Αντιπηκτική αγωγή – 2. Θεραπευτική χορήγηση βαρφαρίνης (ή ασενοκουμαρόλης)

Θεραπεία

(Παράδειγμα πίνακα μετατροπής δόσεων βαρφαρίνης σε δόσεις ασενοκουμαρόλης: Μετατροπή online).    Βαρφαρίνη                              1^η ημέρα           2^η ημέρα           3^η ημέρα           4^η ημέρα <75 ετών και φυσιολογικό ΒΣ    10 mg               7,5 mg  2,5        5,0 mg              3,75 mg > 70 ετών ή χαμηλό ΒΣ              7,5 mg              5 mg                 3,75 mg            3,75 mg. Από την 3^η ημέρα η ρύθμιση της δοσολογίας μπορεί να γίνεται σύμφωνα με τις τιμές του INR (= δηλώνει κατά πόσο παρατείνεται ο χρόνος πήξης συγκριτικά με το φυσιολογικό). Η δόση συντήρησης ποικίλλει από 5 – 140 mg/ εβδομάδα.   Τιμή-στόχος για το INR: 1,8 – 2,4 σε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή σε μεγάλη ηλικία (> 85 ετών). 2,0 – 2,8 στις περισσότερες ενδείξεις, π.χ. σε ΕΒΦΘ/ πνευμονική εμβολή, κολπική μαρμαρυγή, μηχανική αορτική βαλβίδα. 2,5 – 3,5 σε μηχανική μιτροειδή βαλβίδα, πολλούς παράγοντες κινδύνου, αρτηριοπάθεια. Ίσως χρειαστεί προσθήκη χαμηλής δόσης– ΑΣΟ.   Σε υψηλό INR (4-6) γίνεται διακοπή χορήγησης βαρφαρίνης για 2 εικοσιτετράωρα. Σε INR 6-8 η διακοπή διαρκεί 3 εικοσιτετράωρα + νέος έλεγχος. Χορήγηση 2 mg κονάκιον από το στόμα, όταν ενέχει υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Όταν πρόκειται για ασθενή με επίδραση στη γενική του κατάσταση, χρειάζεται να γίνει εισαγωγή. Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνει πάρα πολύ σε INR>3,2.   Η διάρκεια θεραπευτικής χορήγησης βαρφαρίνης ποικίλλει: Θεραπευτική αγωγή 2 μηνών: Αφορά θρόμβωση μικρότερου βαθμού, π.χ. στην περιοχή της κνήμης, στην οποία ο αιτιολογικός παράγοντας της θρόμβωσης, π.χ. αντισυλληπτικά δισκία, κάταγμα ποδιού ή μετεγχειριτική κατάσταση, έχει απομακρυνθεί. Θεραπευτική αγωγή 6 μηνών ή μεγαλύτερη: Αυτόματη θρόμβωση χωρίς γνωστή αιτία, περιλαμβάνει θρόμβωση και πνευμονική εμβολή. Συνεχής θεραπευτική χορήγησή της: Επαναλαμβανόμενες θρομβώσεις ή πνευμονικές εμβολές, επίμονη πνευμονική υπέρταση, επίμονοι παράγοντες κινδύνου, ενεργός καρκίνος και σε ασθενείς με σημαντικά μεταθρομβωτικά συμπτώματα. Επανεκτίμηση της αναγκαιότητας συνέχισης της θεραπευτικής αγωγής διενεργείται τουλάχιστον 1 φορά το χρόνο.   Πότε θα διακοπεί η θεραπευτική αγωγή; Σε κολπική μαρμαρυγή, μηχανική προσθετική καρδιακή βαλβίδα ή στένωση μιτροειδούς βαλβίδας υπάρχει υψηλός κίνδυνος εμβολών και κατά κανόνα συνεπάγεται χορήγηση βαρφαρίνης (ασενοκουμαρόλης) σε όλη τη διάρκεια της ζωής. Γενικά γίνεται μία εκτίμηση σύμφωνα με τους παράγοντες κινδύνου αιμορραγίας, οι οποίοι είναι: * Ηλικία > 85 ετών. * INR > 3,5. * Ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας. * Ιστορικό ΑΕΕ. * Εγκεφαλική νόσος των μικρών αγγείων (να προτιμάται οπωσδήποτε η χορήγηση ΑΣΟ). * Τάση για συχνές πτώσεις (καθημερινές πτώσεις). * Αναιμία. * Πολυφαρμακία με κινδύνους αλληλεπιδράσεων. * Κατάχρηση (κυρίως σε ηπατική νόσο). * Ψυχιατρική νόσος (Σε αυτές συμπεριλαμβάνεται και η άνοια). * Κοινωνικοί παράγοντες.   Μπορεί να εφαρμοστεί ο αλγόριθμος HAS-BLED, για να γίνει εκτίμηση της αιμορραγικής διάθεσης: Υπέρταση > 160 mmHg, νεφρική νόσος (αιμοδιάλυση ή κρεατινίνη > 200 [2,3 mg/dL]), μειωμένη ηπατική λειτουργία, προηγούμενο ΑΕΕ, προηγούμενη αιμορραγία (π.χ. έλκος ή αιμορραγία των ουροποιητικού, που δεν αντιμετωπίστηκε) ή αιμορραγική διάθεση, ασταθές INR κατά τη θεραπευτική αγωγή με βαρφαρίνη (ή ασενοκουμαρόλη), ηλικία > 65 ετών, κατάχρηση αλκοόλ, φάρμακα (ΑΣΟ/ ΜΣΑΦ/ αντιαιμοπεταλιακά). Υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας αν ≥ 3 παραγόντων κινδύνου. Η θεραπευτική αγωγή με βαρφαρίνη (ασενοκουμαρόλη) μπορεί να διακοπεί αμέσως. Το αποτέλεσμα της απομάκρυνσης της βαρφαρίνης από το σώμα να εκδηλωθεί μετά από 4 – 5 ημέρες. Δεν είναι απαραίτητος ο έλεγχος του PK – INR μετά από αυτήν την ενέργεια.   Μπορεί να χρειαστεί διακοπή της θεραπευτικής χορήγησης βαρφαρίνης 3 εικοσιτετράωρα πριν από προγραμματισμένη επεμβατική πράξη (5 εικοσιτετράωρα, αν η εβδομαδιαία δόση ξεπερνάει τα 10 mg βαρφαρίνης). Συζητήστε με τον αρμόδιο χειρουργό.   Μπορείτε να προτείνετε πρόσληψη όλων των ειδών τροφίμων. Η μειωμένη όρεξη και η χαμηλή φυσική δραστηριότητα συχνά προκαλούν αύξηση των τιμών INR. Κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων αλκοόλ μπορεί να οδηγήσει σε χαμηλότερες τιμές INR. Επιτρέπεται η κατανάλωση μπίρας/ κρασιού μαζί με το φαγητό, αλλά όχι δυνατά οινοπνευματώδη ποτά.   Η βαρφαρίνη αλληλεπιδρά με πολλά φάρμακα. Επομένως είναι απαραίτητος ο επιπλέον έλεγχος των τιμών INR σε σχέση με τις ρυθμίσεις της δοσολογίας των φαρμάκων. Μπορεί να χρειαστεί η ρύθμιση της δόσης της βαρφαρίνης (ασενοκουμαρόλης). Ο ασθενής πρέπει να συνεχίζει με τη φαρμακευτική αγωγή, που είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση της κύριας νόσου του. Αν κριθεί απαραίτητο, μπορεί να χρειαστεί να γίνει συνδυασμός της βαρφαρίνης με τη χορήγηση 75 mg ΑΣΟ ή αλλιώς κλοπιδογρέλης μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, σε περιφερική αγγειοπάθεια κτλ. Τα φυτικά σκευάσματα, τα οποία αλληλεπιδρούν με βαρφαρίνη, είναι τα ιχθυέλαια, το ginko biloba, το τζίνσεγκ, το πράσινο τσάι, το βότανο του Αγίου Ιωάννη, τα ωμέγα-3-λιπαρά οξέα, η σένα (ή φύλλα Αλεξανδρείας), το γάλα σόγιας, ο χυμός κράνμπερι, τα σκευάσματα σκόρδου.   Σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία: Επειδή η βαρφαρίνη αλληλεπιδρά με όλα τα αντιβιοτικά, συστήνεται να γίνεται πιο τακτικός έλεγχος της τιμής INR κατά τη χορήγηση αντιβιοτικών στους συγκεκριμένους ασθενείς (π.χ. έλεγχος INR μία φορά κατά την έναρξη χορήγησης του αντιβιοτικού, επανέλεγχος μερικές ημέρες μετά από την έναρξη του αντιβιοτικού, καθώς και στη διάρκεια χορήγησης του αντιβιοτικού, όπως και μία εβδομάδα μετά από την ημέρα διακοπής χορήγησης του αντιβιοτικού).   ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΔΙΕΥΚΡΙΝΗΣΗ: Η βαρφαρίνη αποτελεί σκεύασμα, που χρησιμοποιείται σε πολλές χώρες. Στην Ελλάδα έχει επικρατήσει η χορήγηση του παραγώγου της βαρφαρίνης, που ονομάζεται ασενοκουμαρόλη (Sintrom). Ο χρόνος ημίσειας ζωής της βαρφαρίνης (τουλάχιστον ένα 24ωρο) είναι πολύ μεγαλύτερος της ασενοκουμαρόλης (μερικές ώρες μόνο).    Φαρμακευτική αγωγή Βαρφαρίνη (ή Ασενοκουμαρόλη). Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους: Δαλτεπαρίνη | Τινζαπαρίνη | Ενοξαπαρίνη. Κονάκιο.  

Εμβάθυνση:

Ρύθμιση Sintrom (ασενοκουμαρόλης): Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας - 1 Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας - 2