Υπερθυρεοειδισμός, θυρεοτοξίκωση, θυρεοτοξική κρίση

ICD-10: E05

Ορισμός

Υπερθυρεοειδισμός:

Υπερδραστηριότητα θυρεοειδούς αδένα.

 

Θυρεοτοξίκωση:

Αυξημένη ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα.

 

Αιτίες

Οι πιο συνηθισμένες μορφές υπερθυρεοειδισμού:

 

* Υπερθυρεοειδισμός διέγερσης:

H νόσος Graves είναι εμφανίζεται πιο συχνά σε άτομα νεαρά και άτομα μέσης ηλικίας (συνώνυμα είναι τα:

Νόσος Basedow ή αλλιώς Διάχυτος αυτοάνοσος υπερθυρεοειδισμός ή Τοξική διάχυτη βρογχοκήλη ή Τοξική βρογχοκήλη) και συνηθέστερα σε νέες γυναίκες.

Πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα με παραγωγή αντισωμάτων, που διεγείρουν το θυρεοειδή, τα TRAK (TSH-receptor-antikroppar).

Συνήθως δεν μπορεί να προσδιοριστεί ο ακριβής χρόνος έναρξης.

Μερικές φορές εμφανίζεται μετά από λοίμωξη ή αντίστοιχα σε σοβαρό γεγονός της ζωής του ατόμου.

 

Υπερθυρεοειδισμός από διέγερση μπορεί να εκδηλωθεί επιπλέον εξαιτίας υδατιδώδους μύλης και αντίστοιχα όγκους της υπόφυσης, που παράγουν-TSH.

 

* Καταστροφικός υπερθυρεοειδισμός/ υποξεία θυρεοειδίτιδα (νόσος de Quervains):

Πιθανόν ιογενούς αιτιολογίας.

 

* Πρωτοπαθής αυξημένη έκκριση θυροξίνης:

Πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη (συνώνυμό του είναι το: Τοξική οζώδης βρογχοκήλη), η πιο συνηθισμένη αιτία υπερθυρεοειδισμού σε ηλικιωμένους.

Δημιουργείται από την Πολυοζώδη μη-τοξική βρογχοκήλη.

Το μονήρες τοξικό αδένωμα είναι συνηθισμένο σε γυναίκες > 50 ετών.

 

* Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα:

Σε κάποιον αριθμό περιπτώσεων αρχικής εκδήλωσης Αυτοάνοσης χρόνιας θυρεοειδίτιδας (η οποία ονομάζεται νόσος Hashimoto σε ταυτόχρονη βρογχοκήλη) η αιτία είναι προηγούμενη θυρεοτοξίκωση.

 

* Λανθάνουσα (ή σιωπηλή) θυρεοειδίτιδα:

Ήπια θυρεοτοξίκωση με αυτόματη ίαση διάρκειας μερικών εβδομάδων.

Τελικά οδηγεί σε υποθυρεοειδισμό.

 

* Θυρεοειδίτιδα μετά από τοκετό:

Θυρεοτοξίκωση με αυτόματη ίαση, που συχνά οδηγεί σε υποθυρεοειδισμό, με εικόνα όμοια με εκείνη της λανθάνουσας θυρεοειδίτιδας.

Πιθανόν  αποτελεί παραλλαγή της.

Σχετικά συνηθισμένη η εκδήλωσή της 3-6 μήνες μετά από τον τοκετό.

 

* Διάφορα:

Αυτοπροκαλούμενος υπερθυρεοειδισμός εξαιτίας λήψης μεγάλης δόσης λεβοθυροξίνης.

Φυτικά σκευάσματα, που περιέχουν θυροξίνη. Κατάσταση, που προκαλείται από φάρμακα (κυρίως αμιωδαρόνη).

Ακόμη και η πρόσληψη ιωδίου, π.χ. σε χορήγηση σκιαστικού με ιώδιο σε ασθενή με πολυοζώδη βρογχοκήλη ή αυτόνομο οζίδιο.

Θυρεοτοξίκωση μπορεί να εκδηλωθεί πολλές εβδομάδες μετά από την πρόσληψη ιωδίου.

Η θεραπεία με ιντερφερόνη μπορεί να προκαλέσει τόσο υπερ-, όσο και υποθυρεοειδισμό. Οξεία βακτηριδιακή θυρεοειδίτιδα.

 

Συμπτώματα

Μπορεί να εκδηλωθούν τόσο με βρογχοκήλη, όσο και χωρίς την ύπαρξή της.

Χαρακτηρίζονται από αυξημένο μεταβολισμό και ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία του ασθενή.

 

Νεότεροι:

Αίσθημα παλμών/ταχυκαρδία – νευρικότητα – εικόνα χρόνιου στρες μερικές φορές με κοινωνικές προστριβές – διαταραχές ύπνου – διάρροια – εφίδρωση – μείωση βάρους – δυσανεξία στη θερμότητα – τρόμος στην επιτέλεση λεπτών κινήσεων.

Τα παιδιά της σχολικής ηλικίας μπορεί να παρουσιάζουν εικόνα υπερκινητικότητας.

 

Ηλικιωμένοι:

Συχνά στηθάγχη/καρδιακή ανεπάρκεια – ταχύς παλμός – κολπική μαρμαρυγή – κατάθλιψη/εξασθένιση – ‘‘ευερεθιστότητα’‘ – απώλεια βάρους – χαλάρωση – κόπωση – εικόνα παρόμοια με άνοια – αδυναμία των ‘‘εγγύς’‘ μυών. Κίνδυνος για οστεοπόρωση.

 

Θυρεοτοξική κρίση:

Πυρετός – ανησυχία – πολύ αυξημένος παλμός – συχνά καρδιακή ανεπάρκεια.

Προκαλείται σε ασθενείς χωρίς θεραπεία, εξαιτίας πχ επέμβασης ή λοίμωξης.

 

Σε νόσο Graves/Basedow παρουσιάζεται:

Υψηλή ελεύθερη Τ4 (και Τ3)-ορ, χαμηλή TSH, διάχυτη βρογχοκήλη, υψηλές τιμές TRab (TRAK).

Διάχυτη πρόσληψη από το θυρεοειδή σε σπινθηρογράφημα.

Συχνά μεταβολές προσωπικότητας με εικόνα καταθλιπτικής νόσου, μερικές φορές με ‘‘ευερεθιστότητα’‘ με  προστριβές. Ανάρρωση μακράς διάρκειας.

Συχνά συμπτώματα από τους οφθαλμούς (ενδοκρινική οφθαλμοπάθεια):

Αίσθημα ερεθισμού, αυξημένη δακρύρροια, φωτοφοβία.

Σε εντονότερη επίδραση επιπλέον αίσθημα σύσπασης κατά την κατεύθυνση του βλέμματος προς τα πάνω, άλγος, επίδραση στους οφθαλμικούς μυς και διπλωπία, μείωση οπτικής οξύτητας, πτώση βλεφάρου και εξόφθαλμος ‘‘προβολή των οφθαλμών προς τα έξω’‘.

 

Καταστροφικός υπερθυρεοειδισμός/ Υποξεία θυρεοειδίτιδα:

Εκδηλώνεται 2-3 εβδομάδες μετά από κρυολόγημα ή άλλη ίωση αρχικά με έκκριση θυρεοειδικών ορμονών.

Ταχεία νόσηση με αίσθημα ασθενή, πυρετό, πονόλαιμο, πόνο και ευαισθησία πάνω από το θυρεοειδή.

Αυξημένη ΤΚΕ, μερικές φορές 3-ψήφια. Χωρίς αύξηση των TRab (TRAK) ούτε των TPO-αντισωμάτων.

Συνήθως αυτοϊώμενη μέσα σε 3-6 μήνες.

Στη συνέχεια η θυρεοειδική λειτουργία είναι φυσιολογική ή χαμηλή.

Μπορεί να είναι δυσχερής η διάκριση από την οξεία βακτηριδιακή θυρεοειδίτιδα.

 

Λανθάνουσα θυρεοειδίτιδα:

Σχετικά ήπια συμπτώματα.

Αρχικά παροδικός υπερθυρεοειδισμός και βαθμηδόν υποθυρεοειδισμός.

Χωρίς πυρετό ούτε ψηλαφητική ευαισθησία του θυρεοειδούς.

Μόλις ψηλαφητός πολύ καθηλωμένος θυρεοειδής.

Ήπια αύξηση-ΤΚΕ.

Αντισώματα-TPO στον ορό.

 

Οξεία βακτηριδιακή θυρεοειδίτιδα:

Πυρετός, αίσθηση νόσησης, ευαισθησία πάνω από το θυρεοειδή.

Αυξημένες τιμές παραγόντων φλεγμονής.

Μπορεί να υπάρχει δυσχέρεια στη διάκριση από την Υποξεία θυρεοειδίτιδα.

 

Θυρεοειδίτιδα μετά από τον τοκετό:

Παροδική θυρεοτοξίκωση 1-6 μήνες μετά από τοκετό, έπειτα υποθυρεοειδισμός, που σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται μόνιμος.

Ήπια αύξηση μεγέθους θυρεοειδούς, αντισώματα-TPO στον ορό, μέτρια συμπτώματα.

 

Διαφορικές διαγνώσεις

Κλιμακτήριος, αγχώδης διαταραχή, καρδιακή ανεπάρκεια, πυρετός, αλκοολισμός, λευχαιμία, νόσος Hodgkin.

Βακτηριδιακό απόστημα (υψηλή CRP, μη αυξημένες τιμές παραμέτρων θυρεοειδούς).

Σοβαρή γενικευμένη νόσος (οδηγεί σε εργαστηριακές τιμές εικόνας υπερθυρεοειδισμού, υψηλή τιμή ελεύθερης Τ4-ορ, χαμηλή TSH).

Αποφύγετε τις αναλύσεις για θυρεοειδική νόσο σε ύπαρξη άλλης νόσου/πυρετό!

 

Διερεύνηση

Εργαστηριακές εξετάσεις:

Χαμηλή TSH-ορ, υψηλή ελεύθερη-Τ4.

Ελέγξτε την TSH για τη διάγνωση, την ελεύθερη-Τ4 για εκτίμηση του βαθμού του υπερθυρεοειδισμού.

Ίσως έλεγχος Τ3, αντιδρά πρώιμα σε υπερθυρεοειδισμό.

Trab, ίσως anti-TPO.

Σε υποψία υποξείας θυρεοειδίτιδας ή οξείας βακτηριδιακής θυρεοειδίτιδας ΤΚΕ, CRP, λευκά.

 

Συστήνεται, όσο πιο σύντομα γίνεται, επαναλητπικός έλεγχος της TSH, ελεύθερης-T4, καθώς και αντισωμάτων υποδοχέων-TSH (TRAK).

Στην Ελλάδα το παραπεμπτικό για τις παραπάνω εξετάσεις (εκτός της TSH) χορηγείται από ενδοκρινολόγο.

 

Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς:

Σε ασαφή ψηλαφητικά ευρήματα (παρόλο που η διερεύνηση των όζων γίνεται με βιοψία λέπτης βελόνας και κυτταρολογικό έλεγχο, ενδεχομένως υπερηχογράφημα), σε μεμονωμένη μεταβολή, σε υποψία θυρεοειδίτιδας και σε διερεύνηση καταστολής TSH.

Το σπινθηρογράφημα χρησιμεύει για τη διαφοροδιάγνωση ανάμεσα σε νόσο Graves, τοξικό αδένωμα, τοξική οζώδη βρογχοκήλη και αντίστοιχα λανθάνουσα (ή σιωπηλή) θυρεοειδίτιδα, μειωμένη πρόσληψη σε υποξεία και αντίστοιχα λανθάνουσα θυρεοειδίτιδα.

Φυσιολογική ή αυξημένη πρόσληψη σε νόσο Graves ‘‘ψυχρή’‘ περιοχή σε καρκίνο.

(Το σπινθηρογράφημα δεν έχει καμία θέση σε βρογχοκήλη και θεραπεία με λεβοθυροξίνη. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις διακόπτεται η πρόσληψη από τον αδένα, καθώς και σε υποθυρεοειδισμό).

 

TRab:

Ο έλεγχός τους βοηθά στην εκτίμηση της νόσου Graves.

 

ΗΚΓ:

Φλεβοκομβική ταχυκαρδία – υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες – κολπική μαρμαρυγή.

 

Τυχόν συμπτώματα από τους οφθαλμικούς μυς ελέγχονται ως εξής:

Ο ασθενής υποβάλλεται στο να παρακολουθεί το δάκτυλο του εξεταστή με το βλέμμα του, ‘‘σχεδιάζεται στον αέρα’‘ ένα Η, όπου το βλέμμα κινείται από την κορυφή/προς τα κάτω, καθώς και τέρμα αριστερά ως προς το οπτικό πεδίο μέχρι τέρμα δεξιά.

Αν τότε εκδηλώνεται αίσθημα σύσπασης ή άλγους, σημαίνει ότι οι οφθαλμικοί μύες έχουν επηρεαστεί.

 

Ασθενής με οξεία βακτηριδιακή θυρεοειδίτιδα παραπέμπεται σε κέντρο θυρεοειδικών νόσων για βιοψία με αναρρόφηση και καλλιέργεια.

Μπορεί να είναι δυσχερής η διάκριση από την υποξεία θυρεοειδίτιδα.

 

Αν χρειαστεί, ακολουθεί διερεύνηση για αυτοάνοσα νοσήματα, που σχετίζονται με τη νόσο:

Ατροφική γαστρίτιδα (γαστρίνη-ορ, πεψινογόνο Α-ορ, Β12, φυλλικό, ομοκυστεῒνη, γαστροσκόπηση;).

Νόσος Addison (κορτιζόλη-ορ, πρωινό δείγμα, ΑΠ, Na/K).

Διαβήτης τύπου-1 (γλυκόζη νηστείας-πλ), λεύκη, ΡΑ, κοιλιοκάκη (Hb, B12, φυλλικό, αντισώματα τρανσγλουταμινάσης, ομοκυστεῒνη, βιοψία;).

Σύνδρομο Sjögren, MS, ALS κ.ά.

 

Θεραπεία

Παραπομπή σε ενδοκρινολογική κλινική.

Η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει στη βαθμίδα της πρωτοβάθμιας περίθαλψης με βήτα-αποκλειστές.

Παρακάτω παρουσιάζονται οι εναλλακτικές λύσεις θεραπείας (θειαμαζόλη, ραδιενεργό ιώδιο, επέμβαση), που ποικίλλουν ανάλογα με τις κλινικές.

Σε όλες τις μορφές συμπτωματικού υπερθυρεοειδισμού χορηγούνται βήτα-αποκλειστές (π.χ. προπρανολόλη 20-40 mg x 3 ή μετοπρολόλη σε μορφή βραδείας αποδέσμευσης [depot] 50-100 mg x 1-2).

Καταπραϋντικό των συμπτωμάτων της ταχυκαρδίας και του τρόμου (τρέμουλο).

Η νόσος του Graves μπορεί να αντιμετωπιστεί θεραπευτικά με τρεις διαφορετικούς τρόπους:

Θυρεοστατικά, ραδιενεργό ιώδιο, εγχείρηση.

Η επιλογή της μεθόδου καθορίζεται από τις τοπικές συνήθειες και ικανότητες, καθώς και από την ηλικία του ασθενή.

* Τα θυρεοστατικά χορηγούνται συχνά σε νέους ασθενείς χωρίς μεγάλη αύξηση του μεγέθους του αδένα.

Η χορήγηση λεβοθυροξίνης ξεκινάει 2-8 εβδομάδες μετά από την έναρξη της θεραπείας.

Η χορήγηση και των δύο σκευασμάτων διακόπτεται μετά από 1½ - 2 έτη.

Ικανοποιητική μείωση των TRab συνηγορεί για σύντομης διάρκειας θεραπεία.

Αυξημένοι τίτλοι, που διαρκούν, σημαίνουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής.

Σε πυρετό ο ασθενής πρέπει να απευθύνεται σε επείγοντα ιατρεία.

* Εγχείρηση:

Σε σοβαρή βρογχοκήλη ή έντονη νόσηση.

Υφολική θυρεοειδεκτομή.

Προ(δρομη) θεραπεία με θυρεοστατικά.

* Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο:

Προ(δρομη)θεραπεία με θυρεοστατικά.

Η ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού είναι συνηθισμένη.

Θεραπεία πρώτης εκλογής για ασθενείς μέσης ηλικίας και ηλικιωμένους.

Η παρακολούθηση περιλαμβάνει έλεγχο TSH-ορ και ελεύθερης Τ4 για πολλά χρόνια.

Πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη:

Εγχείρηση ή θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

Συχνά υποτροπή, αν χρησιμοποιούνται θυρεοστατικά.

Προ(δρομη)θεραπεία με θυρεοστατικά πριν από την επέμβαση.

Μονήρες τοξικό αδένωμα:

Εγχείρηση ή θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

Προ(δρομη)θεραπεία με θυρεοστατικά.

Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα:

β-αποκλειστές, αν κριθεί απαραίτητο.

ASA/ΜΣΑΦ κατά του άλγους σε έντονα συμπτώματα κορτιζόνη για μερικές εβδομάδες.

Η κορτιζόνη χορηγείται ως φάρμακο πρώτης εκλογής σε ορισμένα νοσοκομεία.

Καταστροφική υπερθυρεοειδίτιδα/ Υποξεία θυρεοειδίτιδα:

Μπορεί να αντιμετωπιστεί στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.

Αν χρειαστεί, β-αποκλειστές.

Σε φυσιολογικές περιπτώσεις κορτιζόνη για 3-6 μήνες:

Πρεδνιζολόνη 20-30 mg την 1η ημέρα ως εφάπαξ δόση, σταδιακή μείωση κάθε εβδομάδα κατά 5 mg μέχρι τη δόση συντήρησης 2,5 - 7,5 mg/ημέρα.

Παρακολουθήστε τις τιμές της ΤΚΕ, TSH και ελεύθερης Τ4-ορ.

Ενδεχομένως σιγά σιγά λεβοθυροξίνη.

Αν χρειαστεί, ASA/MΣΑΦ κατά του άλγους. Η νόσος τελικά υποχωρεί.

Λανθάνουσα (σιωπηλή) θυρεοειδίτιδα/ Θυρεοειδίτιδα μετά από τοκετό:

Στην τοξική φάση, αν χρειαστεί, β-αποκλειστές.

Τα θυρεοστατικά δε δρουν (δεν αυξάνεται η ορμονοσύνθεση).

Η θεραπεία με λεβοθυροξίνη παρακολουθείται με την πάροδο του χρόνου στην υποθυρεοειδική φάση και γίνεται επανεκτίμηση, αφού σε ορισμένους ασθενείς αποκαθίσταται η θυρεοειδική λειτουργία.

Η οξεία βακτηριδιακή θυρεοειδίτιδα παραπέμπεται για θεραπεία με αντιβιοτικά.

Σπανίως μπορεί να χρειαστεί παρεντερική χορήγηση.

Φαρμακευτική αγωγή

β-αποκλειστές: Mετοπρολόλη | Προπρανολόλη.

Θυρεοστατικά: Θειαμαζόλη.

Θυροξίνη: Λεβοθυροξίνη.

Koρτιζόνη: Πρεδνιζολόνη.

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018