Κατάχρηση ουσιών/ Εξάρτηση από ουσίες – Αλκοόλ

ICD-10 : F10.2 Εξάρτηση από αλκοόλ | F10.1 Κατάχρηση αλκοόλ. DSM-IV: 303.90 Εξάρτηση από αλκοόλ | 305.00 Κατάχρηση αλκοόλ

Ορισμός

Βλέπε το υποκεφάλαιο πιο πάνω.

Στη Σουηδία δεν υπάρχει κανένας σαφής προσδιορισμός για τον κίνδυνο χρήσης, αλλά στην πράξη χρησιμοποιούνται συχνά τα εξής:

Εβδομαδιαία κατανάλωση αρκετά ακίνδυνη:

Σε γυναίκες: Μέχρι και 7 κουτιά συνηθισμένης μπίρας με περιεκτικότητα 2,8% αλκοόλης ή 1,5 μπουκάλι κρασί ή 300 mL ισχυρού οινοπνευματώδους.

Σε άντρες: Μέχρι και 10 κουτιά συνηθισμένης μπίρας με περιεκτικότητα 2,8% αλκοόλης ή 2 μπουκάλια κρασί ή 400 mL ισχυρού οινοπνευματώδους.

Προφυλακτικές δράσεις του αλκοόλ;

Ήπια ως μέτρια πρόσληψη αλκοόλ σε μεσήλικες και ηλικιωμένους μειώνει τον κίνδυνο νόσησης/ θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο, μειώνει τον κίνδυνο νόσησης από διαβήτη τύπου 2, από συμπτώματα ρευματικών νοσημάτων, καθώς και άνοια Alzheimer.

Οι δράσεις αυτές οφείλονται μόνο στην αιθανόλη (το κόκκινο κρασί από μόνο του δεν ‘’προφυλάσσει’’ περισσότερο από οποιοδήποτε άλλο αλκοολούχο ποτό).

Καρδιαγγειακή προστατευτική δράση διαπιστώθηκε σε κατανάλωση μέχρι και 22-23 γραμμάρια καθαρού αλκοόλ την ημέρα. Πάνω από αυτήν την ποσότητα ο κίνδυνος αυξάνεται.

1 γραμμάριο καθαρής αλκοόλης αντιστοιχεί σε 20,2 mL δυνατής μπίρας, 10,5 mL κρασιού και αντίστοιχα 3 mL ισχυρού οινοπνευματώδους.

Ζώνη κινδύνου:

Σε γυναίκες: > 9 ποτήρια/εβδομάδα (1 ποτήρι = 330 mL δυνατής μπίρας ή 1 ποτήρι κρασιού ή 40 mL οινοπνευματώδους).

Σε άντρες: > 14 ποτήρια/εβδομάδα (1 ποτήρι = 330 mL δυνατής μπίρας ή 1 ποτήρι κρασιού ή 40 mL οινοπνευματώδους).

Σε πόσο χρόνο αποβάλλεται το αλκοόλ από τον οργανισμό;

Το σώμα καίει 15 – 20 mL αλκοόλ/ ώρα.

Αυτό συνεπάγεται ότι 1 ποτήρι κρασί με 150 mL καίγεται σε περίπου 2 ώρες, ½ μπουκάλι κρασί (σε 5 ώρες), ένα ποτηράκι π.χ. ούζου με 40 mL (σε 2 ώρες), ένα κουτί δυνατής μπίρας με 500 mL (σε 3 ώρες).

Αιτίες

Συχνά ασυνείδητη κατανάλωση, ίσως με σκοπό τη χαλάρωση μετά από μία στρεσσογόνο ημέρα, σε συνδυασμό με κατανάλωση σε γιορτές οδηγούν σε μία συνολικά υψηλή πρόσληψη αλκοόλ.

Η ανάπτυξη εξάρτησης συχνά παρουσιάζει γενετική επιβάρυνση.

Ύπαρξη υποκείμενης πρωτοπαθούς αγχώδους διαταραχής ή κατάθλιψης, την οποία ‘’το άτομο αντιμετωπίζει μόνο του’’.

Συμπτώματα

Κάθε είδους ψυχικές και σωματικές ενοχλήσεις, όπως π.χ. κόπωση, άγχος, κατάθλιψη, διαταραχές ύπνου, ταχυπαλμία/ διαταραχές ρυθμού (αποτελεί κλασική εκδήλωση η επαναλαμβανόμενη κολπική μαρμαρυγή μετά από αργίες), στομαχικές ενοχλήσεις (δυσπεψία, GERD, αιμορραγίες-ΓΕ/κού, διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου, διάρροια, ατροφία εντερικών λαχνών με διαταραχή των υποδοχέων), υψηλή αρτηριακή πίεση (κυρίως διαστολική), στυτική δυσλειτουργία, σμηγματόρροια, ροδόχρους ακμή, ψωρίαση, νομισματοειδές έκζεμα. Υψηλές τιμές εργαστηριακών παραμέτρων ήπατος. Υψηλή τιμή τριγλυκεριδίων.

Έλλειψη τακτικότητας στην εργασία. Επαναλαμβανόμενες περίοδοι αποκατάστασης.

Η μακροχρόνια εξάρτηση από αλκοόλ μπορεί να προκαλέσει διαβήτη, ηπατική κίρρωση, κιρσούς οισοφάγου, τάση για λοιμώξεις, παγκρεατίτιδα, πολυνευρίτιδα, βλάβη παρεγκεφαλίδας (νόσο Wernicke), εγκεφαλική βλάβη (νόσο Korsakow), μυοκαρδιοπάθεια, κρίσεις-επιληψίας, καρκίνο, κ.ά.

Διαφορική Διάγνωση

Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να παρερμηνεύεται ως κρυφός αλκοολισμός με εικόνα κόπωσης και γενικευμένη ‘’εικόνα παχυσαρκίας’’.

Διερεύνηση

Ιστορικό, στο οποίο συμπεριλαμβάνεται η μέθοδος αξιολόγησης AUDIT, καθώς και εργαστηριακός έλεγχος με την εξέταση EtG ή EtS (ενδεχομένως δοκιμασία εκπνοής) των ούρων, για να διαπιστωθεί πρόσφατη κατανάλωση αλκοόλ.

Για μακροχρόνια υψηλή πρόσληψη συστήνεται εργαστηριακός έλεγχος από φλεβικό αίμα της παραμέτρου Peth ή CDT.

Η εξέταση EtG-ούρων (αιθυλο-γλυκουρονίδιο) και EtS-ούρων (αιθυλικό-θειικό άλας) χαρακτηρίζονται από υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, όσο αφορά την πρόσληψη αλκοόλ στη διάρκεια των τελευταίων δύο-τριών 24ώρων.

Η ανάλυση και των δύο παραμέτρων γίνεται συγχρόνως από δείγμα ούρων και αποκαλύπτουν θετικές τιμές λίγο μετά από πρόσληψη αλκοόλ (μετά από 1 ώρα), ενώ κατά τον ίδιο τρόπο οι τιμές τους γίνονται υψηλές μετά από την απομάκρυνση της αιθανόλης από το σώμα.

Η φωσφατιδυλική-αιθανόλη του αίματος (Peth-αίματος) είναι τελείως ειδική για πρόσληψη αλκοόλ με γραμμική σχέση. Το φωσφολιπίδιο Peth, το οποίο σχηματίζεται με την παρουσία αλκοόλ, συσσωρεύεται στα ερυθρά αιμοσφαίρια διαμέσου της κατάχρησης αλκοόλ. Δεν είναι ανιχνεύσιμη η ύπαρξη μίας μεμονωμένης περίπτωσης μέθης.

Υψηλή ειδικότητα, ως εξέταση επηρεάζεται μόνο από το αλκοόλ, η ευαισθησία της εξέτασης θεωρείται ότι πλησιάζει το 100% σε κατάχρηση αλκοόλ. Δεν έχει διαπιστωθεί ψευδώς θετική τιμή, ενώ συγχρόνως αποτελεί σημαντικά πιο ευαίσθητη εξέταση από ό,τι η CDT.

Δε μεταβάλλεται από μεμονωμένα περιστατικά μέθης, αλλά αφορά περισσότερο υψηλή κατανάλωση αλκοόλ διάρκειας μεγαλύτερης από μία εβδομάδα. Μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο εργαστηριακού ελέγχου της συγκεκριμένης παραμέτρου για τη διαπίστωση και την παρακολούθηση ατόμων με εξάρτηση από το αλκοόλ/κατάχρηση σε ανεξήγητα υψηλές τιμές CDT, γGT κ.ά., καθώς και σε υποθέσεις διπλώματος οδήγησης, που σχετίζονται με συγκεκριμένες εργασιακές πληροφορίες και ιατροδικαστικής φύσης.

Ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι περίπου 4 εικοσιτετράωρα. Θετικά αποτελέσματα μπορούν να ανιχνευτούν 2-4 εβδομάδες μετά από μειωμένη πρόσληψη.

Σε αποτέλεσμα Peth < 0,05 μmol/L – χαμηλή κατανάλωση αλκοόλ, 0,05-0,3 μmol/L – μέτρια κατανάλωση, > 0,3 μmol/L – υψηλή κατανάλωση. Σε πρόσληψη 1 μπουκαλιού κρασιού/ημέρα για 2 εβδομάδες προκαλείται αύξηση της τιμής σε περίπου 1 μmol/L.

Το CDT-ορ. μεταβάλλεται σε πρόσληψη μεγαλύτερη από 3-4 ποτήρια κρασιού ή αντίστοιχου ποτού καθημερινά για διάρκεια τουλάχιστον δύο εβδομάδων. Η επάνοδος στη φυσιολογική τιμή συμβαίνει σε διάρκεια 1-3 εβδομάδων.

Η παράμετρος CDT μπορεί να είναι ψευδώς αρνητική (με την εξέταση CDT ανιχνεύεται το 60-85% των ατόμων, που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ).

ΠΡΟΣΟΧΗ, στο ότι η γGT-ορ. αυξάνεται ακόμη και σε υπερβολικό βάρος (συνηθισμένη αύξηση), καθώς και σε ορισμένες ιώσεις, σε νοσήματα ήπατος/χοληφόρων οδών, σε διαβήτη, καρδιακή ανεπάρκεια, υπερλιπιδαιμία, φλεγμονώδη εντερικά νοσήματα, νεφρικό και προστατικό καρκίνο

Φάρμακα, τα οποία αυξάνουν τη γGT-ορού, είναι τα αντιφλογιστικά, αντιεπιληπτικά, οι τετρακυκλίνες κ.ά.

Λαμβάνεται εργαστηριακό δείγμα τουλάχιστον 1 mL φλεβικού αίματος σε σωληνάριο-5 mL EDTA ή σε ηπαρινισμένο σωληνάριο-5 mL Na χωρίς γέλη. Δε χρειάζεται φυγοκέντρηση.

Διατηρείται σε θερμοκρασία δωματίου για 24 ώρες, σε ψυγείο για 5 εικοσιτετράωρα.

Σε ιατροδικαστικές υποθέσεις (υποψία οδήγησης ‘’υπό την επήρεια μέθης’’ κ.ά.) ορισμένες φορές λαμβάνονται εργαστηριακά δείγματα ορού ή πλάσματος. Το αποτέλεσμα δίνεται σε mmol/L.

Η ιατροδικαστική ποινή ισχύει σε ποσοστό τοις χιλίοις.

Υπολογισμός: Αιθανόλη-ορ. ή αιθανόλη-πλ. (mmol/L) x 0,0363 = ποσοστό αιθανόλης τοις χιλίοις (mg/L) σε ολικό αίμα.

Ο εμπειρικός κανόνας είναι ότι 1,0 τοις χιλίοις αιθανόλης στο αίμα αντιστοιχεί σε περίπου 28 mmol/L στο πλάσμα ή τον ορό.

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ σχετικά με την κλίμακα αξιολόγησης AUDIT:

Αποτελεί ένα έγκυρο και ποιοτικό εργαλείο αξιολόγησης, που πρέπει να χρησιμοποιείται, όσο περισσότερο γίνεται. Κατέχει πολύ σημαντική θέση:

1. Στην εκτίμηση του κινδύνου από την κατάχρηση αλκοόλ,

2. Στην αξιολόγηση της επικινδυνότητας του αλκοόλ στην υγεία

3. Στην εκτίμηση του βαθμού εξάρτησης από το αλκοόλ.

Θεραπεία

Τα θεραπευτικά μέτρα στοχεύουν στα ακόλουθα:

Την αντιμετώπιση του συνδρόμου στέρησης, τη θεραπεία της εξάρτησης και την αντιμετώπιση των νοσημάτων, που οφείλονται στην κατάχρηση του αλκοόλ.

Μην πιέζετε τον ασθενή, ώστε να βρεθεί σε θέση άμυνας διαμέσου του ισχυρισμού ότι εκείνος/εκείνη ‘’πίνει πάρα πολύ’’.

Αντί γι’ αυτό επιτρέψτε στον/στην ασθενή να προβληματιστεί μόνος του/μόνη της.

Αποφύγετε ερωτήσεις του τύπου ‘’πόσο πίνεις’’ (έχει διαπιστωθεί ότι η απάντηση θα είναι αναξιόπιστη).

Οπότε καλύτερα να ρωτάτε: ‘’Πόσο συχνά’’.

Διακρίνετε την κατάχρηση από την εξάρτηση. Οι ενέργειες πρέπει να κατευθύνονται με βάση αυτόν το διαχωρισμό.

Σχετικά με την κατάχρηση συχνά επιτυγχάνεται ικανοποιητικό αποτέλεσμα με απλές ενέργειες σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Αυτό βασίζεται σε θεραπεία ενίσχυσης των κινήτρων (MET), που συνοδεύεται από γνωσιακή συμπεριφορική ψυχοθεραπεία (CBT) ή πρόληψη επανεμφάνισης με την τεχνική της κοινοτικής ενίσχυσης (CRA/ community reinforcement approach).

Αξιολόγηση + βραχεία συμβουλευτική σε κίνδυνο για κατανάλωση αλκοόλ αποτελούν οικονομικά συμφέρουσα μέθοδο προσέγγισης του προβλήματος:

Ενημερώστε τον ασθενή, επιτρέψτε του/της να προβληματιστεί.

Επανεκτιμήστε.

Οι πληροφορίες διαχειρίζονται τον κίνδυνο ανάπτυξης εξάρτησης και τη συνολική ποσότητα αλκοόλ, την οποία συχνά προσλαμβάνει ο ασθενής ασυναίσθητα

(1 κουτί δυνατής μπίρας περιέχει 60 mL ισχυρού οινοπνευματώδους, μπίρας μέτριας ισχύος περιέχει 40 mL και ελαφριάς μπίρας περιέχει 20 mL).

1 ελαφριά μπίρα την ημέρα για διάρκεια 1 έτους ισοδυναμεί με 7 λίτρα δυνατού οινοπνευματώδους!

6 δυνατές μπίρες σε ένα βράδυ = ένα ισχυρό οινοπνευματώδες 37^ο).

Ο προβληματισμός περιλαμβάνει την ίδια την επίγνωση του ασθενή σχετικά με το τι σημαίνει η πρόσληψη της συνολικής ποσότητας του αλκοόλ για το σώμα, όσο αφορά την κόπωση, το υπερβολικό βάρος, τις διαταραχές ύπνου, την αρτηριακή πίεση, τις τιμές της ηπατικής βιοχημείας, τις κοινωνικές συνέπειες κτλ.

Ζητήστε από τον ασθενή να συγκρίνει την τωρινή ποσότητα κατανάλωσης με ‘’τη φυσιολογική κατανάλωση’’. Το κάψιμο συμβαίνει με ρυθμό 20 mL/ώρα.

Ζητήστε από τον ασθενή να υπολογίσει πότε εκείνος/εκείνη είναι ‘’καθαρός’’ από αλκοόλ μετά από ένα ολόκληρο βράδυ!

Προτείνετε τον υποδιπλασιασμό της ποσότητας κατανάλωσης αλκοόλ με επανεκτίμηση.

Η επανεκτίμηση περιλαμβάνει συζήτηση για τα κίνητρα διακοπής, ίσως λήψη εργαστηριακών εξετάσεων σύμφωνα με τα παραπάνω.

Η παράμετρος, που αναφέρθηκε πρώτη, αντικατοπτρίζει την ικανοποιητική αξιοσημείωτη αλλαγή της κατανάλωσης αλκοόλ. Ενδεχομένως συμφωνία με τον εργοδότη.

Η εξάρτηση συνεπάγεται ότι ο ασθενής δεν μπορεί να ρυθμίσει μόνος του την κατανάλωση αλκοόλ.

Οι ενέργειες, που αναφέρθηκαν παραπάνω, μπορούν να φέρουν αποτέλεσμα, αλλά συνήθως απαιτείται εφαρμογή του θεραπευτικού μοντέλου της Minnesota.

Στη συνέχεια μακρόχρονη (τουλάχιστον διάρκειας 1 έτους) παρακολούθηση με συζήτηση, γνωσιακή συμπεριφορική ψυχοθεραπεία, γGT, CDT ή Peth, επικοινωνία με τους ΑΑ (Ανώνυμους αλοκολικούς).

Αν πρόκειται για συνεργάσιμο ασθενή, συχνά αυτή η τακτική λειτουργεί ικανοποιητικά με συμφωνία ‘’πρόσωπο με πρόσωπο’’ με τον εργοδότη.

Σε αυτήν την περίπτωση ο εργοδότης παρακολουθεί τακτικά τη λειτουργικότητα του ασθενή, ενώ ο γιατρός παρακολουθεί με αντικειμενική εκτίμηση. Ικανοποιητικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με ψυχοκοινωνικές θεραπευτικές μεθόδους με σαφή οργάνωση και ευκρινώς προσδιορισμένες ενέργειες, για παράδειγμα η γνωσιακή συμπεριφορική ψυχοθεραπεία, τα 12-βήματα του προγράμματος των ΑΑ, η θεραπεία ενίσχυσης των κινήτρων, στρατηγικές οι οποίες συνίστανται σε συμμετοχή των συγγενών.

Από τη συνολική εμπειρία προκύπτει ότι πολύ λίγοι ασθενείς καταφέρνουν μία ελεγχόμενη κατανάλωση ποτών, όταν υπάρχει εξάρτηση στο υπόβαθρο.

Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι πιο αποτελεσματική η πλήρης αποχή από το αλκοόλ.

Φαρμακευτικές ουσίες είναι η δισουλφιράμη, η ναλτρεξόνη και η ναλμεφένη. Στην πράξη όλα αυτά τα σκευάσματα πρέπει να συνδυάζονται με ψυχοκοινωνικά μέτρα αντιμετώπισης.

Η δισουλφιράμη δημιουργεί ισχυρό αίσθημα δυσφορίας με σωματικές εκδηλώσεις (ταχυπαλμία, ναυτία, εξάψεις κ.ά.) σε κατανάλωση αλκοόλ, οπότε λειτουργεί ως φαρμακευτική αγωγή, που παρεμποδίζει την κατανάλωση.

Κλινικά συμπτώματα μπορεί να εκδηλωθούν μέσα σε 14 ημέρες μετά από πρόσληψη δισουλφιράμης.

Το σκεύασμα δεν πρέπει να χορηγείται μαζί με αντιισταμινικά σκευάσματα (ελαττώνουν τη δράση της δισουλφιράμης).

Το βέλτιστο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται, όταν η δισουλφιράμη κατανέμεται σε δόσεις και λαμβάνεται κάτω από επίβλεψη. Να χορηγήτε δισκία των 400 mg, 1 x 2 αρχικά για διάρκεια 3 ημερών, μετά ½ δισκίο/ ημέρα (ή αλλιώς δισκία των 200 mg/ ημέρα ή δισκία των 400 mg, 2 δισκία, 2 φορές/ εβδομάδα). Η δράση δισουλφιράμης σε μορφή εμφυτευμένων καψακίων είναι αμελητέα (αλλά επιτυγχάνεται ικανοποιητική δράση placebo).

Όσο αφορά τη ναλτρεξόνη και τη ναλμεφένη, έχει διαπιστωθεί ότι τα συγκεκριμένα σκευάσματα μειώνουν τις υποτροπές και ότι οι ασθενείς ελαττώνουν την πρόσληψη αλκοόλ. Τα σκευάσματα αυτά μειώνουν ‘’τη δίψα’’ και επιδρούνν στο σύστημα ανταμοιβής του εγκεφάλου.

Όσο αφορά τη ναλμεφένη, ισχύει το ότι μειώνει επιπλέον τη σφοδρή επιθυμία και μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ‘’κατ’ ανάγκην’’, δηλαδή πριν από αναμενόμενη κατανάλωση αλκοόλ.

Τα συγκεκριμένα σκευάσματα μειώνουν τις περιπτώσεις σοβαρής κατάχρησης, μειώνουν τον κίνδυνο της πρόκλησης μίας ολοκληρωμένης περιόδου κατάχρησης.

Η ναλτρεξόνη και η ναλμεφένη είναι αποκλειστές υποδοχέων οπιοειδών. Γι’ αυτό χρειάζεται προσοχή σε συνεχιζόμενη χρήση/κατάχρηση οπιοειδών.

Η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται, όταν το αποτέλεσμα είναι ικανοποιητικό για τουλάχιστον 6-12 μήνες. Κανένα από τα συγκεκριμένα σκευάσματα δεν ανήκει στην κατηγορία των ονομαζόμενων εθιστικών ουσιών και δεν παρουσιάζουν καμία αλληλεπίδραση με τα αντικαταθλιπτικά σκευάσματα.

Εμβάθυνση:

http://psi-gr.tripod.com/alcoholism_audit.html (AUDIT)
https://eclass.uoa.gr/modules/document/file.php/MED857/%CE%9C%CE%91%CE%98%CE%97%CE%9C%CE%91%CE%A4%CE%91/%CE%91%CE%BB%CE%BA%CE%BF%CE%BF%CE%BB%CE%B9%CF%83%CE%BC%CF%8C%CF%82.pdf

Ενημέρωση ασθενών:

http://www.aa-greece.gr/
http://www.bestrong.org.gr/el/health/alcoholrestriction/alcoholism/whatisalcoholism/
http://www.boro.gr/29726/alkoolismos-ta-9-vasika-symptwmata-ths-eksarthshs
http://www.notodrugs.gr/drugfacts/alcohol/what-is-alcohol-dependence.html

Φαρμακευτική αγωγή

Ανταγωνιστές οπιοειδών: Ναλτρεξόνη | Ναλμεφένη.
Δισουλφιράμη.