας δράσης (ινσουλίνη-NPH) ή ένα ανάλογο ινσουλίνης μακράς διάρκειας δράσης (detemir, glargine ή degludec).

Όταν παρουσιάζεται πρόβλημα νυκτερινών υπογλυκαιμιών, πρέπει να επιλέγετε κάποιο ανάλογο ινσουλίνης μακράς δράσης.

Όταν η θεραπεία γίνεται με ινσουλίνη-NPH, απαιτούνται συχνότερα δύο δόσεις/ημέρα εξαιτίας πιο σύντομης διάρκειας δράσης.

Τα ανάλογα ινσουλίνης μακράς δράσης χορηγούνται σε δόση μία φορά το 24ωρο (detemir, glargine.

Το αποτέλεσμα διαρκεί περίπου 24 ώρες, η δράση της degludec διαρκεί περισσότερο από 42 ώρες).

Η γευματική δόση με τη μορφή της γευματικής ινσουλίνης υπερταχείας δράσης (που δρα αμέσως) ρυθμίζεται ανάλογα με την τρέχουσα τιμή γλυκόζης αίματος, το περιεχόμενο του γεύματος σε υδατάνθρακες, τη φυσική δραστηριότητα κά.

Αν επιθυμείτε να απλοποιήσετε τη δοσολογία της ινσουλίνης σε κάποιον ασθενή, ο οποίος δεν επιθυμεί ή δεν μπορεί να αξιοποιήσει την ελαστικότητα, που προσφέρουν οι γευματικές ινσουλίνες, μπορείτε ως εξαίρεση να χορηγήσετε τη μικτή ινσουλίνη ή ινσουλίνη-NPH σε δύο ή τρεις δόσεις.

Οι ασθενείς, που δεν καταφέρνουν να φθάσουν τους στόχους των επιπέδων γλυκόζης αίματος εξαιτίας συχνών υπογλυκαιμιών και μεταβαλλόμενων τιμών γλυκόζης αίματος, μπορεί να χρειαστούν αντλία ινσουλίνης.

Υπάρχει η δυνατότητα της συνεχούς μέτρησης της γλυκόζης αίματος υποδορίως (CGM = Continuous Glucose Measurement). Ο ασθενής αποκτά τη δυνατότητα συνεχούς πληροφόρησης για τα επίπεδα της γλυκόζης αίματος.

Υπάρχει η επιλογή του καθορισμού σήματος κινδύνου για χαμηλά ή ανεβασμένα επίπεδα γλυκόζης. Τα επίπεδα ενημερώνονται με καθυστέρηση 5-15 λεπτών.

Το συγκεκριμένο σύστημα αποτελεί σημαντική βοήθεια για αθλούμενους, για ασθενείς με υπογλυκαιμίες ή εκείνους με ψηλές τιμές γλυκόζης-πλ, ώστε να αποφύγουν τις ενοχλήσεις. Η συσκευή στην πράξη ελαττώνει την HbA1c κατά 12 mmol/moL [3,2%].

Πώς να ξεκινήσετε την τιτλοποίηση της θεραπευτικής αγωγής με ινσουλίνη:

Σε ασθενή, που έχει εισαχθεί σε κλινική ή σε εξωτερικό ιατρείο, ξεκινάτε πάντα προσεκτικά.

Να αξιολογείτε με πολύ σεβασμό τις ενοχλήσεις από την ινσουλίνη, που είναι και δυσάρεστες και επικίνδυνες.

Χρειάζεται να δημιουργηθεί στον ασθενή αργά αργά ένα αίσθημα ασφάλειας, όσο αφορά τη θεραπεία και ότι έχει τον έλεγχο της νόσου και όχι το αντίθετο.

Αν ο ασθενής προσβληθεί αμέσως από μία επικίνδυνη ενόχληση, αυτό μπορεί να τον οδηγήσει στο να μη τολμήσει ποτέ να επιτρέψει χαμηλά επίπεδα γλυκόζης αίματος.

Προτείνετε ‘‘ενεργητική‘‘ αναρρωτική άδεια για 1-3 εβδομάδες.

Αυτή η περίοδος είναι σημαντική, ώστε ο ασθενής να καταφέρει να επικεντρωθεί στη θεραπεία του και να εφαρμόσει νέες συνήθειες.

Απαιτείται σε ήσυχο περιβάλλον της οικίας του να αφιερώνει συγκεκριμένες ώρες στο φαγητό και τις δόσεις της ινσουλίνης, καθώς και να μετράει μόνος του τις τιμές της γλυκόζης αίματος.

Αυτό πρέπει να επιτευχτεί πριν από την επάνοδο στην εργασία του με όλες τις απαιτήσεις, που συνεπάγεται κάτι τέτοιο.

Επιπλέον πρόκειται για την αντιμετώπιση μίας μορφής κρίσης.

Εκπαιδεύστε τον στη μέτρηση της γλυκόζης αίματος, ενημερώστε τον για τα συμπτώματα και τις ενέργειες σε υπογλυκαιμία και μάθετέ τον την τεχνική των ενέσεων.

Καθοδηγήστε τον στη μέτρηση της γλυκόζης αίματος πριν και 1½ ώρα μετά από κάθε γεύμα, καθώς και το βράδυ.

Ξεκινήστε με 2-4M γευματικής ινσουλίνης υπερταχείας δράσης σε κάθε κύριο γεύμα, συνήθως 3 φορές την ημέρα.

Αυξήστε τη δόση κατά δύο μονάδες κάθε τρίτη ημέρα μέχρι μία αύξηση της γλυκόζης-πλ. μετά από το γεύμα κατά 2-4 mmol/L [36-72 mg/dL] το μέγιστο.

Συνδυάστε πρόθυμα με βασική ινσουλίνη μέσης διάρκειας δράσης (που ονομάζεται ινσουλίνη-NPH) ή ανάλογο ινσουλίνης μακράς δράσης το βράδυ, 6 M.

Αυξήστε κατά 4 M κάθε τρίτη ημέρα μέχρι η πρωινή τιμή της γλυκόζης νηστείας να φτάσει περίπου τα 8-10 mmol/L [144-180 mg/dL].

Ζητήστε από τον ασθενή να κρατάει σημειώσεις σχετικά με την πρόσληψη τροφής – υγρών και να γράφει το αποτέλεσμα, όσο αφορά τη γλυκόζη-πλ.

Συχνές επισκέψεις/τηλεφωνική επικοινωνία με τη νοσηλεύτρια.

Επιδιώξτε η βασική δόση να αποτελεί τουλάχιστον το 50% της καθημερινής λήψης ινσουλίνης.

Παρατηρείται ότι αυξάνονται εύκολα κυρίως οι γευματικές δόσεις.

Αν κάποιος, που λαμβάνει θεραπευτική αγωγή με ινσουλίνη-NPH μέσης διάρκειας δράσης, τείνει να εμφανίζει ψηλές τιμές τα βράδια και/ή νυκτερινές ενοχλήσεις ή μεταβαλλόμενες τιμές γλυκόζης, μπορείτε να αλλάξετε την ινσουλίνη-NPH σε ινσουλίνη μακράς ή υπερμακράς διάρκειας δράσης.

Διορθωτικές δόσεις:

Η ινσουλίνη υπερταχείας δράσης πρέπει να λαμβάνεται αμέσως μετά από την ολοκλήρωση του γεύματος.

Το μέγεθος της δόσης εξαρτάται από το τι θα φάει ο ασθενής (περιεχόμενη ποσότητα υδατανθράκων ή δόση σύμφωνα με την εμπειρία) και σε κάποιο βαθμό τι θα κάνει ο ασθενής μετά από το γεύμα (φυσική προσπάθεια).

Αν η τιμή γλυκόζης αίματος είναι ψηλή πριν από το γεύμα, μπορείτε να αυξήσετε κατά ορισμένες μονάδες.

Όλοι οι ασθενείς πρέπει να έχουν αντιληφθεί πόσο μεγάλη μπορεί να είναι μία διορθωτική δόση:

Συνήθως 1 Μ ινσουλίνης υπερταχείας δράσης ελαττώνει τη γλυκόζη αίματος κατά 1-3 mmol [18-54 mg].

Όταν παρουσιάζεται τακτικά η ανάγκη διορθωτικής δόσης επιπρόσθετα από τη γευματική δόση, μπορεί να γίνει αύξηση της βασικής ινσουλίνης.

Να είστε πολύ προσεκτικοί με τις ‘‘διορθωτικές δόσεις’‘ ΜΕΤΑΞΥ των γευμάτων.

Η δράση μίας ‘‘ινσουλίνης υπερταχείας δράσης’‘ διαρκεί 4 ώρες.

Αν κάποιος βιάζεται να ‘‘πιάσει’‘ τη γλυκόζη αίματος, υπάρχει κίνδυνος για ενοχλήσεις και μεταβαλλόμενες τιμές γλυκόζης αίματος.

Όταν οι τιμές της γλυκόζης αίματος είναι ψηλές στο μέσο δύο κύριων γευμάτων, συχνά είναι προτιμότερο να ‘‘εγκρίνετε αυτήν την κατάσταση’‘ και να διορθώσετε στην επόμενη ευκαιρία του συνηθισμένου χρόνου χορήγησης της δόσης.

Οδηγίες διατροφής:

Οι διατροφικές οδηγίες σε διαβήτη-τύπου 1 είναι διαφορετικές από ό,τι σε τύπου 2.

Συχνότερα πρόκειται για ασθενή, που βρίσκεται σε ένα στάδιο, στο οποίο πεινάει πολύ και έχει χάσει βάρος σε σχέση με το βάρος του κατά την έναρξη της νόσου.

Οι διατροφικές οδηγίες αρχικά δεν αποσκοπούν στο να μειώσει τη θερμιδική πρόσληψη ή να ελαττώσει την πρόσληψη λιπών, -πρωτεϊνών ή -υδατανθράκων.

Με λίγα λόγια ισχύει το να ενημερωθεί για μία πλήρη και θρεπτική διατροφή, στην οποία θα μειωθεί στο ελάχιστο το ποσοστό των ΑΠΛΩΝ (ΓΡΗΓΟΡΩΝ) υδατανθράκων (ζάχαρη, γάλα, λευκό ψωμί κτλ).

Επίσης ο ασθενής χρειάζεται πληροφόρηση σχετικά με το ποιες τροφές είναι πλούσιες σε υδατάνθρακες, οι οποίοι αυξάνουν τη γλυκόζη του αίματος και απαιτούν μεγαλύτερες δόσεις ινσουλίνης.

Ορισμένοι ασθενείς λαμβάνουν σοβαρά υπόψη ‘‘τη μέτρηση των υδατανθράκων’‘.

Αυτό συνεπάγεται εκτίμηση των γραμμαρίων υδατανθράκων, που περιέχονται στο πιάτο τους και επιλογή της δόσης ανάλογα με αυτό.

Άλλοι μαθαίνουν διαμέσου του ‘‘trial and error’‘, δηλαδή χρησιμοποιούν την εμπειρία τους, για να υπολογίσουν τη δόση ινσουλίνης ανάλογα με το κάθε φαγητό.

Σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία:

Την επιμέλεια της θεραπείας ασθενών με διαβήτη τύπου 1 πρέπει να την αναλαμβάνει κάποιο ‘‘ενδοκρινολογικό ιατρείο’‘ ή μία ομάδα διαβήτη, η οποία ενδιαφέρεται και διαθέτει τη γνώση για τη θεραπεία του τύπου-1.

Οι ασθενείς με τύπο 1 πρέπει να τρώνε τακτικά σύμφωνα με το μοντέλο (δίαιτα) του πιάτου (- ωστόσο με τη μισή ποσότητα ζυμαρικών/ρυζιού/πατάτας συγκριτικά με ό,τι αναφέρεται για λαχανικά και βολβούς λαχανικών) και να αποφεύγουν πειραματισμό με ιδιαίτερες τροφές, όπως διατροφή με υπερβολικά χαμηλή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες.

Αν ελαχιστοποιηθεί η πρόσληψη υδατανθράκων, ο ασθενής εξαναγκάζεται να ελαχιστοποιήσει τη λήψη ινσουλίνης και επομένως αυξάνεται πολύ ο κίνδυνος για εκδήλωση κετοξέωσης

(Dr Peter Fors, Alingsås).

Φαρμακευτική αγωγή

Υπερταχείας δράσης ινσουλίνη (= Ταχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης):

Ινσουλίνη glulisine: Inj.sol Apidra.

Ινσουλίνη lispro: Inj.sol Humalog.

Ινσουλίνη aspart: Inj.sol NovoRapid.

Βραχείας/ ή ταχείας δράσης ινσουλίνη (ανθρώπινη ινσουλίνη):

Inj.sol Actrapid.

Inj.sol Humulin Regular.

Inj.sol Insuman Rapid.

Μέσης/ή ενδιάμεσης διάρκειας δράσης ινσουλίνη (ονομάζεται ινσουλίνη-NPH):

Inj.sol Humulin.

Inj.susp Protaphane (στη Σουηδία → Insulatard).

Inj.sol Insuman Basal.

Μακράς/ή παρατεταμένης διάρκειας δράσης ινσουλίνη:

Ινσουλίνη glargine: Inj.sol Abasaglar.

Ινσουλίνη glargine: Inj.sol Lantus.

Ινσουλίνη detemir: Inj.sol Levemir.

Ινσουλίνη glargine: Inj.sol Toujeo.

Πολύ-μακράς διάρκειας δράσης ινσουλίνη:

Ινσουλίνη degludek: Inj.sol Tresiba.

Πολύ-μακράς διάρκειας δράσης ινσουλίνη + αγωνιστές GLP 1:

Ινσουλίνη degludek + Λιραγλουτίδη: Inj.sol Xultophy.

Συνδυαστικά σκευάσματα, Μικτές-ινσουλίνες:

Inj.sol Humalog Mix.

Inj.sol Insuman Comb.

Inj.sol NovoMix.

Αναλώσιμα υλικά διαβήτη

Σχετικά με πληροφορίες, όσο αφορά τη συμμετοχή και ό,τι ισχύει κάθε φορά, μπορείτε να ανατρέξετε στην ιστοσελίδα του e-ΔΑΠΥ ή απευθυνθείτε στον ιατρικό σύλλογο της περιοχής σας.

Πένες ινσουλίνης.

Σκαρφιστήρες ινσουλίνης.

Υλικό ανάλυσης αίματος.

Υλικό ανάλυσης ούρων.

Ταινίες λήψης δείγματος (τριχοειδικού) αίματος.

Αντλίες ινσουλίνης με (συνοδευτικά) εξαρτήματα.

Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018