Νευροπαθητικός πόνος, Νευρογενής πόνος

ICD-10: R52.2

Αιτιολογία

Κεντρική ή περιφερική κάκωση νεύρου ή δυσλειτουργία:

 

Ιογενής:

Έρπητας ζωστήρας (μεθερπητική νευροπάθεια), HIV.

 

Τραυματισμός:

Οξεία κάκωση μετά από εγχείρηση, ριζιτικός πόνος σε κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου ή σπονδύλωση, ανάπτυξη όγκου, επίδραση ακτινοβολίας με ίνωση.

 

Περίσφιγξη:

Σύνδρομο πρόσκρουσης ώμου [impingement], σπονδυλική στένωση.

 

Φλεγμονή:

Νευρίτιδα, ριζίτιδα, μπορέλια, σύνδρομο Guillain-Barré, MS.

 

Μεταβολικά:

Πολυνευροπάθεια π.χ. λόγω διαβήτη, θυρεοειδικού νοσήματος.

 

Τοξικά:

Διαλυτικές ουσίες, αλκοόλ.

 

Κακώσεις ΚΝΣ:

ΑΕΕ, MS, όγκος, κάκωση νωτιαίου μυελού.

 

Μειωμένη αγγειακή παροχή μέσα στο ΠΝΣ:

Διαβητική αγγειοπάθεια, αρτηρίτιδα π.χ. σε κολλαγόνωση

.

Η κληρονομικότητα προδιαθέτει στην ανάπτυξη του νευροπαθητικού πόνου.

 

Ιδιοπαθής:

Νευραλγία τριδύμου, νευραλγία γλωσσοφαρυγγικού.

 

Συμπτώματα

Ιστορικό, που υποδεικνύει νευρολογική βλάβη, δυσλειτουργία ή νόσημα.

Προβαλλόμενος πόνος με νευροανατομική επέκταση.

Διαταραχές αισθητικότητας σε περιοχή, που οριοθετείται νευροανατομικά ή σε περιοχή προβολής του προσβλημένου νεύρου: Μεταβολή του κατωφλιού πόνου (μερικές φορές ο πόνος μπορεί να εκλύεται από πολύ ελαφρύ άγγιγμα, όπως από κάποιο ένδυμα), μεταβολή της ποιότητας της αίσθησης (πόνος, αίσθηση καυσαλγίας, ‘’σιωπηλή’’ αίσθηση κατά το άγγιγμα με μεταλλικό αντικείμενο ή τολύπιο βαμβακιού).

Μερικές φορές παράταση του πόνου μετά από ελαφρύ άγγιγμα/ ψύχος κτλ.

 

Διερεύνηση

Απλώς ελέγξτε τα τέσσερα χαρακτηριστικά της εξωτερικής ευερεθιστότητας, της αφής, του πόνου, της θερμοκρασίας (ψύχους/ θερμότητας), από τα οποία θα πρέπει να έχει προβληθεί τουλάχιστον ένα σε νευροπαθητικό πόνο και να συμφωνεί ανατομικά με τα συμπτώματα του ασθενή.

 

Εξετάστε με κάποιο αμβλύ αντικείμενο, βελόνα, τολύπιο βαμβακιού/ βουρτσάκι, τονοδότη [διαπασών] (128 Hz) και μεταλλικό δίσκο, τόσο σε θερμοκρασία δωματίου, όσο και σε αυξημένη θερμοκρασία (= 40 βαθμών).

Αποκλίσεις της αισθητικής απάντησης συνηγορούν για νευροπαθητική επίδραση, που αποτελεί προϋπόθεση για νευροπαθητικό πόνο. Η ‘’εν τω βάθει’’ αισθητικότητα εξετάζεται μεταξύ άλλων με τη βοήθεια τονοδότη (128 Hz).

 

Πρωταρχικά εργαστηριακή-διερεύνηση με Β12-ορ, γλυκόζη-πλ, Τ4/TSH, ίσως ALAT/ ASAT/ γGT/ CDT ή PEth.

 

Νευροπάθεια γρήγορης εξέλιξης δημιουργεί την υποψία αγγειίτιδας/ κακοήθειας με εργαστηριακό έλεγχο σύμφωνα με την κλινική εικόνα.

 

Διαφορική διάγνωση

Μυοπεριτοναϊκό σύνδρομο με προβολή σημείων σκανδάλης.

 

Θεραπεία

Δυσθεράπευτη κατάσταση. Σε μισούς περίπου από τους ασθενείς επιτυγχάνεται ανακούφιση του πόνου.

 

Φαρμακευτική θεραπεία: Επιτυγχάνεται η βέλτιστη ωφέλεια σε πόνο ανεξάρτητο από τα ερεθίσματα (πόνος ηρεμίας), καθώς και την ικανότητα συγκέντρωσης και τον ύπνο. Η επίδραση είναι αμελητέα σε πόνο με χαρακτηριστικά εξάρτησης από τα ερεθίσματα (στο βάδισμα, όταν κάθεται κτλ.).

 

Κατεξοχήν θέση κατέχουν τα αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά και οπιούχα:

* Ως περισσότερο δραστικά θεωρούνται τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, όπως η αμιτριπτυλίνη/ νορτριπτυλίνη/ κλομιπραμίνη, τιτλοποίηση προς τα πάνω μέχρι σαφή εκδήλωση ξηροστομίας (10-25-([5] mg) με χορήγηση το βράδυ. Η δράση τους σε συνεχή πόνο εμφανίζεται μετά από 2-4 εβδομάδες. Επιτυγχάνεται ανακούφιση του πόνου, όχι όμως πλήρης απουσία του. Διάρκεια θεραπείας 3 μήνες, μετά σταδιακή ελάττωση. Εναλλακτική λύση αποτελεί η μαπροτιλίνη.

Τα σκευάσματα-SSRI δεν προσφέρουν κάποια τεκμηριωμένη δράση σε νευροπαθητικό πόνο.

 

* Τα αντιεπιληπτικά είναι δραστικά κατά των νευρογενών πόνων με παροξυσμικό χαρακτήρα. Λιγότερο δραστικά σε συνεχείς πόνους.

Η γκαμπαπεντίνη αποτελεί φάρμακο πρώτης εκλογής, 300 mg x 1την πρώτη ημέρα με σταδιακή αύξηση της δόσης κατά 1 δισκίο/ την ημέρα μέχρι τα 300 mg x 3.

Στη συνέχεια προοδευτική αύξηση της δόσης, όταν χρειάζεται κατά 300 mg κάθε 3η ημέρα μέχρι τη μέγιστη των 1.200 mg x 3. Γίνεται επανεκτίμηση της δράσης της κάθε 3 εβδομάδες.

Σε απουσία θεραπευτικού αποτελέσματος, διακόπτεται η χορήγηση (σταδιακή διακοπή σε διάρκεια 1 εβδομάδας).

Σε θεραπευτική αστοχία γίνεται δοκιμή πρεγκαμπαλίνης.

Η καρβαμαζεπίνη χρησιμοποιείται ιδιαίτερα σε νευραλγία τριδύμου και νευραλγία του γλωσσοφαρυγγικού με τιτλοποίηση μέχρι τα 600-800-(1.600) mg/24ωρο.

 

* Τα αντικαταθλιπτικά του τύπου των σκευασμάτων-SNRI δοκιμάζονται ως τρίτης επιλογής.

Δε χρειάζεται τιτλοποίηση της ντουλοξετίνης. Μέγιστη δράση μέσα σε 2 μήνες. Εναλλακτική λύση αποτελεί η βενλαφαξίνη.

 

* Τα οπιούχα μορφίνη, τραμαδόλη (για την τελευταία υπάρχουν αμφιβολίες και δεν πρέπει να χορηγείται σε ηλικιωμένους), μεθαδόνη, ταπενταδόλη.

 

* Διαδερμικό έμπλαστρο λιδοκαῒνης. Ένδειξη χορήγησης είναι η συμπτωματική ανακούφιση του νευροπαθητικού πόνου, που οφείλεται σε προηγούμενη λοίμωξη έρπητα ζωστήρα (μεθερπητική νευραλγία). Εφαρμόζεται πάνω στην επώδυνη περιοχή μία φορά την ημέρα μέχρι 12 ώρες σε περίοδο ενός 24ώρου. Γίνεται επανεκτίμηση της δράσης μετά από 2-4 εβδομάδες.

 

* Διαδερμικό έμπλαστρο καψαϊκίνης. Εφαρμόζεται για διάρκεια 30-60 λεπτών σε άθικτο δέρμα στις δερματικές επιφάνειες, που είναι περισσότερο επώδυνες. Η θεραπευτική δράση μπορεί να διαρκέσει μέχρι 3 μήνες και μετά να επαναλαμβάνεται.

 

* Κρέμα καψαϊκίνης 2-3 φορές την ημέρα σε άθικτο δέρμα σε περιφερική νευροπάθεια. Μετά από μερικές ημέρες 1 φορά ημερησίως.

 

* Σε περιφερική νευροπάθεια κρέμα EMLA σε μικρότερη έκταση δέρματος. Για να είναι δραστική, πρέπει να παγιδεύεται για 1 ώρα κάτω από έμπλαστρο/ μεμβράνη τροφίμων.

 

* Τα στεροειδή από το στόμα μπορεί να είναι αποτελεσματικά σε κακοήθεις καταστάσεις του ΚΝΣ.

 

Περιφερικός νευροπαθητικός πόνος:

Π.χ. σε πολυνευροπάθεια, μεθερπητική νευραλγία αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με:

Ως 1ης εκλογής τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, γκαμπαπεντίνη.

Ως 2ης εκλογής πρεγκαμπαλίνη.

Ως 3ης εκλογής SNRI.

Ως 4ης εκλογής τραμαδόλη (όχι σε ηλικιωμένους).

Ως 5ης εκλογής δυνατά οπιούχα σε μορφή βραδείας αποδέσμευσης (μορφίνη). Εναλλακτική λύση αποτελεί η ταπενταδόλη. Η επιλογή αυτών των εναλλακτικών λύσεων εξετάζεται νωρίς σε νευροπαθητικό πόνο, που σχετίζεται με καρκίνο.

Σε νευραλγία τριδύμου ισχύει η χορήγηση καρβαμαζεπίνης.

 

Κεντρικός νευροπαθητικός πόνος:

Μετά από ΑΕΕ ως 1ης εκλογής αμιτριπτυλίνη, ως 2ης εκλογής λαμοτρυγίνη.

Μετά από κάκωση νωτιαίου μυελού πρεγκαμπαλίνη ή γκαμπαπεντίνη.

Σε MS ως 1ης εκλογής αμιτριπτυλίνη, ως 2ης εκλογής γκαμπαπεντίνη ή πρεγκαμπαλίνη, ως 3ης εκλογής οπιούχα.

 

Φυσιοθεραπεία:

* Για διενέργεια TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) απαιτείται καλή λειτουργία της αίσθησης της αφής στη δερματική περιοχή. Αμφίβολη δράση σε παροξυσμικό πόνο και σε πολυνευροπάθεια. Δε διενεργείται σε ασθενείς με βηματοδότη χωρίς προσυνεννόηση με καρδιολόγο.

 

Σε επίπεδο άλλων ειδικοτήτων. Επεμβατικές τεχνικές:

* Διέγερση οπίσθιας δέσμης νωτιαίου μυελού με ηλεκτρικά ερεθίσματα και εμφυτευμένα ηλεκτρόδια σε δυνατό και ανθεκτικό πόνο (π.χ. σε ισχιαλγία και οσφυοϊερή ριζοπάθεια, πόνους μετά από ΑΕΕ).

Ένδειξη αποτελεί κυρίως ο πόνος μετά από κάκωση περιφερικού νεύρου, όπου δε φαίνεται να δρα η φαρμακευτική θεραπεία, π.χ. μετά από επέμβαση βουβωνοκήλης, μετά από αρθροσκόπηση γόνατου ή θωρακοτομή.

Επίσης σε κακώσεις βραχιόνιου πλέγματος μετά από ακτινοθεραπεία, πόνους-φάντασμα, μεθερπητική νευραλγία, πολυνευροπάθεια, επίμονους πόνους μετά από δισκοκήλες ή εγχείρηση σταθεροποίησης (συνένωσης σπονδύλων). Ακόμη και σε σοβαρή στηθάγχη.

Σχετικά απλή μέθοδος με εγχείρηση με τοπική αναισθησία.

 

* Ενδοσκληρίδια αναισθησία (συνώνυμοι όροι υποσκληρίδια/ υπαραχνοειδής/ σπονδυλική/ ενδοσπονδυλική) με εισαγωγή καθετήρα και διαμέσου εξωτερικής ή εσωτερικής αντλίας έγχυσης μορφίνης/ αναλόγων μορφίνης κ.ά. αναλγητικών σκευασμάτων.

Εξετάζεται, όταν άλλες θεραπευτικές μέθοδοι έχουν αποτύχει, όπως π.χ. σε πολυνευροπάθεια σακχαρώδη διαβήτη, σπονδυλικές βλάβες, τραυματικές κακώσεις νεύρων και ακρωτηριασμούς, σκολίωση, ενδοσπονδυλικό όγκο, πολυσπλαγχνική [multivisceral] μεταμόσχευση.

 

* Σε ανθεκτική νευραλγία τριδύμου διαγνωστικό ερώτημα σχετικά με καταστροφή της ρίζας του τριδύμου με διάταση μπαλονιού ή διαφορετικά νευρολυτικός αποκλεισμός με γλυκερόλη.

Αποτελεί αρμοδιότητα νευροχειρουργού.

 

Διάφορα:

Προσοχή σε ταυτόχρονη ύπαρξη άγχους και/ή ανάπτυξη κατάθλιψης, καθώς και σε ψυχοκοινωνικά προβλήματα ατόμων με ειδικές ανάγκες.

Αποκατάσταση με τη βοήθεια πολύ-επαγγελματικής ομάδας, αφού έχει χορηγηθεί η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

Ενέργειες με επικέντρωση στη βελτιστοποίηση της λειτουργικότητας, διέγερση της σωματικής δραστηριότητας, καθώς και η επαναφορά της ανάληψης ευθύνης από τον ίδιο τον ασθενή, όσο αφορά τις συνθήκες της ζωής του.

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2018