Ίλιγγος – (Ζάλη)

ICD-10 : R42

Σύντομη περίληψη των συνηθισμένων μορφών ιλίγγου.

Ίλιγγος, που εκδηλώνεται αιφνίδια.

* Ίλιγγος + πόνος/ άλλα νευρολογικά στοιχεία/ πυρετός μπορεί να συνηγορούν για υποκείμενη διεργασία.

Ελέγξτε:

* Με τη δοκιμασία απότομης στροφής του κεφαλιού γίνεται διάκριση μεταξύ κεντρικής και περιφερικής αιτιολογίας.

Η φυσιολογική δοκιμασία απότομης στροφής του κεφαλιού = συνηγορεί για κεντρική αιτιολογία του ιλίγγου.

Ξαφνικός ίλιγγος + φυσιολογική δοκιμασία απότομης στροφής κεφαλιού + αυτόματος νυσταγμός συνηγορούν για παρεγκεφαλιδική βλάβη = επείγουσα παραπομπή.

* ’’Λοξή απόκλιση’’ συνηγορεί για κεντρική αιτιολογία.

* Νυσταγμός:

Αυτόματος νυσταγμός σε αιθουσαία νευρωνίτιδα και σε κάκωση-ΚΝΣ, αυτόματος νυσταγμός, ο οποίος κινείται κάθετα ή αλλάζει κατεύθυνση = παθολογικός.

* Δοκιμασία απότομης στροφής του κεφαλιού + ’’λοξή απόκλιση’’ + νυσταγμός, που είναι φυσιολογικά, αποκλείουν με μεγάλη πιθανότητα κάκωση-ΚΝΣ.

Αποτελούν πιο αξιόπιστα στοιχεία από ότι η ΜΤ κατά το πρώτο 24ωρο.

Να μη ζητάτε επείγουσα ΑΤ σε ίλιγγο. Αποτελεί αναξιόπιστη εξέταση.

* Καλοήθης ίλιγγος θέσης (’’ίλιγγος ωτολίθων‘’):

Ξαφνικός ίλιγγος συχνά κατά την αφύπνιση.

Βελτιώνεται, όταν ο ασθενής γυρίζει από την άλλη πλευρά.

Μπορεί να προκληθεί με τη δοκιμασία Dix-Hallpike.

Θεραπεία με το χειρισμό του Epley.

Σπάνια < 25 ετών.

* Αιθουσαία νευρωνίτιδα:

Ξαφνικός ισχυρός ίλιγγος με επίδραση της γενικής κατάστασης του ασθενή, συχνά εμετούς, απουσία μείωσης ακοής, παθολογική δοκιμασία απότομης στροφής του κεφαλιού.

Ίσως απαιτηθούν αντιεμετικά.

* Νόσος Menière:

Έντονος ίλιγγος, (μονόπλευρη) μείωση ακοής, εμβοές/ αίσθημα πίεσης αυτιού.

Ίσως απαιτηθούν διουρητικά.

* Παρεγκεφαλιδικό έμφρακτο/ αιμορραγία/ ΠΙΕ:

Συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς, ξαφνικός σοβαρός ίλιγγος, ίσως από ελλείμματα νευρογενούς αιτιολογίας.

Ξαφνικός ίλιγγος + φυσιολογική δοκιμασία απότομης στροφής του κεφαλιού + αυτόματος νυσταγμός συνηγορούν για παρεγκεφαλιδική βλάβη = επείγουσα παραπομπή.

Κατά τον ίδιο τρόπο ’’λοξή απόκλιση’’ συνηγορεί για κεντρική αιτιολογία.

Ίλιγγος, που δεν εκδηλώνεται αιφνίδια:

* Ορθοστατική υπόταση:

Ίλιγγος σε όρθια στάση σώματος, καθώς και κατά την έγερση από κρεβάτι/ καρέκλα, χαμηλή ΑΠ στην όρθια θέση.

Αντιμετωπίζεται με σωματική δραστηριοποίηση, ανασκόπηση φαρμακευτικής αγωγής ενδεχομένως, αλλά σπάνια στην πράξη συμπαθητικομιμητικά.

* Αίσθημα λιποθυμίας:

’’Ωχρή συγκοπτική κρίση’’ με ωχρότητα, κρύο ιδρώτα κτλ., κυκλοφορικής αιτιολογίας

(αρρυθμίες, χαμηλή αρτηριακή πίεση, αναιμία, ζεστή/ καυτή ημέρα κ.ά.).

* ’’Ίλιγγος λόγω ηλικίας’’:

Αίσθημα αστάθειας, πολύ συνηθισμένος σε ηλικιωμένους, έκπτωση ιδιοδεκτικότητας/ όρασης/ ικανότητας συντονισμού των μυών κ.ά.

Αυξημένη αστάθεια, όταν ο ασθενής κλείνει τα μάτια του.

Απαιτείται σωματική άσκηση.

* Αυχενική μυαλγία.

Ευαισθησία αυχένα, σύσπαση μυών, φυσιοθεραπεία.

* Ψυχογενής ίλιγγος:

Το άγχος συχνά εκδηλώνεται ως ίλιγγος με επεισόδια αστάθειας διάρκειας από δευτερόλεπτα ως λεπτά, που επιδεινώνονται σε ψυχοκαταπόνηση.

Αντιμετώπιση: Καθησύχαση του ασθενή, τακτική σωματική δραστηριότητα.

Εισαγωγή.

Ορισμός

Ο ίλιγγος δεν αποτελεί μία ειδική νόσο, αλλά ένα σύμπτωμα με την εμπειρία διαταραγμένης κατανόησης κατάστασης ή χώρου.

Αιτίες

Η προέλευση του ιλίγγου μπορεί να είναι διάφορα μέρη του συστήματος ισορροπίας μας, το οποίο αποτελείται από την όραση, τα αιθουσαία όργανα ισορροπίας, το ιδιοδεκτικό (μύς, αρθρώσεις, τένοντες) και πιεσοϋποδοχείς των πελμάτων.

Στο ΚΝΣ γίνεται επεξεργασία των νευρικών ερεθισμάτων από το συγκεκριμένο σύστημα.

Στο σύστημα ισορροπίας του ΚΝΣ συμπεριλαμβάνονται η παρεγκεφαλίδα και το εγκεφαλικό στέλεχος.

Διαταραχές μπορεί να συμβούν οπουδήποτε μέσα σε αυτά τα συστήματα, κάτι το οποίο συνεπάγεται διάφορες μορφές ιλίγγου.

Ακόμη και ψυχιατρικά νοσήματα, όπως κατάθλιψη και άγχος, μπορούν να προκαλέσουν προβλήματα ιλίγγου, καθώς και παράγοντες του κυκλοφορικού, π.χ. υπόταση, αρρυθμίες (όπως για παράδειγμα κολπική μαρμαρυγή, σύνδρομο νοσούντος φλεβόκομβου), χαμηλή Hb, κ.ά.

Συνηθισμένοι αιτιολογικοί παράγοντες είναι:

Καλοήθης ίλιγγος θέσης, φοβικός ίλιγγος θέσης/ ίλιγγος, που προκαλείται από άγχος, ημικρανιακά ισοδύναμα, αιθουσαία νευρωνίτιδα, νόσος του Menière.

Συμπτώματα/ Ιστορικό

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την αιτία και μπορεί να είναι οτιδήποτε από ένα ισχυρό περιστροφικό ίλιγγο με ναυτία/ εμετούς μέχρι ένα αίσθημα αστάθειας, όπως π.χ. σε πολυνευροπάθεια.

Συχνά παρατηρείται μία ασυμφωνία μεταξύ του τι εννοεί ο γιατρός και τι ο ασθενής με τον όρο ίλιγγος, ο οποίος συχνά μπορεί να αφορά μία διαταραχή της ισορροπίας και να παρουσιάζει μεγάλη διαφορά στις διάφορες ηλικίες.

Είναι σημαντική η ύπαρξη μίας εικόνας της μορφής του προβλήματος του ιλίγγου, από τον οποίο πάσχει ο ασθενής και τότε μπορεί να είναι χρήσιμη η προσπάθεια κατάταξης του ιλίγγου σε ένα μία από τις τέσσερις παρακάτω κατηγορίες:

’’Μόνο’’ ίλιγγος χωρίς άλλα συμπτώματα/ ούτε νευρολογική επίδραση δεν ερμηνεύεται ως ΑΕΕ/ ΠΙΕ.

Στη λήψη του ιστορικού, αφού αναζητήσετε διάφορες ασθένειες και φάρμακα συμπεριλαμβανομένης της λήψης ουσιών, επικεντρώστε σε τέσσερα βασικά σημεία του ιστορικού:

* Περιγραφή του χαρακτήρα του ιλίγγου:

Περιστροφικός ίλιγγος της κατηγορίας του ιλίγγου με αιθουσαίους ή κεντρικούς νευρικούς αιτιολογικούς παράγοντες.

Αστάθεια ή αίσθημα ρυθμικής ταλάντευσης, όπως σε διαταραχές του ιδιοδεκτικού συστήματος ή σε άγχος.

Αίσθημα λιποθυμίας, το οποίο μπορεί να οφείλεται σε αιτίες από το κυκλοφορικό.

Άτυπες ενοχλήσεις, οι οποίες δε γίνεται να περιγραφούν.

* Από την οπτική γωνία του χρόνου:

Η νόσηση παρουσιάστηκε γρήγορα ή σιγά σιγά;

Ποια είναι η χρονική διάρκεια της διαταραχής του ιλίγγου;

Οξέα και αντίστοιχα χρόνια προβλήματα.

Υπήρξε ίλιγγος πρωτύτερα και επανήλθε;

Πρόκειται για χρόνιο ή επεισόδια ιλίγγου;

Και σε μία τέτοια περίπτωση ποια είναι η χρονική διάρκεια ενός επεισοδίου ιλίγγου;

* Εκλυτικοί παράγοντες:

Αν υπάρχουν τέτοιοι, όπως π.χ. σε στροφή του κεφαλιού (ίλιγγος), έγερση από την καθιστή θέση (αστάθεια/ ορθοστατική υπόταση), ειδικές συνθήκες (κατάσταση, που προκαλεί άγχος;), σε ανεπαρκή φωτισμό (διαταραχές όρασης) κ.ά.

* Άλλα συμπτώματα συγχρόνως:

Ναυτία/ εμετός, μείωση ακοής/ εμβοές (νόσος Menière, λαβυρινθίτιδα, όγκος ακουστικού νεύρου), νευρολογικά ελλείμματα (ΑΕΕ), πόνος αυτιού (ωτίτιδα, λαβυρινθίτιδα), ημικρανία (ενδεχομένως ίλιγγος, που οφείλεται σε ημικρανία).

Διαταραχές όρασης, λιποθυμία (καρδιαγγειακή αιτία;), μουδιάσματα (υπεραερισμός;), προβλήματα αυχένα (ίλιγγος, που οφείλεται στην ΑΜΣΣ).

Μετά από αυτά τα τέσσερα βασικά σημεία του ιστορικού πλησιάζετε κάποια από τις κατηγορίες και γίνεται περισσότερο ειδική διερεύνηση σύμφωνα με τις παρακάτω πιθανές αιτίες του ιλίγγου της αντίστοιχης διάγνωσης.

Διερεύνηση

’’Μεμονωμένος’’ ίλιγγος χωρίς άλλα συμπτώματα συνηγορεί για καλοήθη ίλιγγο.

Ίλιγγος + πόνο/ διάφορα άλλα νευρολογικά ευρήματα συνηγορεί για υποκείμενη διεργασία.

Με τη δοκιμασία απότομης στροφής του κεφαλιού (φυσικά με τα γυαλιά Frenzel) γίνεται διάκριση μεταξύ ιλίγγου κεντρικού και περιφερικού τύπου (δηλαδή μεταξύ εμφράκτου και ’’αιθουσαίας νευρωνίτιδας’’) διαμέσου ελέγχου του αντανακλαστικού του αιθουσαίου και του οφθαλμοκινητικού νεύρου, δοκιμασία του έξω (οριζόντιου) ημικύκλιου σωλήνα της πλευράς προς την οποία ο ασθενής στρέφει το κεφάλι του:

Ζητήστε από τον ασθενή να προσηλώσει το βλέμμα του στη μύτη σας συνεχώς.

Στρέψτε το κεφάλι του ασθενή αργά προς τη μία πλευρά και μετά γρήγορα προς το κέντρο/ ευθεία μπροστά.

Ελέγξτε μερικές φορές την κάθε πλευρά.

Αν το βλέμμα παραμένει συνεχώς να κοιτάζει σταθερά προς την μύτη, πρόκειται για φυσιολογική δοκιμασία απότομης στροφής του κεφαλιού, στην οποία το αντανακλαστικό λειτουργεί φυσιολογικά και συνηγορεί για ίλιγγο κεντρικής αιτιολογίας.

Σε παθολογική/ θετική δοκιμασία το βλέμμα δεν μπορεί να παραμείνει σταθερό να κοιτάζει προς τη μύτη, αλλά ακολουθεί το κεφάλι κατά τη στροφή του.

Συνοδεύεται από μία γρήγορη οφθαλμική κίνηση και μετά μένει και πάλι σταθερό να κοιτάζει προς τη μύτη.

Παθολογική δοκιμασία απότομης στροφής του κεφαλιού συνηγορεί για ίλιγγο περιφερικής αιτιολογίας (συχνά αιθουσαία νευρωνίτιδα).

Η δοκιμασία απότομης στροφής του κεφαλιού + προσοχή νυσταγμός + δοκιμασία της τυχόν λοξής απόκλισης

(βλέπε παρακάτω) αποτελούν πιο αξιόπιστο έλεγχο από ό,τι η ΜΤ, όσο αφορά τη διάκριση μεταξύ κεντρικής από μία περιφερική βλάβη κατά τη διάρκεια των πρώτων 48 ωρών.

Η χρησιμότητα της επείγουσας ΑΤ, στο να αποκαλύψει ένα ισχαιμικό ΑΕΕ, είναι φτωχή.

Ξεκινάει να γίνεται ορατό μετά από 1-2 εικοσιτετράωρα.

Η ΜΤ είναι καλύτερη, αλλά τα ευρήματά της συνεχίζουν συχνά να είναι αρνητικά μέχρι και 2 εικοσιτετράωρα, αν πρόκειται για ΑΕΕ.

Νυσταγμός:

Αν πρόκειται για αυτόματο νυσταγμό, η αιτία του ιλίγγου εντοίζεται στον εγκέφαλο (παρεγκεφαλίδα) ή το αυτί.

(Ωστόσο η ύπαρξη νυσταγμού είναι φυσιολογική σε βλέμμα, που μένει σταθερό, όσο γίνεται προς τα πλάγια):

Η κατεύθυνση σε νυσταγμό είναι η κατεύθυνση της γρήγορης φάσης.

Εξετάζεται με γυαλιά Frenzel (πρέπει να βρίσκονται σε κάθε ιατρείο):

– Κάθετος νυσταγμός υποψιαστείτε κεντρική βλάβη (= παραπομπή).

– Περιστροφικός νυσταγμός μπορεί να εκδηλωθεί σε αιθουσαία νευρωνίτιδα, αλλά υποιψιαστείτε κεντρική αιτιολογία (= παραπομπή).

– Νυσταγμός στην κατεύθυνση του βλέμματος κατά τη σταθεροποίησή του, που συνοδεύει τις κινήσεις των οφθαλμών (30 μοίρες προς τη δεξιά και αντίστοιχα προς την αριστερή πλευρά), συνηγορεί για βλάβη του οπίσθιου κρανιακού βόθρου.

– Νυσταγμός θέσης κατά τη στροφή του κεφαλιού (σε καθιστή θέση) σε κόπωση, σκεφτείτε τον καλοήθη ίλιγγο θέσης.

Απουσία κόπωσης συνηγορεί για κεντρική βλάβη (= παραπομπή).

– Νυσταγμός, που δεν εκδηλώνεται σε οριζόντια κίνηση, αλλά κάθετη ή περιστροφική ή μεταβάλλει κατεύθυνση, είναι παθολογικός = Επικοινωνήστε κατευθείαν με νευρολόγο.

’’Skew deviation’’/ Cover test = Όταν οι κόρες παρουσιάζουν μετατόπιση κατά το ύψος, συνηγορεί για κεντρική βλάβη.

Ελέγχεται διαμέσου της κάλυψης του ενός ματιού για 6-7 δευτερόλεπτα και μετά απομάκρυνση του καλύμματος.

Αλλάξτε εναλλάξ με κάλυψη του αριστερού και αντίστοιχα του δεξιού ματιού.

Βλέπε παρακάτω στην αντίστοιχη κατηγορία/ τη διάγνωση του ιλίγγου, για την οποία υπάρχει υποψία ανάλογα με την περιγραφή/ τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης:

Σε ίλιγγο αιφνίδιας έναρξης οι πιο συνηθισμένες αιτίες είναι ο καλοήθης ίλιγγος θέσης, η αιθουσαία νευρωνίτιδα, η νόσος Menière, αλλά επίσης και ο ίλιγγος κεντρικού τύπου εξαιτίας εμφράκτου της παρεγκεφαλίδας.

* Ξαφνική εκδήλωση ιλίγγου με παθολογική δοκιμασία αποτομής στροφής του κεφαλιού και αυτόματο νυσταγμό είναι φυσιολογικό φαινόμενο σε αιθουσαίο ίλιγγο και δε χρειάζεται επιπλέον διερεύνηση.

* Ξαφνική εκδήλωση ιλίγγου με αυτόματο νυσταγμό και φυσιολογική δοκιμασία απότομης στροφής του κεφαλιού οδηγεί σε υποψία βλάβης του ΚΝΣ και παραπέμπεται αμέσως σε νευρολόγο.

Σε ξαφνική έναρξη ιλίγγου είναι σημαντικό να σχηματίσετε μία εικόνα σχετικά με τη γενική επίδραση στον ασθενή και με το αν χρειάζεται επείγουσα παραπομπή σε νοσοκομείο.

Μειωμένο επίπεδο συνείδησης συνεπάγεται επείγουσα παραπομπή σε νοσοκομείο.

Ίλιγγος + πόνος/ πυρετός/ νευρολογική επίδραση συνηγορούν για υποκείμενη διεργασία.

Περιστροφικός ίλιγγος + αυτόματος νυσταγμός + φυσιολογική δοκιμασία απότομης στροφής του κεφαλιού ερμηνεύονται ως έμφρακτο της παρεγκεφαλίδας μέχρι αποδείξεως του εναντίου και χρειάζεται παραπομπή.

Αρτηριακή πίεση/ σφύξεις/ ενδεχομένως αρρυθμία/ Hb/ γλυκόζη πλ./ CRP.

Αυχενική δυσκαμψία;

Νευρολογική αντικειμενική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της δοκιμασίας δακτύλου-μύτης, διαδοχοκινησία και, αν γίνεται, βάδιση (με ανοιχτά και αντίστοιχα κλειστά τα μάτια).

Δοκιμασία Romberg και αντικειμενική εξέταση της τυμπανικής μεμβράνης (ωτίτιδα, λαβυρινθίτιδα), αυτόματος νυσταγμός

(= Οξεία αιθουσαία βλάβη ή βλάβη του ΚΝΣ), μείωση ακοής/ εμβοές;

Σε όλους τους ασθενείς με βηματοδότη, που αναζητούν ιατρική βοήθεια λόγω νεοεμφανιζόμενου ιλίγγου, πρέπει να γίνει εξέταση με ΗΚΓ.

Α/α και ίσως ΑΤ ή ΜΤ εγκεφάλου (η χρησιμότητα της επείγουσας ΑΤ είναι φτωχή στον να αποκαλύψει ισχαιμικό ΑΕΕ).

Η ΜΤ είναι καλύτερη, αλλά τα ευρήματα συχνά είναι αρνητικά μέχρι και δύο 24ωρα.

Τα φυσιολογικά ευρήματα της δοκιμασίας απότομης στροφής του κεφαλιού + απουσία νυσταγμού + απουσία ’’Skew Deviation’’ αποκλείουν με υψηλή πιθανότητα μία βλάβη-ΚΝΣ.

Αν κάποιο από αυτά είναι παθολογικό, υποψιαστείτε βλάβη του οπίσθιου κρανιακού βόθρου.

Οι δοκιμασίες είναι πιο αξιόπιστες από τη ΜΤ στα δύο πρώτα εικοσιτετράωρα.

Σε ίλιγγο χωρίς αιφνίδια έναρξη:

Μετά από το ιστορικό εστιάστε στην ύποπτη αιτία.

Η εξέταση μπορεί να περιλαμβάνει:

Φυσική εξέταση του σώματος, συμπεριλαμβανομένου του ΗΚΓ, υπέρηχος καρωτίδων;

Καρδιακός ρυθμός, φυσήματα; Αρτηριακή πίεση, δοκιμασία ορθοστατικής υπότασης, 24ωρη μέτρηση αρτηριακής πίεσης, 24ωρο ΗΚΓ (Holter ρυθμού) αποτελούν εξετάσεις, που μπορεί να χρειαστούν.

Νευρολογική αντικειμενική εξέταση, κυρίως των κρανιακών νεύρων, αντικειμενική εξέταση των αυτιών, έλεγχος νυσταγμού με γυαλιά Frenzel, ακουόγραμμα, δοκιμασία θερμικού ερεθισμού (διαμέσου ΩΡΛ/κής κλινικής), δοκιμασία ιλίγγου θέσης σε υποψία ωτογενούς ιλίγγου (βλέπε παρακάτω), δοκιμασία όρασης, εξέταση του μυοσκελετικού συστήματος, κυρίως αντικειμενική εξέταση του αυχένα, εικόνα άγχους;

Εργαστηριακός έλεγχος Hb, τύπου λευκών, γλυκόζης-πλ, θυρεοειδικό προφίλ, Β12-ορού, ίσως ομοκυστεῒνη-ορ, CRP.

A/α, ίσως ΑΤ ή ΜΤ εγκεφάλου

(Η χρησιμότητα της επείγουσας ΑΤ, στο να αποκαλύψει ένα ισχαιμικό ΑΕΕ, είναι φτωχή. Ξεκινάει να γίνεται ορατό μετά από 1-2 εικοσιτετράωρα. Η ΜΤ είναι καλύτερη, αλλά τα ευρήματά της συνεχίζουν συχνά να είναι αρνητικά μέχρι και 2 εικοσιτετράωρα μετά).