Μακροχρόνιος αλγαισθητικός πόνος/ Χρόνιος πόνος

ICD-10: R52.2 (Χρόνιος πόνος ΜΚΑ)

Αιτιολογία

1. Μακροχρόνια ενεργοποίηση των υποδοχέων του πόνου.

 

2. Ευαισθητοποίηση (= χαμηλό κατώφλι πόνου των υποδοχέων του πόνου, μειωμένη καταστολή του πόνου, ακόμη και με δομική μεταβολή των μηχανισμών καταστολής πόνου του ΚΝΣ).

 

3. Χρόνια διαταραχή του ύπνου.

 

4. Ο μακροχρόνιος πόνος είναι πάντα πολυπαραγοντικός με συμμετοχή βιολογικών, ψυχικών και κοινωνικών παραγόντων. Γενικά ισχύει το ότι όλα όσα βιώνουμε αποκτούν κάποια σωματική/ φυσιολογική αντίστοιχη συσχέτιση, περισσότερο σε ορισμένους και λιγότερο σε κάποιους άλλους.

 

Η κατάσταση, στην οποία ‘’βρίσκεται ο εγκέφαλος’’ κατά τη χρονική στιγμή της κάκωσης, συχνά αποκτάει μία καθοριστική σημασία ως προς την πρόγνωση.

Σε κατάθλιψη και αρνητικές προσδοκίες προβλέπεται μακροχρόνια εξέλιξη, ορισμένες φορές χρόνια.

Σε μεγάλο βαθμό η ανάρρωση κατευθύνεται από τις προσδοκίες του ατόμου σχετικά μ’ αυτήν.

Άλλοι παράγοντες, που αυξάνουν τον κίνδυνο για την εκδήλωση ενός χρόνιου πόνου, λέγεται ότι είναι το γυναικείο φύλο, το χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης, καθώς και το χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, η μοναχική ζωή, όπως και προηγούμενα προβλήματα υγείας.

 

Συμπτώματα

Ο πόνος μπορεί να διατηρείται παρά την απουσία του αιτιολογικού παράγοντα.

Ασαφής, χαμηλής έντασης συνεχής πόνος, ο οποίος υπερπηδάει τα νευροανατομικά όρια.

Συχνά έντονος συναισθηματικός χαρακτήρας (προβλήματα συγκέντρωσης, ανησυχία, διαταραχή ύπνου, κατάθλιψη κτλ.).

Φυσιολογικές αντιδράσεις στρες προκαλούνται από δευτεροπαθή ενισχυτική δράση του συμπαθητικού.

Τέτοιες αντιδράσεις μπορεί να είναι η ταχυπαλμία, η ζάλη, η λιποθυμία, ίσως περιοχικές εφιδρώσεις/ ερυθρότητα/ μεταβολές θερμοκρασίας, αίσθηση ψύχους, αίσθηση οιδήματος, αδεξιότητα.

 

Διαφορική διάγνωση

Κατάθλιψη, ρευματική πολυμυαλγία, ψυχογενής πόνος.

 

Διερεύνηση

Η σχολαστική ανάλυση του πόνου αποτελεί τη βάση της θεραπείας:

Παρούσες ενοχλήσεις και επέκτασή τους (ποια είναι τα προβλήματα, που βιώνει ο ασθενής;

Ποιες είναι οι διαθέσιμες δυνατότητές του/της;

Τι πιστεύει η ίδια για την αιτιολογία του πόνου;

Πως επηρεάζει ο πόνος την καθημερινότητα;

Ποια είναι τα όνειρα του ασθενή για το μέλλον;).

Ίσως επίδραση του συμπαθητικού (αίσθηση οιδήματος, -ψύχους, αυξημένη εφίδρωση, υψηλός παλμός, αρτηριακή πίεση, περιοχική ερυθρότητα, αδεξιότητα, διαταραχή της αντίληψης, διαταραχές της ούρησης).

 

Ιστορικό (ψυχο-, βιολογικό-, κοινωνικό, καθημερινές συνήθειες, ενδιαφέροντα, φυσική-, πνευματική δραστηριότητα, δομή της ζωής του, θέματα ασφάλισης υγείας, κοινωνικό δίκτυο, πως προέκυψε ο πόνος, προηγούμενες θεραπείες, φαρμακευτική αγωγή).

 

Ανάλυση του πόνου υπάρχει ευαισθητοποίηση;

Υπάρχουν χαρακτηριστικά νευρογενούς πόνου; [εξετάστε με απλό τρόπο την εξάρτηση από τις τέσσερις παραμέτρους, της αφής, του πόνου, της θερμοκρασίας (ψύχος/θερμότητα), από τις οποίες θα πρέπει να έχει προσβληθεί τουλάχιστον μία σε νευροπαθητικό πόνο και να συμφωνεί ανατομικά με τις ενοχλήσεις του ασθενή].

Εξετάστε με αμβλύ αντικείμενο, βελόνα, βαμβακοφόρο στυλεό/βουρτσάκι, διαπασών (128 Hz) και μεταλλικό δίσκο τόσο σε θερμοκρασία δωματίου, όσο και σε αυξημένη θερμοκρασία (=40 βαθμούς).

Αποκλίνουσα αισθητική απόκριση συνηγορεί για νευρολογική επίδραση με προϋπόθεση την ύπαρξη νευρογενούς πόνου.

 

Η ψυχιατρική εκτίμηση (κατάθλιψη, ανησυχία, ρυθμός ύπνου, διαταραχές προσωπικότητας, σημεία σωματόμορφης διαταραχής πόνου).

 

Σε μακροχρόνια θεραπεία με οπιούχα συστήνεται τουλάχιστον ετήσιος έλεγχος του άξονα γονάδων-θυρεοειδούς-κορτιζόλης (κίνδυνος υποφυσιακής ανεπάρκειας).

 

Θεραπεία

Θεραπεία (μη-καρκινικού πόνου):

* Ο τρόπος προσέγγισης είναι ότι ο γιατρός/ θεραπευτής είναι σύμβουλος, ενώ ο ασθενής είναι πιο δραστήριος στην ανάληψη ευθύνης, όσο αφορά την κατάστασή του.

Επομένως ισχύει διαμετρικά αντίθετη προσέγγιση σε οξύ αλγαισθητικό πόνο.

 

Με σύντομη εξέταση, σαφή διάγνωση, απομάκρυνση τυχόν παρανοήσεων του ασθενή σχετικά με τον πόνο του, συχνά χορήγηση τμηματικής[1] αναρρωτικής άδειας για μία χρονική περίοδο, τακτικότητα όσο αφορά τη ζωή του με ερεθίσματα/ τακτικές ώρες ύπνου/ σωματική δραστηριότητα, όπως και χορήγηση τυχόν αμιτριπτυλίνης σε βραδινή δόση, μπορούν να αντιμετωπιστούν πολλές περιπτώσεις χρόνιου πόνου.

 

* Η ύπαρξη καταρτισμένης σε αντίστοιχα θέματα ομάδας υγειονομικού προσωπικού είναι καθοριστικής σημασίας, που μεταξύ άλλων πρέπει να περιλαμβάνει και ψυχολόγο.

Θεραπείες με πολυτροπικό χαρακτήρα φάνηκε ότι είναι πιο αποτελεσματικές στη συνολική βελτιωμένη λειτουργικότητα του ασθενή (μεταξύ άλλων μειωμένη ανάγκη αναρρωτικής άδειας) και στο να νιώθει καλύτερα.

Σωματική δραστηριότητα, καθώς και μέθοδοι μεταβολής των προτύπων συμπεριφοράς, συχνά είναι καθοριστικοί παράγοντες.

Ωστόσο δεν είναι βέβαιη η επίδρασή τους στον πόνο.

 

Μεμονωμένα θεραπευτικά μέτρα ή επικέντρωση σε μεμονωμένα συμπτώματα δεν οδηγούν σε ‘’ανάρρωση’’.

 

* Με τις παθητικές θεραπευτικές μεθόδους γενικά επιτυγχάνεται φτωχό αποτέλεσμα σε καταστάσεις τέτοιας μορφής πόνου.

 

1. Δώστε ερμηνεία του πόνου.

Σε ευαισθητοποίηση του πόνου ο ασθενής ενημερώνεται ότι ο πόνος δεν υποχωρεί εντελώς.

Ο σκοπός είναι να καταφέρει ο ασθενής να τον αντιμετωπίζει καλύτερα.

 

2. Σεβαστείτε τον πόνο του ασθενή, διατηρήστε την αξιοπρέπεια του.

 

3. Επικεντρωθείτε στις δυνατότητες του ασθενή, αντί να ασχολείστε με τους περιορισμούς, που υπάρχουν.

Η γνωσιακή συμπεριφορική ψυχοθεραπεία αποτελεί εδώ ένα εργαλείο με σκοπό την μεταβολή της συμπεριφοράς και η βοήθεια στον ασθενή να αποδεχτεί το ότι δε γίνεται να αποφύγει τον πόνο και το πώς μπορεί να γίνει η ζωή του/της υποφερτή παρά την ύπαρξη του πόνου, καθώς και να μην προσβάλλεται από αυτόματες ανησυχίες/ περιορισμούς λόγω του πόνου.

 

4. Αποκατάσταση της βασικής υγείας, μεταξύ άλλων η ύπαρξη οργάνωσης, η τακτικότητα, όσο αφορά τις ώρες ύπνου, περίοδοι σωματικής δραστηριότητας/ κίνησης, διανοητικής ενεργοποίησης εναλλάξ με χαλάρωση.

Κοινωνική συναναστροφή. Ασφάλεια.

Σωματική δραστηριοποίηση με επαγγελματία, που θα κατευθύνει τη γυμναστική.

Μία όσο γίνεται καλύτερα ‘’Φυσιολογική Ζωή’’, στην οποία, αν είναι εφικτό, να συμπεριλαμβάνεται και κάποια εργασία, η οποία από μόνη της διαθέτει σαφώς ιδιότητες καταστολής του πόνου, αφού, όταν ο εγκέφαλος διεγείρεται με εισερχόμενες εντυπώσεις/ερεθίσματα, καταστέλλεται η δραστηριότητα στους ανιόντες νευρώνες του πόνου.

 

5. Εκτιμήστε σφαιρικά την κατάσταση, που βιώνει ο ασθενής (βιο- ψυχο- κοινωνική οπτική γωνία) και τη σημασία του πόνου στον ασθενή μέσα από αυτές τις παραμέτρους.

Πώς επηρεάζεται η συμπεριφορά του ασθενή;

Είναι σημαντικό να ξεκαθαρίσετε την αντιμετώπιση της αντίληψης/ τυχόν φόβου του ίδιου του ασθενή προς τον πόνο του.

 

6. Σε ευαισθητοποίηση του πόνου τα αναλγητικά στερούνται καθοριστικού ρόλου.

Κατά πρώτο λόγο χορηγείται παρακεταμόλη, παράλληλα χορηγούνται ΜΣΑΦ σε ύπαρξη φλεγμονωδών χαρακτηριστικών.

Απαιτείται πολύ μεγάλη προσοχή στα ΜΣΑΦ σε ασθενείς με νεφρική ή καρδιακή νόσο.

Έχει διαπιστωθεί ότι όλα τα ΜΣΑΦ σχετίζονται με υψηλή καρδιαγγειακή θνητότητα σε χορήγησή τους για μεγαλύτερες χρονικές περιόδους. Τα ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται σε εγκατεστημένη καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριακή νόσο, καθώς και σε αγγειοεγκεφαλική νόσο.

Η θεραπεία πρέπει να χορηγείται οπωσδήποτε για περιορισμένο χρονικό διάστημα, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης-2 (π.χ. ετορικοξίμπη [Arcoxia], σελεκοξίμπη [Celebrex]) για σύντομο χρονικό διάστημα σε ασθενείς με ιστορικό έλκους, ενδεχομένως με ομεπραζόλη ως προφύλαξη.

 

Σε κατά κύριο λόγο αλγαισθητικό πόνο συνταγογραφείται βασική θεραπεία, όπως σε ευαισθητοποιημένο πόνο. Ίσως προσθήκη κάποιου αδύναμου οπιούχου, ωστόσο δε συστήνεται χορήγηση σε ηλικιωμένους (η τραμαδόλη συχνά προκαλεί ζάλη και η ουσία δε χορηγείται σε επιληπτικούς).

 

Προσοχή σε μυϊκούς πόνους, ιδιαίτερα υψηλός κίνδυνος εξάρτησης! Να εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης δυνατών οπιούχων σε χαμηλή δόση ή της βουπρενοφίνης σε εβδομαδιαία δόση με τη μορφή διαδερμικού εμπλάστρου, όταν πρόκειται για οστεοαρθρίτιδα, συμπίεση σπονδύλου, ΡΑ, πληγές ποδιών κ.ά.

 

Σε καταστάσεις πόνου, που δε σχετίζονται με καρκίνο και διαρκούν > 3 μήνες, θεραπεία πρώτης εκλογής αποτελούν τα μη-οπιούχα και η μη-φαρμακευτική αντιμετώπιση, τόσο στο θέμα της αναλγησίας, όσο και στη βελτίωση της λειτουργικότητας του ασθενή.

Σε πόνο αυτής της κατηγορίας η επιστημονική τεκμηρίωση της χρησιμότητας των οπιούχων είναι αδύναμη και γι’ αυτό πρέπει να αποφεύγονται.

Ακόμη και η παρακεταμόλη, καθώς και οι αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης μπορεί να έχουν φτωχό αποτέλεσμα και η αιτία είναι ότι ο μακροχρόνιος πόνος (> 3 μήνες) συνήθως αποτελεί πόνο ευαισθητοποίησης είτε στο σύνολό του είτε κατά ένα μέρος του.

Τότε μπορείτε να δοκιμάσετε τη δράση της αμιτριπτυλίνης (Saroten).

 

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ:

Είναι ουσιώδες, όσο αφορά τη χορήγηση οπιούχων να αναλαμβάνει τη θεραπευτική τους χορήγηση ο ίδιος γιατρός με σαφή διευκρίνιση της αιτίας χορήγησης του οπιούχου και του σχήματος θεραπείας, όπως και του προγραμματισμού της διακοπής χορήγησης του φαρμάκου.

Να αποφεύγετε τη σύγχρονη συνταγογράφηση και χορήγηση βενζοδιαζεπινών, επειδή αυξάνεται ο κίνδυνος τοξίκωσης από οπιούχα και θανάτου.

 

Μία εναλλακτική λύση αποτελεί η χορήγηση μεθαδόνης. Ενέχει κίνδυνο υποφυσιακής ανεπάρκειας σε μακροχρόνια θεραπεία με οπιούχο/-μεθαδόνη (έλεγχος του άξονα των γονάδων - θυρεοειδούς και - κορτιζόλης τουλάχιστον μία φορά το χρόνο). Η ταπενταδόλη [Palexia] αποτελεί εναλλακτική λύση αντί για τη χορήγηση οπιούχου σε ύπαρξη στοιχείων νευροπαθητικού πόνου.

 

7. Η αμιτριπτυλίνη, όπως και η κλομιπραμίνη σε βραδινή δόση, δρουν ικανοποιητικά στο χρόνιο πόνο, π.χ. σε ινομυαλγία, κεφαλαλγία τάσης. Τιτλοποιήστε μέχρι την εμφάνιση ελαφριάς ξηροστομίας, στα 10-25-(75) mg. Η επίτευξη της αναλγητικής δράσης καθυστερεί μερικές εβδομάδες.

 

8. Θεραπεύστε την ανησυχία, την κατάθλιψη, τις διαταραχές ύπνου.

 

9. Εξετάζεται το ενδεχόμενο διέγερσης της οπίσθιας δέσμης του νωτιαίου μυελού με εμφύτευση ηλεκτροδίων, αν χρειαστεί, σε κλινική πόνου.

 

10. Ενδοσκληρίδια αναισθησία (σύμφωνα με τα παραπάνω).

Έχει διαπιστωθεί ότι η θεραπεία (σύμφωνα με τη μέθοδο mindfulness) μειώνει την επώδυνη εμπειρία διαμέσου εγκεφαλικής δράσης παρόμοιας με εκείνη των αναλγητικών.

 

Θεραπεία (καρκινικού πόνου):

Ο τρόπος προσέγγισης είναι, όπως στον οξύ αλγαισθητικό πόνο, δηλαδή ο γιατρός είναι δραστήριος και ο ασθενής πιο δεκτικός ‘’εκείνος που δέχεται την περίθαλψη’’.

 

1. Ήσυχο και προβλέψιμο περιβάλλον, ύπαρξη συνέχειας των ενεργειών περίθαλψης.

Πρόσβαση σε ψυχολόγο/ κοινωνικό λειτουργό.

 

2. Η χορήγηση των αναλγητικών αποσκοπεί στην ολική εξάλειψη του πόνου.

Κατά πρώτο λόγο παρακεταμόλη και/ή ΜΣΑΦ (ιδιαίτερα σε φλεγμονή, όπως στις μεταστάσεις των οστών).

 

Κατά δεύτερο λόγο οπιούχα από το στόμα, μορφίνη 5-10 mg x 6 για μερικές ημέρες με σταδιακή αύξηση της δόσης, μέχρι να δράσει.

Στη συνέχεια σκευάσματα μορφίνης μακράς διάρκειας δράσης στην ίδια δόση κάθε 24ωρο, π.χ. διυδροκωδεῒνη [Dolcontin].

Η χορήγηση της διυδροκωδεῒνης [Dolcontin] μπορεί επίσης να ξεκινήσει αμέσως σε δόση 5-10 g x 2 και μετά ίσως σταδιακή αύξησή της.

Εναλλακτική λύση αποτελεί η χορήγηση ενός σκευάσματος της κατηγορίας των φυσικών αλκαλοειδών του οπίου.

Σε διαταραχές της κατάποσης χορηγείται ενέσιμη μορφίνη.

Εναλλακτική λύση αποτελεί η χορήγηση διαδερμικού εμπλάστρου βραδείας αποδέσμευσης με φαιντανύλη.

Η αναπνευστική καταστολή λόγω οπιούχων συνήθως δεν παρατηρείται σε συνεχή θεραπεία.

Εναλλακτική επιλογή οπιούχου με δράση τόσο στον αλγαισθητικό, όσο και το νευροπαθητικό πόνο, είναι η ταπενταδόλη.

 

Κάποιες φορές τα οπιούχα μπορούν να προκαλέσουν σύγχυση/ ψευδαισθήσεις.

Σε μία τέτοια περίπτωση χορηγήστε ρισπεριδόνη 0,5 – 1 mg x 1-2.

 

Ο αιφνίδιος πόνος υποχωρεί με επιπλέον δόση μορφίνης περίπου το 1/6 της δόσης 24ώρου από το στόμα ή υποδόρια.

Εναλλακτική λύση σε αιφνίδιο πόνο αποτελεί η ένεση/καψάκια/πόσιμο διάλυμα ενός σκευάσματος της κατηγορίας των φυσικών αλκαλοειδών του οπίου [οξυκωδόνης].

Η φαιντανύλη βραχείας δράσης διαμέσου υπογλώσσιου ή μασώμενου δισκίου για απορρόφηση της ουσίας από το στοματικό βλεννογόνο αποτελεί μία διαφορετική εναλλακτική επιλογή σε αιφνίδιους ή έντονους πόνους.

 

3. Αντιεμετικά πάντα, όταν ξεκινάει θεραπεία με οπιούχα. Γίνεται δοκιμή με τη σειρά αντιισταμινικών, σκοπολαμίνης, νευροληπτικών, κορτιζόνης ή συνδυασμοί αυτών.

 

4. Πάντα χορηγείται προληπτική αγωγή κατά της επίμονης δυσθεράπευτης δυσκοιλιότητας, όταν συνταγογραφούνται οπιούχα μακρογόλη, λακτουλόζη, πικοθειικό νάτριο (5-10 σταγόνες ως βραδινή δόση). Μη συνταγογραφείτε καθαρτικά σε μορφή σκόνης, προκαλούν επίμονη δυσθεράπευτη δυσκοιλιότητα, αφού συχνά σε τέτοιους ασθενείς η πρόσληψη υγρών είναι φτωχή.

 

5. Κορτικοστεροειδή.

Χορηγούνται π.χ. σε πόνο οστών, κοιλιαλγία και αντίστοιχα νευρογενή πόνο εξαιτίας μεταστάσεων, κεφαλαλγία ως επακόλουθου εγκεφαλικού όγκου.

 

6. Θεραπεία με έγχυση και αντίστοιχα νωτιαία αναλγησία μετά από επικοινωνία με την κλινική ή το ιατρείο πόνου.

 

Οι μεταστάσεις στα οστά μπορούν επίσης να αντιμετωπιστούν θεραπευτικά με ραδιοθεραπεία ή αλλιώς με ραδιενεργό στρόντιο.

 

[1] Τμηματική αναρρωτική άδεια: Αναρρωτική με προοδευτική αύξηση του χρόνου/ ποσοστού εργασίας, όσο δηλαδή είναι ανεκτό από τον ασθενή, καθώς βελτιώνεται η ικανότητα εργασίας, συγχρόνως με την ανάρρωση.

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018