Κορωνοϊός | Covid-19

ICD-10: B34.2

Εμβάθυνση

Οδηγίες σχετικά με το νέο κορωνοϊό Covid-19 από τον ΕΟΔΥ

 

Εκτίμηση κινδύνου και διαχείριση προσωπικού υπηρεσιών υγείας με πιθανή έκθεση σε επιβεβαιωμένο κρούσμα λοίμωξης COVID-19 σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας (από τον ΕΟΔΥ)

 

Ιατρικός Σύλλογος Νορβηγίας, Σύλλογος Γενικών γιατρών Νορβηγίας.

Ομάδα Εργασίας γενικών γιατρών για τον COVID-19.

Τεύχος: 30 Μαρτίου 2020 (συμπεριλαμβάνει και ενημέρωση από επόμενο τεύχος με ημερομηνία 03.04.2020).

 

COVID-19: ‘’Ο σιωπηλός κίνδυνος’’.

Το ιστορικό σχετικά με το περιστατικό, που αναφέρεται παρακάτω, προέρχεται από το τμήμα Αεροδιακομιδών του Εθνικού Κέντρου Α’ Βοηθειών του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Όσλο. Τις τελευταίες ημέρες απέκτησαν πολύτιμη εμπειρία από ορισμένα περιστατικά, την οποία επιθυμούν να μοιραστούν με τους Γενικούς-Οικογενειακούς γιατρούς και τους γιατρούς, που εφημερεύουν σε ολόκληρη την επικράτεια (στμ. της Νορβηγίας – αναφέρεται κυρίως στους γιατρούς της Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης Υγείας / legevakt).

 

Ιστορικό.

Τα άτομα, που ασθενούν από τον COVID-19 αποτελούν έναν ετερογενή πληθυσμό και το ιστορικό νόσησης του καθένα, όπως και η εξέλιξη της νόσου ποικίλλουν. Ωστόσο, η απλούστερη τακτική αφορά σημαντικές παρατηρήσεις, οι οποίες σήμερα γίνονται συχνά. Έχουμε δει να γίνονται πολλές εισαγωγές ασθενών στην επικράτεια του Όσλο, οι οποίες χαρακτηρίζονται από μία πολύ επιθετική εξελικτική πορεία νόσησης, με ταχεία μη αντιρροπούμενη και απειλητική για τη ζωή αναπνευστική ανεπάρκεια (ARDS). Η συγκεκριμένη παρατήρηση αφορά ακόμη και σχετικά νέους ασθενείς σε ηλικίες 30-60 ετών, οι οποίοι πριν από τη νόσηση ήταν υγιείς ή νοσούσαν ήδη από άλλα νοσήματα ήπιας σοβαρότητας. Θα θέλαμε να σας τα σκιαγραφήσουμε με την παρουσίαση ενός ενδιαφέροντος περιστατικού και στη συνέχεια με ορισμένα εποικοδομητικά συμπεράσματα.

Ο γενικός-οικογενειακός γιατρός κάνει μία επίσκεψη ΄΄κατ’οίκον΄΄ στην περιοχή του Όσλο:

 

Περιστατικό.

΄΄Ασθενής άρρην 60 ετών, προηγουμένως υγιής, ο οποίος πιθανόν εκτέθηκε σε μόλυνση από τον ιό covid-19. Οι συγγενείς του τηλεφώνησαν στο γραφείο του οικογενειακού-γενικού τους γιατρού και ζήτησαν ιατρική εξέταση. Δεν έδωσαν την εντύπωση του επείγοντος, ο ασθενής είχε πάρει κανονικά το γεύμα του, στη συνέχεια έκανε ένα ντους, ήταν καλοδιάθετος και παρακολούθησε τηλεόραση. Γενικά σήμερα ένιωθε καλύτερα, σύμφωνα με το καθησυχαστικό μήνυμα (των συγγενών). Συνάντησα έναν κυανωτικό, αλλά έντονα χαμογελαστό κύριο. Ήταν ευχάριστος και δεν έδειχνε να έχει κάποια ιδιαίτερη κόπωση, ανέπνεε σχεδόν αθόρυβα (στμ. χωρίς δυσχέρεια). Συνεργαζόταν περίφημα. Ούτε η συμπεριφορά του ούτε η κλινική του εικόνα συμφωνούσαν με τις μετρήσεις των ζωτικών του σημείων: Συχνότητα αναπνοών 36 και κορεσμός στο 66%. Η πίεση αίματος ήταν 120/80 και οι σφύξεις σε καθιστή θέση 104, αλλά χάθηκε ο κερκιδικός σφυγμός στην προσπάθεια, όταν δηλαδή πήγαμε έξω στην αυλή, όπου βρισκόταν το ασθενοφόρο. Η συχνότητα αναπνοών ανέβηκε στις 48 παρά τη χορήγηση O² στα 12 λίτρα με μάσκα. Μεταφέρθηκε όσο πιο γρήγορα γινόταν (με τη μέγιστη ταχύτητα), διασωληνώθηκε αμέσως κατά την άφιξη (στο νοσοκομείο) και συνδέθηκε σε αναπνευστήρα. Στους πνεύμονές του φαινόταν εικόνα πλήρους πύκνωσης, όπως εκείνη που οφείλεται σε COVID-19.

Εκείνο που μου προξένησε ιδιαίτερη εντύπωση, ήταν το πόσο εύκολα θα μπορούσα να είχα παραβλέψει την κρίσιμη κατάσταση, στην οποία είχε ΄΄περιέλθει΄΄ ο ασθενής. Η αναπνοή του ήταν γρήγορη, αλλά συγχρόνως υπήρχε κάποια ηρεμία στην όλη εικόνα. Οι συγγενείς του διακατέχονταν από μία μέτρια ανησυχία. Η εκδήλωση αλλαγής του τρόπου αναπνοής είχε ξεκινήσει πριν από μερικές ημέρες, αλλά παρόλα αυτά τώρα ήταν η 9η ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων, ενδεχομένως να βρισκόταν σε στάδιο βελτίωσης, είχε βεβαίως μία ήπια πυρετική κίνηση και το ότι τελικά είχε γευματίσει, αποτελούσαν καλά σημεία.

Νιώθω τόσο ικανοποιημένος, που έκανα την ΄΄κατ’οίκον΄΄ επίσκεψη και προχώρησα τόσο σε κλινική εκτίμηση, όσο και σε μέτρηση των ζωτικών του σημείων και απέφυγα να αξιολογήσω την κατάστασή του διαμέσου βιντεοσυνομιλίας. Επίσης νιώθω πολύ ικανοποιημένος, που δεν παρότρυνα την κόρη του να τον μεταφέρει απλώς με το αυτοκίνητο στο ειδικό ιατρείο υποδοχής ασθενών με συμπτώματα από το αναπνευστικό (στμ. δομή, που δημιουργήθηκε με την εμφάνιση της πανδημίας του κορωνοϊού), το οποίο βρίσκεται στην άλλη άκρη της κοινότητας (στμ. Δήμου). Σε μία τέτοια περίπτωση θα είχε υποστεί υποξική καρδιακή παύση στο δρόμο. Μετά από μερικές ημέρες έγινε εισαγωγή και της συγκατοίκου του.΄΄

 

Παθοφυσιολογία

Η παθοφυσιολογική εικόνα είναι γνωστή σε πολλούς. Οι συγκεκριμένοι ασθενείς παρουσιάζουν μία πρωτοπαθή αναπνευστική ανεπάρκεια και συνήθως διατηρούν φυσιολογική καρδιακή λειτουργία. Σύμφωνα με τα δεδομένα που έχουμε από την Κίνα, οι ασθενείς στην πλεοψηφία τους προσβάλλονται από μονο-οργανική ανεπάρκεια και δεν παρουσιάζουν νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια για μεγάλο χρονικό διάστημα πριν από την έναρξη της έντονης φάσης νόσησης. Οι ασθενείς αναπτύσσουν αυτό που ονομάζεται ΄΄σιωπηλή υποξαιμία΄΄. Η ανεπάρκεια της διάχυσης (διαχυτικής ικανότητας) των πνευμόνων συνεπάγεται βαθμιαία πτώση του κορεσμού οξυγόνου, αλλά η αντιρροπιστική αύξηση της αναπνευστικής συχνότητας διατηρεί χαμηλή την τάση του CO² έτσι, ώστε να απουσιάζει η αίσθηση της δύσπνοιας, σε αντίθεση με εκείνο που παρατηρεί κάποιος σε ασθενείς με πνευμονικό οίδημα, καρδιακή ανεπάρκεια, σήψη και πνευμονία. Στους συγκεκριμένους ασθενείς παρουσιάζεται συνήθως καλή ΄΄συμμόρφωση΄΄ (compliance) των πνευμόνων (απουσία δυσκαμψίας πνευμόνων), ώστε να μπορούν να συνεχίζουν σχετικά εύκολα την αναπνευστική λειτουργία και να μην επηρεάζεται με τρόπο, που να δείχνουν ιδιαίτερα συμπτωματικοί. Κατά την ακρόαση μπορεί να απουσιάζουν οι παθολογικοί πνευμονικοί ήχοι. Η υποξία με χαμηλό CO², δεν προκαλεί κάποια υποκειμενική δυσφορία, αντίθετα μπορεί να υπάρχει η αίσθηση κάποιας ευφορίας, ο ασθενής μπορεί να χάσει την ικανότητα αξιολόγησης του εαυτού του και την ικανότητα εκτίμησης της κατάστασής του. Η σύγχυση αποτελεί ένα συνηθισμένο σημείο. Ορισμένοι εκδηλώνουν δύσπνοια κατά την ομιλία, αλλά όχι όλοι. Κατά τη συνομιλία ο ασθενής μπορεί να ακούγεται σχετικά ανεπηρέαστος, αλλά συγχρόνως να παρουσιάζει επικίνδυνη αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι γιατροί του τηλεφωνικού κέντρου Α’ βοηθειών έχουν βιώσει το ότι δεν είναι εύκολη η αξιολόγηση των συγκεκριμένων ασθενών από το τηλέφωνο. Φυσικά η κλινική τους εικόνα μπορεί να παρουσιάζει σημαντικές διαφορές. Το βασικό μήνυμά μας είναι να περιγράψουμε ΄΄τη σιωπηλή υποξαιμία΄΄, η οποία διαφέρει σημαντικά από εκείνη που συναντούμε σε πολλές άλλες καταστάσεις (πνευμονία, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική εμβολή, άσθμα). Επιπλέον, στους περισσότερους από τους συγκεκριμένους ασθενείς, οι οποίοι ήταν πριν υγιείς (στμ. χωρίς υποκείμενα νοσήματα) διατηρείται καλή η καρδιακή λειτουργία και η αρτηριακή τους πίεση παραμένει φυσιολογική παρά την ύπαρξη επικίνδυνης για την επιβίωση υποξίας.

 

Βοήθεια όσο αφορά τα κριτήρια εισαγωγής σε νοσοκομείο.

  1. Συχνότητα αναπνοών > 20 ή SpO² < 93% σε προηγουμένως υγιές άτομο, όσο αφορά την πνευμονική του λειτουργία είναι επικίνδυνη για την επιβίωση και χρειάζεται τηλεφωνική καθοδήγηση από γιατρό του νοσοκομείου σχετικά με την ανάγκη εισαγωγής στο νοσοκομείο.

 

  1. Χρειάζεται να παρατηρήσετε την αναπνευστική λειτουργία του ασθενή. Δείχνει ο ασθενής εξουθενωμένος; Ασθενείς χωρίς μεταβολές, όσο αφορά τις παραμέτρους των ζωτικών τους σημείων, μπορεί κάλλιστα να είναι υποψήφιοι για εισαγωγή με βασική αιτιολογία την ολοκληρωμένη κλινική εκτίμηση. Αν ο ασθενής φαίνεται να έχει επηρεαστεί, να είναι κουρασμένος ή αφυδατωμένος, πρέπει να αποφασιστεί εισαγωγή ή να επικοινωνήσετε ξανά μαζί του σύντομα.

 

Διδακτικά σημεία.

  1. Έχουμε παραδείγματα ασθενών, οι οποίοι παρουσιάζουν μία πορεία από το να έχουν ανεπηρέαστη γενική κατάσταση στο να εξελιχτεί η κατάστασή τους σε μη αντιρροπούμενη μερικές ώρες αργότερα. Όταν οι συγγενείς επικοινωνούν ξανά και περιγράφουν επιδείνωση της κατάστασης, η συγκεκριμένη πληροφορία πρέπει να ληφθεί υπόψη, όσο πιο σοβαρά γίνεται.
  2. Είναι δύσκολη η εκτίμηση του ασθενή διαμέσου τηλεφώνου. Χρειάζεται να έχετε χαμηλό ΄΄το κατώφλι΄΄ της επίσκεψης στο σπίτι. Πρέπει να γίνεται πάντοτε μέτρηση του SpO², της συχνότητας των αναπνοών και της αρτηριακής πίεσης ανεξάρτητα από την κλινική εικόνα.

 

  1. Οι ασθενείς αναπτύσσουν πολύ εύκολα αναπνευστική ανεπάρκεια σε 5-9 ημέρες μετά από την έναρξη των συμπτωμάτων με ΄΄σιωπηλή υποξαιμία΄΄ και ταχεία αύξηση της συχνότητας των αναπνοών. Μπορεί να φαίνονται ασυμπτωματικοί και στην ακρόαση δεν αποκαλύπτονται απαραίτητα παθολογικοί πνευμονικοί ήχοι.
  2. Ασθενείς με επηρεασμένη γενική κατάσταση, πρέπει να αντιμετωπίζονται προσεκτικά. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν αξιοσημείωτη βελτίωση των παραμέτρων των ζωτικών τους σημείων σε συνδυασμό με την οξυγονοθεραπεία, αλλά συνεχίζουν να νοσούν σοβαρά. Η μετακίνησή τους πρέπει να γίνεται με προσοχή και δεν πρέπει να περπατούν μόνοι τους ούτε να κουράζονται με οποιοδήποτε άλλο τρόπο. Οι ασθενείς πρέπει να κάθονται σε όρθια θέση ή να ξαπλώνουν με το θώρακα σε κάθετη θέση.
  3. Πρέπει να είστε γενναιόδωροι, όσο αφορά τη χορήγηση οξυγονοθεραπείας, δηλαδή μέχρι 12-15 λίτρα/λεπτό με μάσκα επανεισπνοής, ώστε να επιτευχτούν τιμές SpO² > 93%. Όταν πρόκειται για ασθενείς, οι οποίοι δεν απαντούν ικανοποιητικά στο τελευταίο, μπορείτε να εξετάσετε το ενδεχόμενο να καθίσετε πίσω από τον ασθενή και να κρατήσετε έναν ασκό αναζωογόνησης με μέγιστη ροή (12-25 λίτρα/λεπτό με οξυγόνο) με στενή εφαρμογή γύρω από τη μύτη και το στόμα του ασθενή. Σε περίπτωση που η δική του αναπνοή είναι ανεπαρκής, χρειάζεται αναπνευστική υποστήριξη προσεκτικά. Είναι πλεονεκτική η ύπαρξη βαλβίδας θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP) σε ασκό αναζωογόνησης. Δοκιμάστε τα επίπεδα εκπνευστικής πίεσης PEEP 5-10 ανάλογα με την απόκριση.
  4. Όταν καλείτε επειγόντως το κέντρο Α΄ βοηθειών (στμ. ΕΚΑΒ), να δίνετε πάντοτε τα ζωτικά σημεία: ΣΑ (συχνότητα αναπνοών), SpO², ΚΣ (καρδιακή συχνότητα), ΑΠ.
  5. Έχουμε δει εισαγωγές ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση από την ίδια κατοικία ή από τους στενούς συγγενείς. Είναι εύλογο να θεωρείτε ότι κληρονομικοί παράγοντες προϊδεάζουν για μία κακή εξέλιξη. Γι’ αυτό η ύπαρξη ασθενή στο στενό οικογενειακό περιβάλλον, πρέπει να θεωρείται παράγοντας κινδύνου, όσο αφορά μία κακή εξέλιξη. Επιπλέον ένα υψηλό ΄΄ιϊκό φορτίο΄΄ ίσως μπορεί επίσης να αυξάνει τον κίνδυνο για σοβαρή εξελικτική πορεία.

 

Διαφορική διάγνωση.

Στην περίπτωση, που η προσοχή μας εστιάζεται στην υποψία COVID-19, δεν πρέπει ωστόσο να ξεχνάμε σοβαρές διαφορικές διαγνώσεις, όπως πνευμονική εμβολή, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια και βακτηριδιακή σήψη, τα οποία όλα κατά κανόνα μπορεί να εμφανιστούν στην εξελικτική πορεία μίας ιογενούς λοίμωξης μεγάλης χρονικής διάρκειας και να περιπλέξουν την κλινική εικόνα. Το ΗΚΓ/μα αποτελεί μία χρήσιμη επιπλέον εξέταση. Σε ασθενείς με ινσουλινοεξαρτώμενο ΣΔ, δεν πρέπει να λησμονούμε τη μέτρηση του σακχάρου αίματος. Η κετοξέωση αποτελεί μία επικίνδυνη επιπλοκή για τη ζωή, η οποία σχετίζεται με λοιμώξεις και μπορεί να έχει μία παρόμοια (κλινική) εικόνα με εκείνη της υψηλής ΣΑ (συχνότητας αναπνοών).

 

Με φιλικούς χαιρετισμούς

Ειδικός επειγοντολόγος,  William Ottestad

Eιδικός επειγοντολόγος, Jens Otto hlen Τμήμα αεροδιακομιδών, Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Όσλο

Mari Seim, ειδικός οικογενειακός-γενικός γιατρός, Κέντρο Υγείας rnåsen.

 

Άρθρο, το οποίο δημοσιεύτηκε στις 30.03.2020 από την ομάδα εργασίας, που ορίστηκε από το Νορβηγικό Ιατρικό Σύλλογο για την επίσημη συνεχή ενημέρωση (κυρίως των γενικών) γιατρών σχετικά με τον κορωνοϊό.

 

Το παραπάνω άρθρο σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να υποκαταστήσει τις επίσημες οδηγίες της κάθε χώρας, αλλά αποτελεί μία μικρή συμβολή στη διευκόλυνση των συναδέλφων ιατρών της Ελλάδας και της Κύπρου, στη διάγνωση ατόμων ύποπτων για νόσηση από τον covid-19.

 

Στμ. Σύμφωνα με νεότερο άρθρο, το οποίο υπογράφει (μεταξύ άλλων) ο ίδιος συγγραφέας (κ. William Ottestad) και το οποίο δημοσιεύτηκε σε επόμενο τεύχος της ίδιας διαδικτυακής έκδοσης με ημερομηνία 03.04.2020, αναφέρονται τα παρακάτω:

Δεν υπάρχει ένδειξη ότι οι μάσκες με φίλτρο-HEPA αποτελούν πρόβλημα, όσο αφορά το σχηματισμό αερολύματος. Οι μάσκες επανεισπνοής ενέχουν δυσκολία, όσο αφορά τη στενή τους εφαρμογή και ενδεχομένως η αερομεταφερόμενη μετάδοση να αποτελεί ένα σοβαρό ζήτημα κατά την εφαρμογή της συγκεκριμένης μεθόδου. Συστήνουμε τη χρήση γυαλιών και μασκών P3 σε όλους τους χειρισμούς, στους οποίους εμπλέκονται οι αεραγωγοί.

 

Η απόδοση στα Ελληνικά έγινε από τον ειδικό οικογενειακό-γενικό γιατρό Κωνσταντίνο Αναστασιάδη με την έγγραφη άδεια του κ. William Ottestad.

 

 

Ενημέρωση ασθενών

Επίσημες οδηγίες προστασίας από αναπνευστική λοίμωξη από το νέο κορωνοϊό (από το Ελληνικό Υπουργείο Υγείας)

 

Οδηγίες για ασθενείς με άσθμα & ΧΑΠ από την Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία

 

Covid-19 και ασθενείς με ενδοκρινοπάθειες από την Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία

 

Λοίμωξη / Infection

Τελευταία ενημέρωση: Απρίλιος 2020