Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, ΕΒΦΘ, Φλεβική θρόμβωση

ICD-10 : Ι80

Βλέπε επίσης το υποκεφάλαιο Πνευμονική εμβολή στο παρόν κεφάλαιο.

Ορισμός

Διαταραχή πηκτικότητας με επακόλουθο το σχηματισμό θρόμβων. Εκείνα που προσβάλλονται κυρίως είναι τα κάτω άκρα, αλλά ορισμένες φορές διαπιστώνεται θρόμβωση ακόμη και στα άνω άκρα.

Αιτίες

Βλάβη στο τοίχωμα των αγγείων, κακή αιματική ροή, διαταραχή της πήξης του αίματος ή ένας συνδυασμός αυτών.

Παράγοντες κινδύνου:

Προηγούμενη ‘’εν τω βάθει’’ θρόμβωση.

Ακινησία (θέση κατάκλισης, εργασία με υπολογιστή, ταξίδια με αεροπλάνο/-λεωφορείο και αυτοκίνητο).

Κιρσοί/ φλεβική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια, ορμονική θεραπεία (οιστρογόνα, αντισυλληπτικά δισκία), οιστραδιόλη ή οιστριόλη σε χαμηλή δόση για τοπική/ κολπική θεραπεία δε σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο. Κάπνισμα, κύηση, τοκετός, διαταραχές πήξης, κυτταροστατικά, χειρουργικές πράξεις (ιδιαίτερα της άρθρωσης ισχίου, γονάτου), υπερβολικό βάρος, πολυκυτταραιμία, θρομβοκυττάρωση, μεγάλη ηλικία, καρδιακή ανεπάρκεια, ΑΕΕ, κακοήθεια (επαναλαμβανόμενες θρομβώσεις παρά τη θεραπευτική αγωγή ασενοκουμαρόλης/ ή βαρφαρίνης συνεπάγονται πολύ υψηλό κίνδυνο για υποκείμενη κακοήθεια), φλεγμονές, τραυματισμοί, κάταγμα, εγχείρηση. Όσο περισσότεροι είναι οι παράγοντες κινδύνου, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος προσβολής από την ασθένεια.

Συμπτώματα

Αίσθημα βάρους στο προσβλημένο άκρο, αύξηση θερμοκρασίας, ερυθρότητα, αυξημένη διαγραφή φλεβών, ευαισθησία, πόνος. Αυξημένο μέγεθος του συγκεκριμένου άκρου.

ΠΡΟΣΟΧΗ: Η θρόμβωση μπορεί επίσης να είναι εντελώς ασυμπτωματική!

ΕΒΦΘ χωρίς θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική εμβολή.

Αντικειμενική Εξέταση

Οίδημα, αυξημένη πυκνότητα μυϊκής μάζας, οίδημα, ψηλαφητική ευαισθησία στην περιοχή του προσβλημένου αγγείου.

Βαθύς διάχυτος πόνος στην περιοχή.

Μερικές φορές ερυθρότητα δέρματος, αύξηση θερμοκρασίας, αύξηση του μεγέθους της γαστροκνημίας, αυξημένη διαγραφή φλεβών.

Το σημείο Homan δεν προσφέρει κάποια ξεκάθαρη βοήθεια.

Διαφορική Διάγνωση

Ερυσίπελας, θρομβοφλεβίτιδα, λεμφοίδημα, ρήξη κύστης Baker, φλεγμονή μυός, ρήξη μυός, μεταθρομβωτικό σύνδρομο.

Διερεύνηση

Ιστορικό (μεγάλης διάρκειας θέση κατάκλισης, μεγάλο ταξίδι, πρόσφατη εγχείρηση, τοποθέτηση γύψου, τραυματισμός, λοίμωξη, κακοήθης νόσος, προσβολή συγγενών πρώτου βαθμού).

Στις γυναίκες γίνεται ερώτηση σχετικά με χρήση ορμονικών σκευασμάτων και πιθανή κύηση. CRP.

Εκτίμηση πιθανότητας για ΕΒΦΘ σύμφωνα με την κλίμακα Wells:

Ενεργός καρκίνος ή αντικαρκινική-θεραπεία τους τελευταίους 6 μήνες. 1

Πάρεση ή πρόσφατη τοποθέτηση γύψου στα κάτω άκρα. 1

Ακινησία > 3 ημερών ή μεγαλύτερη χειρουργική επέμβαση τους τελευτ. 4 μήνες. 1

Ευαισθησία/ πόνος κατά μήκος των ‘’εν τω βάθει’’ φλεβών. 1

Οίδημα γαστροκνημίας > 3 εκατοστών συγκριτικά με το άλλο πόδι. 1

Ετερόπλευρο οίδημα ολόκληρου του ποδιού. 1

Οίδημα με εντύπωμα μεγαλύτερο από ότι στο άλλο πόδι. 1

Προηγούμενη αντικειμενικά επιβεβαιωμένη φλεβική θρόμβωση. 1

Ετερόπλευρη εξωτερική παράπλευρη κυκλοφορία, όχι κιρσοί. 1

Εναλλακτική διάγνωση τουλάχιστον το ίδιο πιθανή. -2

Υψηλή πιθανότητα ΕΒΦΘ: ≥2 βαθμοί

Χαμηλή πιθανότητα ΕΒΦΘ: <2 βαθμοί, ιδιαίτερα, όταν συνυπάρχει αρνητική D–Dimer.

Ασθενής, που λαμβάνει αντισυλληπτικά δισκία, οιστρογονική θεραπεία, είναι έγκυος ή λεχώνα 8 εβδομάδων, πρέπει πάντα να θεωρείται ως ασθενής υψηλού κινδύνου και να γίνεται επιπλέον διερεύνηση.

Ωστόσο η τοπική/κολπική θεραπεία με χαμηλή δόση οιστραδιόλης ή οιστριόλης δε συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο.

Σε χαμηλή κλινική πιθανότητα για ΕΒΦΘ μπορεί να φανεί χρήσιμη η βιοχημική παράμετρος D-dimer.

Χαμηλή κλινική υποψία και φυσιολογική D-dimer αποκλείουν με υψηλή βεβαιότητα την ύπαρξη φλεβικής θόμβωσης, στην οποία να απαιτείται θεραπευτική αντιμετώπιση.

Σε μέτρια/υψηλή πιθανότητα/αβεβαιότητα για ΕΒΦΘ γίνεται επείγουσα παραπομπή για υπερηχογράφημα (Doppler. Duplex).

Φλεβογραφία διενεργείται, αν είναι αρνητικό το υπερηχογράφημα και παρόλα αυτά υπάρχει ισχυρή υποψία θρόμβωσης. Αν συνεχίζεται η αβεβαιότητα, επαναλαμβάνεται το υπερηχογράφημα μετά από 1 εβδομάδα.

Ακτινογραφία πνευμόνων γίνεται σε ύπαρξη συμπτωμάτων, κλινικών ευρημάτων ή αν πρόκειται για ασθενή καπνιστή.

Γυναικολογική εξέταση συστήνεται, αν υπάρχουν συμπτώματα ή κλινικά ευρήματα.

Δεν υπάρχουν διαθέσιμες απλές εργαστηριακές εξετάσεις, που να προσφέρουν αξιόπιστο αποτέλεσμα.

Όταν η διάγνωση έχει επιβεβαιωθεί και πριν από κάποια μελλοντική θεραπεία, διενεργείται ένας πιο εκτενής εργαστηριακός έλεγχος.

Αυτός συμπεριλαμβάνει Hb, αιμοπετάλια, APTT, INR, ΤΚΕ, λευκοκύτταρα, Ca-ορού, κρεατινίνη-ορού, ASAT, ALAT, ALP, χολερυθρίνη-ορού, PSA.

Επιπλέον γίνεται μία διερεύνηση της πηκτικότητας (αντιθρομβίνη, πρωτεῒνη S, πρωτεῒνη C, APC-R), αν πρόκειται για άτομο <50 ετών με συγγενείς με φλεβική θρόμβωση ή προηγούμενη θρόμβωση. Η διερεύνηση γίνεται, ενώ συνεχίζεται η αντιπηκτική αγωγή.

Θεραπεία

Παραπομπή σε ΤΕΠ για συμπληρωματική εξέταση και σε αρτηριακή ανεπάρκεια στα κάτω άκρα ή τα άκρα πόδια απειλητική για τη ζωή, ίσως θεραπευτική αντιμετώπιση με στρεπτοκινάση.

Στους υπόλοιπους ασθενείς γενικά χορηγείται ως θεραπεία ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, π.χ. δαλτεπαρίνη 200 U/kg βάρους σώματος, ενοξαπαρίνη 1,5 mg/kg βάρους σώματος ή τινζαπαρίνη 175 U/kg υποδόρια 1 x 1 για τουλάχιστον 5 ημέρες.

Ασενοκουμαρόλη (ή βαρφαρίνη) χορηγείται από την πρώτη ημέρα.

Οι ενέσεις γίνονται για 5 ημέρες ή μέχρι να επιτευχτεί τιμή INR 2-3.

Η ριβαροξαμπάνη, δαβιγατράνη και απιξαμπάνη διαθέτουν όλες την ένδειξη της πρόληψης της φλεβικής θρόμβωσης μετά από αρθροπλαστική ισχίου ή γονάτου, της θεραπείας της φλεβικής θρόμβωσης (ΕΒΦΘ και πνευμονική εμβολή) και της πρόληψης ΑΕΕ/εμβολής σε κολπική μαρμαρυγή.

Τα ΝΟΑΚ αποτελούν εναλλακτική λύση αντί για τη χορήγηση ασενοκουμαρόλης (βαρφαρίνης).

Στη θεραπεία και πρόληψη ΕΒΦΘ/πνευμονικής εμβολής χορηγείται δαβιγατράνη σε συνδυασμό με ηπαρίνες ΧΜΒ, αντίθετα με ό,τι ισχύει στα υπόλοιπα ΝΟΑΚ (DOAK).

Η διάρκεια της θεραπείας ποικίλλει:

Στην πνευμονική εμβολή με αναστρέψιμο παράγοντα κινδύνου (δηλαδή προσωρινό παράγοντα κινδύνου, π.χ. σε τοποθέτηση γύψου) 3 μήνες, σε διάφορες περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής 6-12 μήνες.

Σε επαναλαμβανόμενη πνευμονική εμβολή χορήγηση για 1-2 χρόνια, στη συνέχεια γίνεται επανεκτίμηση.

Σε ‘’εν τω βάθει’’ φλεβική θρόμβωση κάτω από το γόνατο + αναστρέψιμο παράγοντα κινδύνου διάρκεια χορήγησης 3 μήνες, σε ιδιοπαθή μορφή 6 μήνες.

Σε ‘’εν τω βάθει’’ φλεβική θρόμβωση κοντά στο πόδι + αναστρέψιμο παράγοντα κινδύνου διάρκεια χορήγησης 6 μήνες.

Σε υποτροπή διάρκεια χορήγησης 12 μήνες, ίσως και περισσότερο.

Σε θρόμβωση φλέβας άνω άκρου διάρκεια χορήγησης 3-6 μήνες.

Σε κάθε ασθενή πρέπει να γίνει ξεχωριστά εκτίμηση της αναγκαιότητας προφύλαξης κατά μίας υποτροπιάζουσας θρόμβωσης σε σχέση με τον κίνδυνο επικίνδυνης αιμορραγίας, ειδικά αν ο ασθενής λαμβάνει θεραπευτική αγωγή-ΑΣΟ, είναι πάνω των 65 ετών ή αν είχε παρουσιάσει παλιότερα γαστρεντερική αιμορραγία, ΑΕΕ, αναιμία ή νεφρική ανεπάρκεια.

Η δοσολογία της βαρφαρίνης μπορεί να ξεκινήσει με 10 mg ημερησίως ή λιγότερο, όταν υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας. Οι τιμές-στόχος, όσο αφορά το INR, πρέπει να κυμαίνονται μεταξύ 2,5 – 3,0 τους πρώτους μήνες. Στη συνέχεια 2,0 – 3,0.

Στην οξεία φάση συστήνεται κάλτσα συμπίεσης κατηγορίας Ι, η οποία λέγεται και κάλτσα διαβαθμισμένης συμπίεσης.

Μετά από δεδομένη υποχώρηση του οιδήματος του ποδιού, συστήνεται κάλτσα διαβαθμισμένης συμπίεσης κατηγορίας ΙΙ. Γενικά αρκεί η χρήση κάλτσας, που φτάνει μέχρι το γόνατο.

Το μέγεθος επιλέγεται μετά από δοκιμές από την αρμόδια νοσηλεύτρια.

Η κάλτσα διαβαθμισμένης συμπίεσης πρέπει να φοριέται για διάρκεια τουλάχιστον 6 μηνών, για να μειωθεί ο κίνδυνος μεταθρομβωτικού συνδρόμου (κυρίως φλεβικά έλκη ποδιού).

Οι IPC (συσκευές διαλείπουσας συμπίεσης, περιχειρίδες, οι οποίες ασκούν κυκλικά συμπίεση στο άκρο) είναι αποτελεσματικές στη μείωση του κινδύνου ΕΒΦΘ. Εξετάζεται το ενδεχόμενο χρήσης τους σε ασθενείς σε ακινησία, καθώς και όταν δεν είναι δυνατή η χορήγηση προληπτικής φαρμακευτικής αντιθρομβωτικής αγωγής.

Πρέπει να αποφεύγεται η ακινησία. Στην ανάπαυση, συστήνεται η υψηλή ανάρροπη θέση του προσβλημένου ποδιού.

Οι ασθενείς με την κληρονομική ασθένεια αντίσταση-APC (Activated Protein C Resistance) διαθέτουν τον απόλυτο συνηθέστερο σχετιζόμενο κληρονομικό προδιαθεσικό παράγοντα για εκδήλωση φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου.

Παρουσιάζεται σε ετερό- και αντίστοιχα ομόζυγη μορφή:

Γυναίκες με την ετερόζυγη μορφή (‘’απλή γενετική προδιάθεση’’) δεν πρέπει να λαμβάνουν αντισυλληπτικά δισκία με οιστρογόνα, αν δεν έχουν προσβληθεί από θρόμβο αίματος, αν δεν έχουν στενό συγγενή, που να είχε θρόμβο αίματος, αν δεν είναι υπέρβαρες και δεν πάσχουν από κάποια άλλη νόσο, η οποία σχετίζεται με αυξημένη τάση για σχηματισμό θρόμβων.

Γυναίκες με την ομόζυγη μορφή (‘’διπλάσια γενετική προδιάθεση’’) δεν πρέπει να λαμβάνουν οιστρογόνα ως θεραπευτική αγωγή είτε πρόκειται για αντισυλληπτικά δισκία είτε για θεραπευτική αγωγή στη διάρκεια της κλιμακτηρίου. Σε όλα τα άτομα με APC-R χορηγείται προληπτική αγωγή κατά των θρόμβων σε εγχειρήσεις>30 λεπτών, στις οποίες το άτομο δεν προβλέπεται να σταθεί στα πόδια του σε όρθια θέση αμέσως μετά την επέμβαση, καθώς και σε τοποθέτηση γύψου στα πόδια και σε βάδιση με πατερίτσα. Συστήνεται να γίνεται έλεγχος στα αδέρφια, καθώς και στους γονείς και τα παιδιά ασθενών με αντίσταση-APC. Ωστόσο, όσο αφορά τα παιδιά, δε χρειάζεται έλεγχος πριν από την ηλικία των 11-12 ετών, εφόσον δεν έχει προηγηθεί κάποια μεγάλη εγχείρηση.

Ατομική φροντίδα: Σε μακρινά ταξίδια: Συχνή κίνηση των ποδιών, ΑΣΟ.

Σε αεροπορικά ταξίδια να χρησιμοποιούνται επιπλέον κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης μέχρι το γόνατο (κατηγορία συμπίεσης 1, πωλούνται σε φαρμακεία και καταστήματα ορθοπαιδικών ειδών).

Άφθονη κατανάλωση ποτών χωρίς αλκοόλ.

Φαρμακευτική αγωγή

Απιξαμπάνη.

Ασενοκουμαρόλη (ή Βαρφαρίνη).

Δαβιγατράνη.

Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους ΧΜΒ: Δαλτεπαρίνη | Τινζαπαρίνη | Ενοξαπαρίνη.

Ριβαροξαμπάνη.

Σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία: Η μεγαλύτερη δυσκολία με τη συγκεκριμένη διάγνωση είναι το να την έχει πάντα κάποιος στη σκέψη του ως διαφορική διάγνωση σε ασαφείς περιπτώσεις. Σε υποψία = διερεύνηση.

(Dr Mats Elm Borås).