Διαβήτης τύπου-2 και αρχές θεραπείας

ICD-10 : E11.9

Βλέπε στο Εργαλείο εκτίμησης καρδιαγγειακού κινδύνου [UKPDS] σχετικά με το αποτέλεσμα από τα διάφορα μέτρα θεραπείας.

Σύντομη Περίληψη της Θεραπευτικής αγωγής του διαβήτη (τύπου 2) σε φυσιολογικές περιπτώσεις:

Η μετφορμίνη χορηγείται κατευθείαν σε επαναλαμβανόμενη τιμή γλυκόζης νηστείας-πλ. ≥ 7,0 mmol/L [126 mg/dl] ή (τριχοειδικό δείγμα) γλυκόζης-πλ. ≥ 12,2 mmol/L [220 mg/dL] ή

(δείγμα φλεβικού αίματος) ≥ 11,1 mmol/L [200 mg/dL] ή

HbA1c ≥ 48 mmol/mol [≥ 6,5%] σε δύο διαφορετικά δείγματα ή

σε ένα δείγμα, ενώ ταυτόχρονα η γλυκόζη-πλ. ή η γλυκόζη νηστείας-πλ. έχουν ξεπεράσει τα ανώτερα φυσιολογικά όρια.

Μέτρα αλλαγής συνηθειών ζωής (διατροφή, σωματική άσκηση, όχι κάπνισμα, όχι υπερβολικό βάρος).

Αν ο στόχος με τη χορήγηση μόνο μετφορμίνης δεν επιτυγχάνεται σε διάρκεια 3 μηνών, αρχικά πρέπει να εξετάσετε το ενδεχόμενο της χορήγησης νεότερων σκευασμάτων, δηλαδή αναστολέων-SGLT2, αναστολέων-DPP4, αναλόγων-GLP1, πιογλιταζόνης και/ ή ρεπαγλινίδης (δεν ισχύει η παλαιότερη οδηγία για χορήγηση ινσουλίνης και σουλφονυλουριών ως φαρμάκων δεύτερης εκλογής, όταν το αποτέλεσμα από τη χορήγηση μετφορμίνης είναι ανεπαρκές).

Αναστολείς DPP-4 από το στόμα ή ένεση με ανάλογο GLP-1 ως εναλλακτική λύση/συμπληρωματικά στην ινσουλίνη (+ άλλα σκευάσματα από το στόμα).

Αν χρειαστεί, δίνουμε γλιταζόνη συμπληρωματικά στη μετφορμίνη και/ή σουλφονυλουρίες (όχι σε καρδιακή ανεπάρκεια, οστεοπόρωση).

Νέα σκευάσματα αναστολέων SGLT-2. Χορηγούνται είτε ως μονοθεραπεία, όταν υπάρχει δυσανεξία στη μετφορμίνη είτε σε συνδυασμό με άλλα σκευάσματα.

Σε εγκαστεστημένη καρδιαγγειακή νόσο μπορείτε να εξετάσετε το ενδεχόμενο προσθήκης αναστολέα-SGLT-2 (Jardiance) στη μετφορμίνη, αφού μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος θνητότητας από καρδιαγγειακά αίτια καθώς και ο κίνδυνος θνητότητας γενικά.

Στατίνη σε υπερλιπιδαιμία. Οι περισσότεροι διαβητικοί ωφελούνται από τη χρήση της. Σε ταυτόχρονη καρδιαγγειακή νόσο ASA.

Αναστολείς-ΜΕΑ/ ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης σε μικρολευκωματουρία, καθώς και ως πρωταρχικό φάρμακο σε ψηλή ΑΠ.

Στόχος: Γλυκόζη νηστείας-πλ. 5-6 mmol/L [90-108 mg/dL], μεταγευματική 7-8 mmol/L [126-144 mg/dL]. HbA1c < 52 mmol/mol [6,9 %]. ΑΠ < 140/85 mmHg, LDL <2,5 mmol/L [100 mg/dL] (προτιμότερο < 1,8 mmol/L [70 mg/dL], ιδιαίτερα σε συνύπαρξη καρδιαγγειακού νοσήματος). Χοληστερόλη < 4,5 mmol/L [175 mg/dL]. Σε ηλικιωμένους ασθενείς ισχύουν εξατομικευμένοι θεραπευτικοί στόχοι.

Αιτιολογία ΣΔ τύπου 2: Μειωμένη παραγωγή ινσουλίνης, καθώς και αυξημένη αντίσταση σε πρόσληψη γλυκόζης, που εξαρτάται από ινσουλίνη κυρίως στο μυοσκελετικό. Οι ειδικοί λόγοι αυτού του φαινομένου στην πραγματικότητα παραμένουν άγνωστοι. Η επίπτωση του διαβήτη τύπου-2 αυξάνεται εξαιτίας γενετικής προδιάθεσης (η οποία προκαλεί κυρίως δυσλειτουργία στα α-κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος), του υπερβολικού βάρους (ιδιαίτερα της κοιλιακής παχυσαρκίας), της γήρανσης, της απουσίας σωματικής άσκησης, του χρόνιου ψυχοκοινωνικού στρες, της εργασίας σε βάρδιες-/νυκτερινής εργασίας, της υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ (ηπατική στεάτωση), της εγκυμοσύνης, ορισμένων φαρμάκων (ιδιαίτερα των στεροειδών και των νέων νευροληπτικών, όπως π.χ. της ολανζαπίνης), του υπερθυρεοειδισμού, της χρήσης καπνού.

Αιτιολογία 2παθούς διαβήτη: Ελλιπής παραγωγή ινσουλίνης ως επακόλουθο καταστροφής βήτα κυττάρων (προηγούμενη παγκρεατίτιδα, χειρουργικές επεμβάσεις, κακοήθεια, κυστική ίνωση, νοσήματα με εναπόθεση [αιμοχρωμάτωση, νόσος Wilson κά]).

Θεραπεία (μη-φαρμακολογική):

Το θεμέλιο της θεραπείας του διαβήτη-τύπου 2 είναι ο στόχος της βελτίωσης της ευαισθησίας στην ινσουλίνη χωρίς φάρμακα και τα μέτρα, που θα μειώσουν τον κίνδυνο επιπλοκών.

* Διακοπή καπνίσματος!

Πιθανόν να αποτελεί το πιο σημαντικό μέτρο για την πρόληψη των όψιμων επιπλοκών του διαβήτη.

* Φυσική δραστηριότητα:

Καθημερινό ταχύ βάδισμα 30 λεπτών (η καρδιακή συχνότητα πρέπει να ανεβεί στο μισό από ό,τι σε μέγιστη-προσπάθεια, που ορίζεται ως 220 μείον την ηλικία του ασθενή), ακόμη και η προπόνηση με βάρη, όταν πρόκειται για άτομο, που δεν μπορεί ή δε θέλει να γυμναστεί με άλλο τρόπο.

Τακτική φυσική δραστηριότητα εκτός από το ό,τι βελτιώνει σημαντικά την ευαισθησία στην ινσουλίνη, μειώνει επιπλέον τον κίνδυνο πρόωρου θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο.

Να αποφεύγεται η μακράς διάρκειας ακινησία.

Σε καθιστική εργασία να επιδιώκονται σύντομες παύσεις με ‘‘τέντωμα των ποδιών’‘.

* Απώλεια βάρους/ διατήρηση βάρους:

Ακόμη και μία μικρή μείωση βάρους επηρεάζει σαφώς το επίπεδο της γλυκόζης, των λιπιδίων και της ΑΠ. Δεν έχει αποδειχτεί ότι η μείωση του βάρους ενός ασθενή με υπερβολικό βάρος μέτριου βαθμού, που πάσχει από διαβήτη-τύπου 2, οδηγεί σε ελάττωση της βαριάς νοσηρότητας και θνητότητας.

Όσο αφορά άτομα με υπερβολικό βάρος μέτριου βαθμού, συνιστάται τουλάχιστον διατήρηση του βάρους, αν δεν υπάρχουν ειδικοί ιατρικοί λόγοι, που να συνηγορούν για μείωσή του. Σχετικά με άτομα με παχυσαρκία σοβαρού βαθμού (ΔΜΣ > 35) υπάρχουν σαφή οφέλη για την υγεία τους από μία μείωση του βάρους, στα οποία συμπεριλαμβάνεται η βελτίωση της διάθεσης, η μείωση των ενοχλήσεων από τις αρθρώσεις κ.ά.

Η χειρουργική αντιμετώπιση με γαστρικό by-pass ατόμων με σοβαρή παχυσαρκία τεκμηριωμένα μπορεί να θεραπεύσει το διαβήτη στο 50% περίπου των περιπτώσεων.

* Διατροφή:

Η οδηγία, που έχει καθιερωθεί, είναι ότι πρέπει να διατηρούνται χαμηλά τα επίπεδα πρόσληψης ενέργειας/λιπών και -υδατανθράκων. Αυτό μειώνει την HbA1c και το βάρος. Γενικά εκείνο που ισχύει είναι η συχνή πρόσληψη μικρών ποσοτήτων τροφής και η επιλογή διατροφικών προϊόντων πλούσιων σε φυτικές ίνες από αλεύρι ολικής άλεσης, καθώς και η μικρότερη πρόσληψη κορεσμένων λιπών, η αυξημένη πρόσληψη ακόρεστων και πολύ-ακόρεστων λιπών (ψαριών), λαχανικών και οσπρίων.

Ισχύει το μοντέλο (ή η δίαιτα) του πιάτου, ωστόσο με τη μισή ποσότητα ζυμαρικών/ρυζιού/πατάτας συγκριτικά με ό,τι αναφέρεται για λαχανικά και βολβούς λαχανικών.

Συστήνεται η αύξηση της ποσότητας των (σύνθετων) υδατανθράκων βραδείας απορρόφησης και η μείωση της ποσότητας των (απλών) υδατανθράκων ταχείας απορρόφησης.

Σε ορισμένα άτομα – είναι αδύνατο να προσδιοριστεί ποια κατηγορία ακριβώς – υπάρχει όφελος από τον περιορισμό του αλατιού. Βλέπε το υποκεφάλαιο Μεταβολικό σύνδρομο και αντίστοιχα Υπερβολικό βάρος στο παρόν κεφάλαιο.

Συνεχίζονται οι μελέτες για τον προσδιορισμό της ιδανικής δίαιτας για διαβητικούς.

Μέχρι σήμερα συστήνεται η παραδοσιακή δίαιτα για το διαβητικό (500 gr φρούτα & λαχανικά/ημερησίως, ψάρια 2-3 φορές/εβδομάδα, ποικιλίες ψωμιού, ζυμαρικών ολικής άλεσης κτλ, τρόφιμα με τη σήμανση της κλειδαρότρυπας, [ειδική σήμανση της εθνικής σουηδικής υπηρεσίας τροφίμων.

Βλέπε σχετικά: Swedish National Food Agency’s Keyhole symbol] ρευστή μαργαρίνη/λάδια).

Σχετικά με τα παραπάνω συνιστώνται ακόμη και διαφορετικές δίαιτες με χαμηλό γλυκαιμικό [GI] δείκτη (λιγότερη ζάχαρη, ψωμί, ζυμαρικά, ρύζι κά), καθώς και η μεσογειακή δίαιτα.

Δίαιτες με υπερβολές, πχ πρόσληψη πολύ λίγων υδατανθράκων μαζί με άφθονα λιπαρά, δεν έχει φανεί ότι ωφελούν περισσότερο από ό,τι η μείωση γενικά του συνόλου της προσλαμβανόμενης ενέργειας, όταν αφορά τη μείωση βάρους. Μπορείτε ωστόσο να δοκιμάσετε διαφορετικές τακτικές διατροφής σε ασθενείς, που ενδιαφέρονται με την προοπτική ότι θα ακολουθεί και επανεκτίμηση.

Ορισμένοι διαβητικοί τα καταφέρνουν χωρίς φαρμακευτική αγωγή, εφόσον ελαττώσουν δραστικά το ψωμί, το ρύζι, τα ζυμαρικά, τις πατάτες, τα γλυκίσματα και αναψυκτικά και, αντί με τα προηγούμενα, να χορταίνουν με κρέας, ψάρια, αυγά και συνηθισμένα γαλακτοκομικά προϊόντα.

Ωστόσο προσέξτε ότι σε όλα τα άτομα, στα οποία έχει μπει η διάγνωση του διαβήτη, συστήνεται χορήγηση μετφορμίνης. Η παρακολούθηση μακράς διάρκειας λείπει για τις διατροφικές τακτικές με υπερβολές. Μπορείτε να παραπέμπετε σε διαιτολόγους.

Τιμές-στόχοι: (Σημειώστε ότι οι παρακάτω τιμές αποτελούν απλώς τον προσδιορισμό ενός στόχου, μίας επιδίωξης!). Είναι απαραίτητη η εξατομικευμένη εκτίμηση για κάθε ασθενή, πόσο μακριά μπορεί να φτάσει κάποιος στην πράξη με σεβασμό στην ηλικία του ασθενή, τα κίνητρά του, τους διάφορους παράγοντες κινδύνου, την ποιότητα ζωής του, άλλα νοσήματα κ.ά.

Μία μικρή αλλαγή είναι καλύτερη από ό,τι καθόλου και το περισσότερο είναι καλύτερο από το λιγότερο.

Σε διαβήτη τύπου 2, που μόλις έχει διαγνωστεί σε νεότερους ασθενείς, είναι σημαντική η εντατική θεραπευτική μείωση των επιπέδων γλυκόζης.

Μειώνει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακό νόσημα και οφθαλμικές βλάβες.

Το όφελος από την εντατική θεραπευτική μείωση της γλυκόζης είναι πιο ασαφές σε ασθενείς, που πάσχουν ήδη από τη νόσο 5-10 έτη).

Γλυκόζη-πλ. προγευματική: < 6 mmol/L [108 mg/dL].

Γλυκόζη-πλ. μεταγευματική: < 8-9 mmol/L [144-162 mg/dL].

Τιμή-στόχος της HbA1c σε διαβήτη τύπου 2:

≤ 42 mmol/mol [6%] ιδιαίτερα σε διαβήτη μέτριου βαθμού, που μόλις έχει διαγνωστεί σε ασθενή νεαρής ηλικίας.

42-52 mmol/mol [6%-6,9%] σε άτομα με ΣΔτ2 διάρκειας ως 10 ετών.

52-62 mmol/mol [6,9%-7,8%] σε άτομα με ΣΔτ2 >10 ή σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.

≤ 72 mmoL/mol [8,7%] σε άτομα με μικρό προσδόκιμο ζωής, στα οποία ο μόνος σκοπός είναι να επιτευχθεί καλό επίπεδο ζωής (οι μακροχρόνιες επιπτώσεις του ΣΔτ2 σε αυτά τα άτομα δεν αποτελούν στοιχείο πρώτης προτεραιότητας).

HbA1c σε διαβήτη τύπου 1: < 52 mmol/mol [6,9%].

Ολική χοληστερόλη: < 4,5 mmol/L [175 mg/dL].

LDL- χοληστερόλη: < 2,5 mmol/L [100 mg/dL]

(Σύμφωνα με τις σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες < 1,8 mmol/L [70 mg/dL], όταν συνυπάρχει καρδιαγγειακή νόσος / επίδραση της νεφρικής λειτουργίας).

HDL- χοληστερόλη σε γυναίκες > 1,3 mmol/L [50 mg/dL].

HDL- χοληστερόλη σε άντρες > 1,0 mmol/L [39 mg/dL].

Τριγλυκερίδια < 1,7 mmol/L [151 mg/dL].

ΔΜΣ σε άντρες < 25 (φυσιολογικά όρια τιμών 25-27, > 27 θεωρούνται μη ικανοποιητικά).

ΔΜΣ σε γυναίκες < 24 (φυσιολογικά όρια τιμών 24-26, > 26 θεωρούνται μη ικανοποιητικά).

Η HbA1c αποτελεί στην πράξη την πιο σημαντική παράμετρο για τον έλεγχο του μεταβολισμού της γλυκόζης. Καθρεφτίζει τα επίπεδα γλυκόζης αίματος τις τελευταίες 6-8 εβδομάδες. Αν έχει ρυθμιστεί σωστά η HbA1c, συνήθως είναι και οι υπόλοιπες παράμετροι στα φυσιολογικά επίπεδα.

Αν η HbA1c είναι 42 mmol/mol [6%], 52 mmol/mol [6,9%], 62 mmol/mol [7,8%] και αντίστοιχα 72 mmol/mol [8,7%], αντιστοιχούν μέσες τιμές γλυκόζης στη διάρκεια του 24ωρου σε τιμές περίπου: 7-, 8,5-,10-, και αντίστοιχα 11,5 mmol/L [125-, 150-, 180- και αντίστοιχα 200 mg/dL].

Όταν εκείνο που απαιτείται είναι μόνο η απουσία συμπτωμάτων και όχι η πρόληψη (σε ηλικιωμένους, πολυασθενείς), προτείνεται η τιμή της HbA1c να είναι < 72 mmol/mol [8,7%].

Είναι άγνωστο το όφελος από τη μείωση των λιπιδίων σε ασθενείς > 75 ετών.

Η ‘‘γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη ή γλυκόζη μακρού χρονικού διαστήματος’‘ HbA1c προσδιορίζεται σε ποσοστό % (στο σουηδικό πρωτότυπο και γενικά στη Σουηδία, αλλά και τις περισσότερες από τις χώρες του βορειοδυτικού κόσμου, μετριέται σε: mmol/mol). Μπορείτε να βρείτε πίνακα μετατροπής από μέτρηση % σε mmol/mol στο:

1. www.hba1c.nu ή στο

2. http://www.diabetes.co.uk/hba1c-units-converter.html

3. http://www.ngsp.org/convert1.asp

Βλέπε επίσης στο ‘‘ www.dtu.ox.ac.uk/riskengine ’‘ σχετικά με τις επιδράσεις των διάφορων θεραπευτικών μέτρων.

Θεραπεία

Θεραπεία (φαρμακολογική): Σε διάγνωση χορηγούνται αμέσως φάρμακα. Χορηγήστε αρχικά μετφορμίνη. Ως δεύτερης εκλογής (ενδεχομένως σε συνδυασμό με μετφορμίνη) επιλέξτε σκευάσματα-σουλφονυλουριών (ενδεχομένως γλιβενκλαμίδη, γλιπιζίδη, γλιμεπιρίδη) / ή διαφορετικά ρεπαγλινίδη ή ινσουλίνη (ινσουλίνη-NPH σε βραδινή δόση, ινσουλίνη γευματική, μικτή ινσουλίνη ή συνδυασμό NPH- και γευματικής ινσουλίνης). Στα ηλικιωμένα άτομα χαμηλού βάρους χορηγείται από την αρχή ινσουλίνη. Βλέπε το υποκεφάλαιο Διαβήτης τύπου 2- θεραπεία με ινσουλίνη παρακάτω. Αν αυτό δεν είναι αποτελεσματικό, όπως για παράδειγμα, αν δεν επιτυγχάνεται η αποφυγή υπογλυκαιμίας, μπορείτε να δοκιμάσετε θεραπεία, που να βασίζεται στην ινκρετίνη, τις γλιταζόνες (θειαζολιδινεδιόνες), την ακαρβόζη, τους αναστολείς SGLT-2 ή την ινσουλίνη μακράς διάρκειας δράσης.

Ασθενείς με απώλεια βάρους: Μπορεί να αποτελεί σημείο έλλειψης ινσουλίνης (τύπου 1, υπερθυρεοειδισμός ή παγκρεατική νόσος). Αυτοί οι ασθενείς πιθανόν χρειάζονται ινσουλίνη.

Πολλοί από τους ασθενείς με διαβήτη τύπου-2 θα χρειαστούν αργά ή γρήγορα συνδυαστική θεραπεία με ινσουλίνη. Ορισμένοι καταλήγουν σε πλήρη εξάρτηση από τη λήψη ινσουλίνης. Σε ορισμένους ασθενείς τίθεται αρχικά η διάγνωση διαβήτη τύπου-2, αλλά παρουσιάζουν σχετικά σύντομα επιδείνωση και γίνονται πλήρως εξαρτημένοι από την ινσουλίνη. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να ανήκουν στην κατηγορία διαβητικών τύπου-1 με όψιμη έναρξη της νόσου. Να ξεκινάτε θεραπευτική αγωγή με ινσουλίνη, αν με την εφαρμογή μη-φαρμακολογικών μέτρων + τη χορήγηση αντιδιαβητικών σκευασμάτων από το στόμα, δεν έχει επιτευχτεί ικανοποιητικό αποτέλεσμα.

* Διαβητικά σκευάσματα (από το στόμα – με αλφαβητική κατάταξη).

ΧΡΗΣΙΜΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ, όσο αφορά τη χορήγηση φαρμάκων από το στόμα. Σε θεραπευτική ανεπάρκεια μελετήστε το ενδεχόμενο μέτρησης του πεπτιδίου C.

Αναστολείς άλφα γλυκοσιδάσης: (ακαρβόζη):

Επιβραδύνουν την πρόσληψη υδατανθράκων από το έντερο. Επηρεάζουν τόσο τη μεταγευματική γλυκόζη αίματος, όσο και την HbA1c.

Δεν προκαλούν υπογλυκαιμία.

Δεν επηρεάζουν το βάρος. Η επίδρασή τους στην HbA1c είναι μικρότερη από εκείνη της μετφορμίνης, των σουλφονυλουριών, της ινσουλίνης, καθώς και των γλιταζονών.

Αποτελούν φάρμακο τρίτης εκλογής, όταν τα τρία, που έχουν προαναφερθεί, δε δρουν / δεν είναι κατάλληλα. Χορηγούνται συνήθως σε συνδυασμό με κάποιο από αυτά ή την ινσουλίνη. Η δράση τους είναι ευεργετική στα τριγλυκερίδια, ενώ έχει φανεί ότι μειώνουν την αρτηριακή πίεση. Η προσεκτική τιτλοποίηση της δόσης τους σε διάρκεια 18 εβδομάδων από τα 50 mg x 1 στην πλήρη δόση των 100 mg x 3 ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο ΓΕ-παρενεργειών, κάτι το οποίο στην πράξη συχνά περιορίζει τη χρήση των σκευασμάτων αυτής της κατηγορίας.

Γλιταζόνες:

Μειώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη. Ως επακόλουθο δυνητικών παρενεργειών (βλέπε παρακάτω) η χρήση τους περιορίζεται όλο και περισσότερο.

Αποτελούν φάρμακο τρίτης εκλογής, ιδιαίτερα στη θεραπεία παχύσαρκων ασθενών με σοβαρή αντίσταση στην ινσουλίνη και χωρίς καρδιαγγειακή νόσο (ή χωρίς οστεοπόρωση), που δεν ανέχονται/ πετυχαίνουν το στόχο με μετφορμίνη (+SU). Μπορούν να χορηγούνται ως μονοθεραπεία μαζί με μετφορμίνη, μαζί με μετφορμίνη + SU ή αναστολείς DPP-4.

Μπορεί να αποτελούν λύση σε εκείνους που οδηγούν λεωφορείο/ ταξί/ φορτηγό/ τρένο, όταν με άλλα σκευάσματα από το στόμα δεν επιτυγχάνεται το επιθυμητό αποτέλεσμα (στο οποίο συμπεριλαμβάνεται και ο κίνδυνος υπογλυκαιμιών) και η έναρξη χορήγησης ινσουλίνης συνεπάγεται στην πράξη σοβαρές συνέπειες.

Επιτρέπεται ως μονοθεραπεία οπωσδήποτε μόνο, όταν η μετφορμίνη αντενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή. Επιτρέπεται να χορηγείται, όταν δεν επιτυγχάνεται ο επιθυμητός γλυκαιμικός έλεγχος παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση τόσο μετφορμίνης ή SU σε μονοθεραπεία ή ως συμπλήρωμα στη μετφορμίνη. Σε συνδυασμό με μετφορμίνη χορηγείται αποκλειστικά σε παχύσαρκους (κυκλοφορεί διαθέσιμο σκεύασμα, που περιέχει γλιταζόνη μαζί με μετφορμίνη), σε συνδυασμό με SU αποκλειστικά μόνο, όταν η μετφορμίνη είναι ακατάλληλη.

Υπάρχουν και άτομα, που δεν ανταποκρίνονται στη δράση της (είναι αρνητικά στο C-πεπτίδιο). Πλήρες κλινικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται αρχικά μετά από 3 μήνες.

Ελέγξτε τα ηπατικά ένζυμα και το βάρος (προκαλούν αύξηση του βάρους και οίδημα).

Οι γλιταζόνες αντενδείκνυνται σε καρδιακή ανεπάρκεια. Εξαιτίας του κινδύνου καρδιακής ανεπάρκειας αποφεύγεται η χορήγησή τους μαζί με ινσουλίνη σε ασθενείς με καρκίνο της κύστης ή με ιστορικό για τέτοιου είδους καρκίνο, καθώς και σε έγκυες.

Τυχόν μικροσκοπική αιματουρία πρέπει να διερευνάται.

Δε χορηγείται ποτέ σε γυναίκες με οστεοπόρωση / αυξημένος κίνδυνος κατάγματος.

Η ασφάλεια σε μακροχρόνια χρήση τους δεν είναι πλήρως γνωστή. Γι’αυτό οι γλιταζόνες πρέπει να χορηγούνται μόνο, όταν έχει προηγηθεί η δοκιμή των υπόλοιπων αντιδιαβητικών σκευασμάτων με χορήγηση από το στόμα.

Θεραπεία βασισμένη στην ινκρετίνη: Οι ινκρετίνες είναι ορμόνες ρυθμιστικές της γλυκόζης, που απελευθερώνονται από το έντερο ως φυσιολογική απάντηση στην πρόσληψη τροφής. Τα επίπεδα της γλυκόζης καθορίζουν την απελευθέρωση ινκρετίνης. Μία από τις ινκρετινικές ορμόνες είναι και το πεπτίδιο-1, που προσομοιάζει-τη γλυκαγόνη (glukagon-lik peptid-1/GLP-1). Διεγείρει την απελευθέρωση ινσουλίνης, μειώνει την απελευθέρωση γλυκαγόνης.

Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 παρουσιάζουν μειωμένο φαινόμενο/ δράση ινκρετίνης.

Μπορείτε να δοκιμάσετε τις ινκρετίνες αντί για ινσουλίνη, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος υπογλυκαιμιών. Ο κίνδυνος για υπογλυκαιμίες είναι πάρα πολύ μικρός (με εξαίρεση την περίπτωση θεραπευτικής συγχορήγησης-SU).

Η θεραπεία περιλαμβάνει είτε τη μορφή της θεραπείας με ενέσεις με αγωνιστές υποδοχέων GLP-1 ή τη μορφή της θεραπείας με δισκία με αναστολείς DPP-4 (μπλοκάρουν τον καταβολισμό της GLP-1 ινκρετινικής ορμόνης με ενδογενή απελευθέρωση).

Η θεραπεία, που βασίζεται στις ινκρετίνες, ξεκινάει σχετικά πρώιμα σε διαβήτη τύπου-2 ως προσθήκη στη μετφορμίνη (αντί για SU ή ινσουλίνη). Προϋποθέτει τη βεβαιότητα ότι ο ασθενής διατηρεί την ενδογενή παραγωγή ινσουλίνης. Κατά πρώτο λόγο ανάλογο GLP-1 (prio SoS 6) ή αναστολέας DPP-4 (SoS prio7).

Αναστολείς-DPP4: (Galvus/Januvia/Onglyza/Trajenta).

Χορηγούνται από το στόμα 1 ή 2 φορές την ημέρα. Μπορούν να χορηγηθούν ως μονοθεραπεία ή προσθήκη σε όλα τα αντιδιαβητικά από το στόμα, καθώς και με ινσουλίνη. Μπορούν επιπλέον να χορηγούνται ως τριπλό θεραπευτικό σχήμα με SU+μετφορμίνη ή ινσουλίνη+μετφορμίνη. Είναι ουδέτερα, όσο αφορά το βάρος, δεν προκαλούν υπογλυκαιμία. Μπορούν να χορηγηθούν σε νεφρική ανεπάρκεια με προσαρμογή της δόσης.

Μπορείτε να σκεφτείτε τη χορήγηση αναστολέων-DPP4 σε ασθενείς, στους οποίους δεν επιτυγχάνεται ο θεραπευτικός στόχος με μετφορμίνη/SU/ινσουλίνη ή κάποιο σκεύασμα, που δεν είναι ανεκτό/ ή ακατάλληλο, ακόμη και σε ασθενείς, που χρειάζονται προσθήκη ενός σκευάσματος από το στόμα, αλλά αντιδρούν με υπογλυκαιμία, ακόμη και σε προσθήκη μέτριας δόσης σκευάσματος-SU.

Οι αναστολείς-DPP4 είναι διαθέσιμοι ακόμη και ως έτοιμα συνδυαστικά σκευάσματα με μετφορμίνη (Eucreas: Βιλνταγλιπτίνη/μετφορμίνη, Janumet: Σιταγλιπτίνη/μετφορμίνη, Jentadueto: Λιναγλιπτίνη/μετφορμίνη, καθώς και Komboglyze: Σαξαγλιπτίνη/μετφορμίνη).

Galvus (βιλνταγλιπτίνη):

Η δόση χορήγησης είναι 50 mg πρωί και βράδυ. Σε συνδυασμό με SU η δόση χορήγησης είναι 50 mg x 1 (το πρωί). Σε μειωμένη νεφρική λειτουργία (≥ 50 ml/min) δε χρειάζεται αλλαγή της δόσης σε μέτρια ως σοβαρή μείωση της νεφρικής λειτουργίας 50 mg x 1.

Januvia (σιταγλιπτίνη):

Δόση χορήγησης 1 φορά την ημέρα (100 mg). Σε μέτρια μειωμένη νεφρική λειτουργία (eGFR ≥30mL/min ως <45mL/min) χορηγείται δόση 50mg την ημέρα και σε σοβαρή μείωση της νεφρικής λειτουργίας (eGFR ≥15mL/min ως <30mL/min) ή σε χρόνια νεφρική νόσο, στην οποία απαιτείται αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση (ΠΚ), η δόση του Januvia είναι 25 mg μία φορά την ημέρα. Το Januvia μπορεί να χορηγείται, χωρίς να λαμβάνεται υπόψη το χρονικό σημείο διενέργειας της κάθαρσης. Επειδή η ρύθμιση της δοσολογίας εξαρτάται από τη νεφρική λειτουργία, απαιτείται εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας πριν από την έναρξη χορήγησης και σε τακτικά χρονικά διαστήματα μετά από την έναρξη χορήγησης.

Onglyza (σαξαγλιπτίνη):

Δόση χορήγησης 5 mg x 1. Σε μέτρια μέχρι σοβαρή μείωση της νεφρικής λειτουργίας 2,5 mg την ημέρα.

Trajenta (σαξαγλιπτίνη):

Δόση χορήγησης 5 mg x 1. Δε χρειάζεται ρύθμιση της δόσης σε μειωμένη νεφρική λειτουργία.

Αγωνιστές υποδοχέων GLP-1:

Τα συγκεκριμένα σκευάσματα επιβραδύνουν τη γαστρική κένωση, μειώνουν την όρεξη. Αυξάνουν την παραγωγή ινσουλίνης και μειώνουν την απελευθέρωση της γλυκαγόνης σε αύξηση της γλυκόζης-πλ. Μειώνουν το βάρος σώματος, μπορούν να χορηγηθούν σε παχύσαρκους ασθενείς, στους οποίους αποφεύγεται η χορήγηση ινσουλίνης εξαιτίας του κινδύνου αύξησης του βάρους.

Μπορούν να χορηγηθούν ως συμπλήρωμα στη βασική ινσουλίνη, τη μετφορμίνη και/ή τα σκευάσματα-SU. Οι αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1 διεγείρουν την απελευθέρωση ινσουλίνης, που παράγεται από το ίδιο το σώμα και εξαρτάται από τα επίπεδα γλυκόζης. Ίσως χρειαστεί μείωση της δόσης των SU και/ή της ινσουλίνης κατά την έναρξη χορήγησης αγωνιστών των υποδοχέων GLP-1.

Byetta (εξενατίδη).

Ενδείκνυται σε συνδυασμό με μετφορμίνη και/ή σκευάσματα-SU, όταν αυτά δεν επαρκούν για έλεγχο των επιπέδων γλυκόζης. Το Byetta ενδείκνυται επιπλέον ως συμπληρωματική θεραπεία στη βασική ινσουλίνη με ή χωρίς μετφορμίνη και/ή πιογλιταζόνη σε ενήλικες, που δεν έχουν πετύχει ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο με τα συγκεκριμένα φάρμακα. Χορηγείται υποδορίως δύο φορές την ημέρα μέχρι 60 λεπτά πριν από το πρωινό- και αντίστοιχα το βραδινό γεύμα.

Bydureon (εξενατίδη).

Μακράς διάρκειας δράσης ανάλογο – GLP 1 χορηγείται υποδορίως 1 φορά/εβδομάδα. Ενδείκνυται ως συμπλήρωμα σε μετφορμίνη, SU ή πιογλιταζόνη ή ως συμπλήρωμα σε μετφορμίνη+SU ή μετφορμίνη+πιογλιταζόνη.

Trulicity (ντουλαγλουτίδη).

Ανάλογο GLP-1 μακράς διάρκειας, ενέσιμο 1 φορά/εβδομάδα. Μονοθεραπεία ή ως συμπλήρωμα σε διάφορα αντιδιαβητικά, στα οποία συμπεριλαμβάνεται η ινσουλίνη.

Lyxumia (λιξισενατίδη).

Χορηγείται υποδορίως μία φορά την ημέρα στο κυρίως γεύμα σε συνδυασμό με μετφορμίνη, SU ή βασική ινσουλίνη.

Ozempic (σεμαγλουτίδη).

Χορηγείται υποδορίως μία φορά την εβδομάδα. Ενδείκνυται ως φαρμακευτικό συμπλήρωμα στη θεραπεία ΣΔτ2-ενηλίκων, όταν είναι ανεπαρκές το αποτέλεσμα της φυσικής δραστηριότητας και της διατροφής. Μπορεί να χορηγηθεί είτε ως μονοθεραπεία στις περιπτώσεις εκείνες, στις οποίες αντενδείκνυται η χορήγηση μετφορμίνης είτε σε συνδυασμό με άλλα αντιδιαβητικά σκευάσματα. Δεν απαιτείται ρύθμιση της δόσης σε μειωμένη νεφρική λειτουργία. Η εμπειρία από τη χορήγηση του σκευάσματος σε σοβαρή μείωση της νεφρικής λειτουργίας είναι περιορισμένη. Αντενδείκνυται σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. ΠΡΟΣΟΧΗ: Το συγκεκριμένο σκεύασμα απαιτεί αυξημένη φαρμακοεπαγρύπνηση, ώστε να αναγνωριστούν όσο πιο έγκαιρα γίνεται πληροφορίες, που θα βοηθήσουν στην ασφαλέστερη χρήση του.

Victoza (λιραγλουτίδη).

Ενδείκνυται σε συνδυασμό με p.o. φάρμακα, που ελαττώνουν τη γλυκόζη αίματος και/ή με βασική ινσουλίνη, όταν αυτά δεν επαρκούν για τον έλεγχο της γλυκόζης. Χορηγείται υποδορίως x 1 οποιαδήποτε ώρα του 24ώρου, αλλά την ίδια περίπου ώρα καθημερινά, ανεξάρτητα από τα γεύματα. Σε μία μεγάλη μελέτη έχει διαπιστωθεί ότι το συγκεκριμένο σκεύασμα μειώνει σαφώς τη θνητότητα σε διαβητικούς τύπου 2, στους οποίους χορηγήθηκε ως συμπληρωματική θεραπευτική αγωγή.

Δε χρειάζεται ρύθμιση της δόσης σε μειωμένη νεφρική λειτουργία με eGFR μέχρι 30 ml/λεπτό.

Κυκλοφορεί έτοιμο σκεύασμα σε συνδυασμό με ινσουλίνη με δράση πάρα πολύ μακράς διάρκειας (degludek+λιραγλουτίδη) ως ενέσιμο, το Xultophy.

Μετφορμίνη:

Φάρμακο πρώτης εκλογής. Χορηγείται αμέσως με τη διάγνωση (ακόμη και σε άτομα με φυσιολογικό βάρος) ανεξάρτητα από την τιμή της HbA1c (Ωστόσο σε ηλικιωμένους ασθενείς με χαμηλό βάρος η θεραπεία ξεκινάει με ινσουλίνη). Η μετφορμίνη προσφέρει μειωμένη αντίσταση στην ινσουλίνη και μειωμένη παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ. Σε μονοθεραπεία απουσιάζει ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας. Ουδέτερη δράση, όσο αφορά το βάρος. Θετικά αποτελέσματα στην πήξη, την ινωδόλυση και τα λιπίδια.

Υπάρχει κάποιος κίνδυνος για έλλειψη Β12/φυλλικού οξέος.

Η δόση συνδέεται γραμμικά με το βαθμό απάντησης. Δόση έναρξης 500 mg, 1 x 1. Αύξηση κάθε δεύτερη εβδομάδα κατά 1 δισκίο. Η ημερήσια δόση χωρίζεται σε 2-3 δόσεις (λαμβάνονται στη διάρκεια του γεύματος, για να ελαχιστοποιηθούν οι παρενέργειες από το ΓΕ/κό) μέχρι τη δόση στόχο 1 g x 2 (μέγιστη 1 g x 3).

Οι δόσεις πάνω από 2g συχνά προκαλούν στομαχικές διαταραχές, όπως απώλεια όρεξης, ναυτία, αέρια, κοιλιαλγίες, διάρροια.

Η μετφορμίνη μπορεί να συνδυαστεί με SU, σκευάσματα-μετιγλινίδης, θεραπεία βασισμένη στην ινκρετίνη, γλιταζόνη, ακαρβόζη ή ινσουλίνη. Μερφορμίνη + γλιταζόνη αποτελούν λογικό συνδυασμό από την άποψη ότι και οι δύο εστιάζουν στην περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη.

Μη χορηγείτε μετφορμίνη, αν η κρεατινίνη-ορ >130 µmol/L [1,48 mg/dL] (σε άντρες), > 110 μmol/L [1,25 mg/dL] (σε γυναίκες) ή η eGFR < 30 ml/λεπτό (σε τιμή 30-60 ml/λεπτό να παρακολουθείτε τακτικά τη νεφρική λειτουργία) ούτε βέβαια σε ηπατική νόσο, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.

Προσοχή στους ηλικιωμένους (πάνω από 80 ετών, γιατί συχνά η νεφρική λειτουργία είναι μειωμένη). Επιπλέον προσοχή σε ταυτόχρονη λήψη φαρμάκων, τα οποία μπορούν να επηρεάσουν τη νεφρική λειτουργία, όπως π.χ. αναστολείς-ΜΕΑ, ΜΣΑΦ.

Η μετφορμίνη διακόπτεται σε οξεία νόσο με επιπλέον επιβάρυνση των νεφρών (πάνω από ένα 24ωρο), όπως σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, αφυδάτωση, διάρροια, εμετούς. Επιπλέον διακόπτεται και σε πνευμονία, ηπατική ανεπάρκεια, αλκοολισμό, αναπνευστική ανεπάρκεια ή κίνδυνο γάγγραινας στα άκρα. Μακροχρόνια θεραπεία με μετφορμίνη συνεπάγεται κίνδυνο για έλλειψη-βιταμίνης Β12.

Σε ακτινογραφία με σκιαστικό υπάρχει κίνδυνος για νεφροπάθεια από τη σκιαγραφική ουσία.

Γι’αυτό χρειάζεται να αναφέρεται η τιμή της κρεατινίνης-ορ. στο παραπεμπτικό της ακτινογραφίας.

Διακόψτε τη μετφορμίνη πριν από την εξέταση.

Ξεκινήστε πάλι τη χορήγησή της μετά από 3 ημέρες, και αφού έχει γίνει έλεγχος της κρεατινίνης-ορ.

ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν ο στόχος με τη χορήγηση μόνο μετφορμίνης δεν επιτυγχάνεται σε διάρκεια 3 μηνών, αρχικά πρέπει να εξετάσετε το ενδεχόμενο της χορήγησης νεότερων σκευασμάτων, δηλαδή αναστολέων-SGLT2 (Jardiance), αναστολέων-DPP4 (Januvia), αναλόγων-GLP1 (Victoza), πιογλιταζόνης και/ή ρεπαγλινίδης!

Υπάρχει η δυνατότητα επιλογής εξατομικευμένης θεραπευτικής λύσης από παράγοντες, που είναι καθοριστικοί για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά:

1. Ελαχιστοποίηση του κινδύνου ενοχλήσεων εξαιτίας της ινσουλίνης (παρά τη χαμηλότερη τιμής HbA1c).

2. Επιθυμία του ασθενή για μείωση βάρους σώματος.

3. Πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θανάτου σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο.

4. Δυνατότητα περισσότερων επιλογών από την ινσουλίνη σε νεφρική ανεπάρκεια.

Η μετφορμίνη μειώνει τον κίνδυνο για μικροαγγειοπάθεια, ΑΕΕ, έμφραγμα μυοκαρδίου και θάνατο.

(Υπάρχουν ενδείξεις ότι η μετφορμίνη δρα συνεργικά στην πρόληψη ανάπτυξης των πιο συνηθισμένων μορφών καρκίνου, όπως καρκίνο μαστού, παχέος εντέρου, πνευμόνων, προστάτη.)

Μεγλιτινίδες:

Αποτελεσματικές σε ψηλές μεταγευματικές τιμές γλυκόζης και αυξανόμενη HbA1c. Δρουν, προάγοντας γρήγορα την απελευθέρωση ινσουλίνης και χορηγούνται σε κάθε γεύμα.

Λαμβάνονται αμέσως πριν από το κύριο γεύμα (‘‘γευματικό δισκίο’‘).

Αν κάποιο γεύμα παραλείπεται, παραλείπεται και το δισκίο.

Διεγείρουν την έκκριση ινσουλίνης. Συγκρινόμενες με τις SU συνεπάγονται μεγαλύτερες πιθανότητες για εξατομίκευση της δόσης, μικρότερο κίνδυνο για υπογλυκαιμίες, αλλά κοστίζουν σημαντικά περισσότερο.

Το μειονέκτημά τους είναι η χορήγηση των δόσεων πολλές φορές την ημέρα (compliance? / δυσκολία συμμόρφωσης στην αγωγή;).

Μπορούν να συνδυαστούν με μετφορμίνη και ινσουλίνη. Η ρεπαγλινίδη είναι εγκεκριμένη για μονοθεραπεία. Να εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης, ακόμη και όταν η κρεατινίνη-ορού αυξάνεται, ενώ συνεχίζεται η θεραπεία με μετφορμίνη.

Μπορούν να χορηγούνται σχεδόν ανεξάρτητα από το επίπεδο νεφρικής λειτουργίας.

Οι αναστολείς-SGLT2 αποτελούν μία νέα θεραπευτική τακτική με ένα μηχανισμό δράσης, ο οποίος είναι ανεξάρτητος από την ινσουλίνη και τη λειτουργία των βήτα κυττάρων.

Μπορεί για παράδειγμα να είναι χρήσιμα φάρμακα για ασθενείς με ανεπαρκές απόθεμα βήτα κυττάρων.

Οι αναστολείς-SGLT2 μειώνουν την επαναρρόφηση της γλυκόζης από τα νεφρά, κάτι το οποίο οδηγεί σε απέκκριση της περίσσειας γλυκόζης και των συσχετιζόμενων θερμίδων διαμέσου των ούρων.

Μπορεί να οδηγήσουν σε μείωση του βάρους σώματος.

Δράση μείωσης της γλυκόζης σε σύγκριση με άλλα p.o. φάρμακα.

Να μη χορηγούνται σε άτομα με μέτρια/ σοβαρή μείωση της νεφρικής λειτουργίας, όχι σε ασθενείς ευαίσθητους στην απώλεια όγκου (γνωστή καρδιαγγειακή νόσος), θεραπεία με διουρητικά της αγκύλης, υπόταση, αφυδατωμένους ασθενείς > 75 ετών). Κατά την έναρξη χορήγησης αναστολέων-SGLT2 ίσως χρειαστεί μείωση της δόσης των SU και/ ή της ινσουλίνης.

Ωστόσο σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, που λαμβάνουν ήδη μετφορμίνη, μπορείτε να εξετάσετε το ενδεχόμενο προσθήκης και αναστολέα-SGLT2 (Jardiance), αφού μειώνει σημαντικά τη θνητότητα από καρδιαγγειακά αίτια και γενικά τη συνολική θνητότητα.

Forxiga (δαπαγλιφλοζίνη).

Ως μονοθεραπεία σε δυσανεξία στη μετφορμίνη ή σε συνδυασμό με άλλα αντιδιαβητικά, στα οποία συμπεριλαμβάνεται η ινσουλίνη. Σε μορφή δισκίου 1 φορά το 24ωρο. Δαπαγλιφλοζίνη + μετφορμίνη είναι διαθέσιμα ως έτοιμο συνδυαστικό σκεύασμα –Xigduo.

Invokana (καναγλιφλοζίνη).

Ως μονοθεραπεία σε δυσανεξία στη μετφορμίνη (σε επαρκή δόση) ή σε συνδυασμό με άλλα αντιδιαβητικά, στα οποία συμπεριλαμβάνεται η ινσουλίνη. Σε μορφή δισκίου 1 φορά το 24ωρο. Καναγλιφλοζίνη + μετφορμίνη είναι διαθέσιμα ως έτοιμο συνδυαστικό σκεύασμα – Vokanamet.

Jardiance (εμπαγλιφλοζίνη).

Ως μονοθεραπεία σε δυσανεξία στη μετφορμίνη (αδυναμία αύξησης της δόσης) ή σε συνδυασμό με άλλα αντιδιαβητικά, στα οποία συμπεριλαμβάνεται η ινσουλίνη. Σε μορφή δισκίου 1 φορά το 24ωρο. Έχει φανεί σε μελέτες ότι το σκεύασμα μειώνει σαφώς τη θνητότητα σε διαβητικούς τύπου 2, οι οποίοι έλαβαν εμπαγλιφλοζίνη ως συμπληρωματική θεραπεία. Εμπαγλιφλοζίνη + μετφορμίνη είναι διαθέσιμα ως έτοιμο συνδυαστικό σκεύασμα –Synjardy.

Σουλφονυλουρίες (SU):

Όταν κρίνετε χρήσιμη τη χορήγηση σουλφονυλουριών, συστήνεται ως πιο πλεονεκτική η χορήγηση της ρεπαγλινίδης, επειδή μειώνεται ο κίνδυνος εκδήλωσης υπογλυκαιμίας.

Η γλιμεπιρίδη ή η γλιπιζίδη ως φάρμακα πρώτης εκλογής σε ασθενείς, οι οποίοι δεν ανέχονται τη μετφορμίνη, καθώς και ως συμπληρωματική θεραπεία σε μετφορμίνη, για να επιτευχτεί η τιμή-στόχος.

Αν επιλέξετε τη χορήγηση γλιμεπιρίδης, πρέπει να μη χορηγείται σε δόση υψηλότερη των 2 mg και να αποφεύγετε τη χορήγησή της σε ηλικιωμένους.

Αποτελεσματικά στη ρύθμιση διαρκώς αυξημένων τιμών γλυκόζης στη διάρκεια του 24ώρου. Διεγείρουν την έκκριση ινσουλίνης. Κίνδυνος για υπογλυκαιμία, σοβαρή και μακράς διάρκειας.

Κίνδυνος ιδιαίτερα σε ακανόνιστες ώρες γεύματος, σε ηλικιωμένους και σε νεφρική ανεπάρκεια.

Κίνδυνος για αύξηση βάρους.

Άμβλυνση καμπύλης δόσης-απόκρισης, η μέγιστη δράση επιτυγχάνεται με 7 mg γλιβενκλαμίδης, 4 mg γλιμεπιρίδης ή 10 mg γλιπιζίδης.

Σε ανεπαρκές αποτέλεσμα από τα σκευάσματα-SU μπορείτε να δοκιμάσετε τους ακόλουθους συνδυασμούς: SU + μετφορμίνη, SU + θεραπεία βασισμένη σε ινκρετίνες, SU + γλιταζόνη. Διαφορετικά μπορείτε να συμπληρώσετε με βραδινή δόση ινσουλίνης ή μικτή ινσουλίνη σε μία ή δύο δόσεις (την τελευταία). Όσο αφορά τους ηλικιωμένους, βλέπε στο κεφάλαιο των γηριατρικών νοσημάτων, το υποκεφάλαιο Διαβήτης.

Γλιπιζίδη:

Μικρός χρόνος ημίσειας ζωής με μικρότερο κίνδυνο για παρατεταμένη υπογλυκαιμία. 24ωρη διάρκεια δράσης. Ξεκινήστε με 2,5 mg ½-ώρα πριν από το γεύμα. Κανονική δόση 5 mg, σπάνια υπάρχει λόγος χορήγησης δόσης > 10 mg και σε τέτοιες περιπτώσεις συστήνεται η διαίρεση σε δύο δόσεις, πριν από το πρωινό και πριν από το απογευματινό φαγητό. Μέγιστη δόση 15 mg.

Γλιβενκλαμίδη:

Μακρύς χρόνος ημίσειας ζωής (αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας). Δόση έναρξης 1,75 mg ½ ώρα πριν από το πρωινό. Κανονική δόση 3,5 mg, σπάνια χρειάζεται δόση > 7 mg. Αν η δόση ξεπερνάει τα 7 mg, η υπόλοιπη χορηγείται πριν από το απογευματινό φαγητό. Μέγιστη δόση 10,5 mg.

Γλιμεπιρίδη:

Πλεονέκτημα ότι μπορεί να λαμβάνεται με το πρωινό. Δόση έναρξης 1 mg. Δόση (φαινομένου) οροφής 4 mg. Μέγιστη δόση 6 mg/24ωρο.

ΣΥΝΤΟΜΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΔτ2

1^ο βήμα:

Διατροφή, σωματική δραστηριότητα, απώλεια βάρους.

Μετφορμίνη (μείωση δόσης, όταν η τιμή eGFR < είναι μικρότερη του 45 mL/min).

Μπορείτε να χορηγήσετε και ινσουλίνη συμπληρωματικά στην αρχή, όταν πρόκειται για ασθενή με συμπτωματική υπεργλυκαιμία.

Συστήνεται έλεγχος της γλυκόζης νηστείας, της γλυκόζης πλάσματος 1,5-2 ώρες πριν και μετά από το γεύμα, στις περιπτώσεις στις οποίες δεν έχει επιτευχτεί η τιμή-στόχος παρά το ό,τι έχουν παρέλθει 3 μήνες από την έναρξη της αντιμετώπισης.

2^ο βήμα:

ΟΤΑΝ ΣΥΝΥΠΑΡΧΕΙ κάποιο από τα παρακάτω:

Φυσιολογικό ΒΣ → Προσθήκη ρεπαγλινίδης ή γλιμεπιρίδης.

Υπερβολικό βάρος/Παχυσαρκία → Προσθήκη GLP1-αναλόγου (Victoza) ή αναστολέα-SGLT2 (Jardiance).

Καρδιαγγειακή νόσος (ιδιαίτερα σε καρδιακή ανεπάρκεια ή χρόνια νεφρική νόσο) → Προσθήκη GLP1-αναλόγου (Victoza) ή αναστολέα-SGLT2 (Jardiance).

eGFR < 30 → Διακοπή της μετφορμίνης αμέσως! Αντικατάστασή της με: αναστολέα-DPP4 (Januvia) ή Victoza. Σε GFR 15-30 το Victoza αποτελεί το μοναδικό GLP1-ανάλογο.

3^ο βήμα:

ΟΤΑΝ ΣΥΝΥΠΑΡΧΕΙ κάποιο από τα παραπάνω (2^ο βήμα) και ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΕΠΙΤΕΥΧΤΕΙ ΒΕΛΤΙΩΣΗ σε διάρκεια 3 μηνών παρά την εφαρμογή, όλων όσα αναφέρονται στο 2^ο βήμα:

Φυσιολογικό ΒΣ → Προσθήκη αναστολέα-DPP4 (Januvia).

Υπερβολικό βάρος/Παχυσαρκία → Επιλέξτε ένα σκεύασμα GLP1-αναλόγου ή SGLT2-αναστολέα ή χορηγήστε και τα δύο μαζί.

Διαφορετικά προσθήκη ενός αναστολέα-DPP4 (Januvia). [ΠΡΟΣΟΧΗ εδώ: Μη χορηγήτε αναστολέα-DPP4 μαζί με GLP1-ανάλογο].

Καρδιαγγειακή νόσος → Επιλέξτε ένα σκεύασμα GLP1-αναλόγου ή SGLT2-αναστολέα ή χορηγήστε και τα δύο μαζί.

eGFR < 30 → Προσθήκη ινσουλίνης γεύματος (αν πρόκειται για ινσουλίνη-NPH). Προσθήκη ινσουλίνης-NPH ή ρεπαγλινίδης.

4^ο βήμα:

ΟΤΑΝ ΣΥΝΥΠΑΡΧΕΙ κάποιο από τα παραπάνω (3^ο βήμα) και ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΕΠΙΤΕΥΧΤΕΙ ΒΕΛΤΙΩΣΗ σε διάρκεια 3 μηνών παρά την εφαρμογή, όλων όσα αναφέρονται στο 3^ο βήμα:

Φυσιολογικό ΒΣ → Προσθήκη ινσουλίνης-NPH.

Υπερβολικό βάρος/Παχυσαρκία → Προσθήκη ινσουλίνης-NPH.

Καρδιαγγειακή νόσος → Προσθήκη ινσουλίνης-NPH ή αναστολέα-DPP4 (Januvia) [ΠΡΟΣΟΧΗ εδώ: Μη χορηγήτε αναστολέα-DPP4 μαζί με GLP1-ανάλογο] ή ρεπαγλινίδη ή γλιμεπιρίδη.

eGFR < 30 → Προσθήκη ινσουλίνης γεύματος (αν πρόκειται για ινσουλίνη-NPH). Προσθήκη Victoza (Όχι όμως σε eGFR < 15).

5^ο βήμα:

ΟΤΑΝ ΣΥΝΥΠΑΡΧΕΙ κάποιο από τα παραπάνω (4^ο βήμα) και ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΕΠΙΤΕΥΧΤΕΙ ΒΕΛΤΙΩΣΗ σε διάρκεια 3 μηνών παρά την εφαρμογή, όλων όσα αναφέρονται στο 4^ο βήμα:

Προσθήκη ινσουλίνης γεύματος (αν πρόκειται για ινσουλίνη-NPH).

Σε όλα τα παραπάνω να θυμάστε πάντα ότι χρειάζεται εκτίμηση της τιμής eGFR, για επιλογή του σωστού σκευάσματος και τον υπολογισμό της κατάλληλης δοσολογίας.

Φαρμακευτική αγωγή

Αναστολείς άλφα-γλυκοσιδάσης.

Ακαρβόζη.

Γλιταζόνες.

Πιογλιταζόνη.

Πιογλιταζόνη + μετφορμίνη.

Αναστολείς DPP-4.

Βιλδαγλιπτίνη.

Λιναγλιπτίνη.

Σαξαγλιπτίνη.

Σιταγλιπτίνη.

Αναστολείς DPP-4 + Μετφορμίνη.

Βιλδαγλιπτίνη + μετφορμίνη.

Λιναγλιπτίνη + μετφορμίνη.

Σαξαγλιπτίνη + μετφορμίνη.

Σιταγλιπτίνη + μετφορμίνη.

Αγωνιστές υποδοχέων GLP-1.

Εξενατίδη: Inj.sol.

Λιξισενατίδη: Inj.sol.

Λιραγλουτίδη: Inj.sol.

Αγωνιστές υποδοχέων GLP-1 μακράς δράσης, για εβδομαδιαία χορήγηση.

Εξενατίδη: Bydureon Inj.

Ντουλαγλουτίδη: Trulicity Inj.

Σεμαγλουτίδη: Ozempic Inj.

Αγωνιστές υποδοχέων GLP-1 + Ινσουλίνη πάρα πολύ μακράς διάρκειας δράσης.

Λιραγλουτίδη + ινσουλίνη degludek: Inj.sol.

Μετφορμίνη.

Glucofree tab 850mg | Glucoplus tab 1000mg (και οι δύο μορφές με χαραγή διχοτόμησης).

Μεγλιτινίδες.

Ρεπαγλινίδη.

Αναστολείς-SGLT2.

Δαπαγλιφλοζίνη.

Εμπαγλιφλοζίνη.

Καναγλιφλοζίνη.

Αναστολείς-SGLT2 + μετφορμίνη.

Δαπαγλιφλοζίνη + μετφορμίνη.

Εμπαγλιφλοζίνη + μετφορμίνη.

Καναγλιφλοζίνη + μετφορμίνη.

Σκευάσματα-SU (σουλφονυλουρίες).

Γλιβενκλαμίδη.

Γλιμεπιρίδη.

Γλιπιζίδη.

* ΑΣΟ (ASA):

Αποκλειστικά και μόνο σε ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις ισχαιμικής καρδιοπάθειας, ΑΕΕ/ΠΙΕ και/ή περιφερική αγγειοπάθεια. Δεν έχει φανεί ότι υπάρχει κάποιο πλεονέκτημα από τη χορήγηση ΑΣΟ σε ‘‘αποκλειστικά και μόνο’‘ ύπαρξη διαβήτη.

* Θεραπεία υπέρτασης:

Θεραπευτικός στόχος: ≤140/85 mmHg (σε ταυτόχρονη επίδραση στους νεφρούς ≤ 130/80).

Το όφελος από τη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου-2 είναι πολύ μεγάλο, περισσότερο από ό,τι σε μη-διαβητικούς.

Ωστόσο, επειδή υπάρχει κίνδυνος ορθοστατικής υπότασης, ελέγξτε την ΑΠ σε όρθια θέση.

Είναι συνηθισμένη ‘‘η κρυφή υπέρταση’‘ αυξημένη βραδινή αρτηριακή πίεση (ιδιαίτερα σε παχυσαρκία και/ή υπνική άπνοια). Γραμμική σχέση μεταξύ της αρτηριακής πίεσης και του κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια.

Αναστολείς-ΜΕΑ σε ασθενείς με μικρό- ή μακρολευκωματινουρία (ακόμη και σε κανονική αρτηριακή πίεση). Προστατεύουν και από την προοδευτική ανάπτυξη νεφροπάθειας.

Οι αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης αντικαθιστούν τους αναστολείς-ΜΕΑ, όταν αυτοί προκαλούν παρενέργειες.

Αν χρειαστεί, συμπληρώστε με ανταγωνιστές-Ca, β-αποκλειστές και/ή θειαζίδες. Οι ηλικιωμένοι και οι ευάλωτοι ασθενείς με συννοσηρότητα, ιδιαίτερα στεφανιαία νόσο, συχνά δεν ανέχονται χαμηλά επίπεδα συστολικής πίεσης, όπως των 130 mm.

* Υπολιπιδαιμικά φάρμακα:

Αν η χοληστερόλη νηστείας-ορ > 4,5 mmol/L [175 mg/dL] ή

η LDL νηστείας-ορ > 2,5 mmol/L [100 mg/dL]

(σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες > 1,8 mmol/L [70 mg/dL]

σε συνύπαρξη καρδιαγγειακής νόσου/επίδρασης των νεφρών), σκεφτείτε τη θεραπεία με στατίνες συγχρόνως με αλλαγές του τρόπου ζωής.

Αν η LDL νηστείας-ορ είναι 2,6-3 mmol/L [100-115 mg/dL], μπορείτε αρχικά να αναμένετε 3-6 μήνες για το αποτέλεσμα από την αλλαγή του τρόπου ζωής. Η ρύθμιση των λιπιδίων αποτελεί πολύ σημαντική παράμετρο, ώστε να μειωθεί η νοσηρότητα/θνητότητα των διαβητικών από καρδιαγγειακή νόσο.

Όταν πρόκειται για ‘‘αποκλειστικά και μόνο’‘ διαβήτη χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου, οι σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες ορίζουν ως τιμή-στόχο της LDL νηστείας-ορ < 2,5 mmol/L [100 mg/dL] και προτείνεται θεραπεία με στατίνες κατά κανόνα για όλους τους διαβητικούς. Έχει αποδειχτεί ότι οι στατίνες είναι αποτελεσματικές στην πρόληψη καρδιαγγειακής νόσου.

Η σιμβαστατίνη θεωρείται πρώτη επιλογή.

Αν απαιτείται επιπλέον μείωση της χοληστερόλης, να μελετώνται το Lipitor ή το Crestor. Αν απαιτείται επιπλέον μείωση της χοληστερόλης, σκεφτείτε τη χορήγηση ατορβαστατίνης ή ροσουβαστατίνης. Αν το αποτέλεσμα από τις στατίνες είναι ανεπαρκές, μπορείτε να δοκιμάσετε το συνδυασμό με φιβράτη (ειδικά σε ψηλά τριγλυκερίδια και χαμηλή HDL) ή την προσθήκη εζετιμίμπης 10 mg.

Είναι άγνωστο, αν η χορήγηση υπολιπιδαιμικών φαρμάκων, προσφέρει κάποιο θεραπευτικό όφελος σε άτομα > 75 ετών.

* Διακοπή καπνίσματος:

Αρχικά φαρμακευτικά σκευάσματα υποκατάστασης της νικοτίνης. Ως δεύτερης εκλογής βαρενικλίνη ή διαφορετικά βουπροπιόνη.

Φαρμακευτική αγωγή

Φιβράτες.

Βεζαφιβράτη.

Γεμφιβροζίλη.

Αναστολείς απορρόφησης χοληστερόλης.

Εζετιμίμπη.

Στατίνες.

Ατορβαστατίνη.

Πραβαστατίνη.