Κολπική μαρμαρυγή, κΜ

ICD-10 : I48

Σύντομη περίληψη της παραγράφου της θεραπείας:

* Επείγουσα παραπομπή για αντιαρρυθμική φαρμακευτική θεραπεία ή διαφορετικά, αν η διάρκεια της μαρμαρυγής < 48 ωρών, ηλεκτρική ανάταξη φλεβοκομβικού ρυθμού.

* Αντιπηκτικά (μετά από εκτίμηση σύμφωνα με το CHA2DS2-VASc) με ασενοκουμαρόλη ή ΝΟΑΚ.

Στην πράξη αντιπηκτικά σε όλους με κολπική μαρμαρυγή > 65 ετών, εφόσον απουσιάζουν οι αντενδείξεις.

* Ρύθμιση της συχνότητας σε συνεργασία με καρδιολόγο.

* Παρακολούθηση αρτηριακής πίεσης-/ λιπιδίων-/ ανεπάρκειας και, αν χρειαστεί, θεραπεία.

Ορισμός

Ηλεκτρική δραστηριότητα υψηλής συχνότητας στους κόλπους.

Η κοιλιακή συχνότητα είναι ακανόνιστη (αν απουσιάζει κΚ-αποκλεισμός ΙΙΙ βαθμού, ο ρυθμός ‘’εκ διαφυγής’’ μπορεί να είναι κανονικός) και συνήθως ταχύς.

Στο ΗΚΓ/μα απουσιάζουν τα επάρματα-P, αλλά συχνά διαπιστώνεται δραστηριότητα μαρμαρυγής με τη μορφή κυματοειδών γραμμών αναφοράς με λεπτά επάρματα και ασύγχρονα συμπλέγματα-QRS (> 30 δευτερολ.).

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί την πιο συχνή από τις μόνιμες αρρυθμίες και η επίπτωση, η οποία εξαρτάται στενά από την ηλικία, είναι περίπου δύο τοις εκατό (στη Σουηδία).

Η συγκεκριμένη κατάσταση προκαλεί συχνά έντονα συμπτώματα και συνεπάγεται κίνδυνο για εκδήλωση επικίνδυνων επιπλοκών, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, ΑΕΕ και πρόωρο θάνατο.

Η παροξυσμική μαρμαρυγή συνεπάγεται επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής, τα οποία ανατάσσονται αυτόματα σε φλεβοκομβικό ρυθμό μέσα σε επτά 24ωρα και συνήθως μέσα σε 48 ώρες.

Μία εμμένουσα μαρμαρυγή συνεπάγεται ότι κατά κανόνα απαιτείται ηλεκτρική ανάταξη ή φαρμακολογική ανάταξη για επάνοδο σε φλεβοκομβικό ρυθμό.

Μία μόνιμη (χρόνια μαρμαρυγή) συνεπάγεται ότι η ανάταξη είναι αδύνατη.

Ακόμη και σε εκείνες τις περιπτώσεις, στις οποίες ο ρυθμός της μαρμαρυγής είναι αποδεκτός και δε γίνεται καμία επιπλέον προσπάθεια ανάταξης, η μαρμαρυγή χαρακτηρίζεται ως μόνιμη.

Αιτίες

Όσο μεγαλύτερη > 65 ετών είναι η ηλικία, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος, που εγκυμονεί.

Υπέρταση, ισχαιμική καρδιοπάθεια, υπνική άπνοια, διαβήτης, παχυσαρκία, καρδιακή ανεπάρκεια, υπερτροφία αριστερή κοιλίας, βαλβιδοπάθεια, μεγάλοι κόλποι, (κατά)χρήση αλκοόλ (σε ορισμένους εκδηλώνεται μαρμαρυγή μετά από ένα μόνο ποτήρι κρασί, σε άλλους μετά από τακτική υψηλή κατανάλωση αλκοόλ), θυρεοτοξίκωση, φαιχρωμοκύτωμα, μετεγχειρητικά μετά από χειρουργική επέμβαση καρδιάς, νόσος φλεβοκόμβου (στο 25% περίπου των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή).

Έντονη σωματική άσκηση (τρέξιμο, σκι κτλ).

Συχνά δεν ανευρίσκεται κάποια ειδική αιτία της μαρμαρυγής, όσο αφορά τη στιγμή της εξέτασης.

Κάθε επεισόδιο μαρμαρυγής ισοδυναμεί από μόνο του με αυξημένο κίνδυνο νέας μαρμαρυγής.

Συμπτώματα

Αίσθημα παλμών, δύσπνοια/ καρδιακή ανεπάρκεια, κόπωση, στηθαγχικό άλγος, μειωμένη ικανότητα φυσικής δραστηριότητας, ζάλη. Κάποιοι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί.

Τα συμπτώματα, που σχετίζονται με κολπική μαρμαρυγή, βαθμονομούνται σύμφωνα με την κλίμακα -EHRA (European Heart Rhythm Association) ως εξής:

Ι = Ασυμπτωματικός,

ΙΙ = Ήπια συμπτώματα χωρίς επίδραση στις συνήθεις δραστηριότητες,

ΙΙΙ = Έντονα συμπτώματα, τα οποία επηρεάζουν τη φυσική δραστηριότητα,

ΙV = Πολύ έντονα συμπτώματα με δραστικό περιορισμό των συνηθισμένων δραστηριοτήτων.

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η εξέλιξη της νόσου παρουσιάζει βαθμιαία επιδείνωση από μεμονωμένα μικρής διάρκειας, συχνά ασυμπτωματικά επεισόδια σε εκδηλώσεις παροξυσμικής μαρμαρυγής μεγαλύτερης διάρκειας και με πιο έντονη συμπτωματολογία.

Με την πάροδο του χρόνου τα επεισόδια της μαρμαρυγής μετατρέπονται σε επεισόδια εμμένουσας μαρμαρυγής και συνήθως ακολουθεί μετάβαση σε μόνιμη μαρμαρυγή.

Η κολπική μαρμαρυγή συνεπάγεται 25-30% κίνδυνο ΑΕΕ με επακόλουθο κίνδυνο για ανάπτυξη μεταξύ άλλων άνοιας, που οφείλεται σε θρομβοεμβολή.

Αντικειμενική Εξέταση

Γενική φυσική κατάσταση;

Σημεία συμφόρησης (οίδημα, κυάνωση, συμφόρηση φλεβών τραχήλου κ.ά.);

Συχνότητα σφύξεων; Συχνότητα αναπνοών;

Αρτηριακή πίεση; Φυσήματα;

Ρόγχοι στους πνεύμονες;

Εικόνα 11

Διερεύνηση

Η διάγνωση μπαίνει με ΗΚΓ/μα.

Ίσως χρειαστεί ΗΚΓ/μα με φορητό ΗΚΓ/φο παλάμης ή διαφορετικά Holter-ρυθμού σε παροξυσμικές ενοχλήσεις.

Εξετάστε την κοιλιακή συχνότητα και το χρόνο-QT, ύπαρξη κΚ-αποκλεισμού, ΗΚΓ/κές-αποκλίσεις, που συνηγορούν για δομική καρδιακή νόσο (επάρματα-Q, μεταβολές-ST/-Τ, αποκλεισμός αριστερού σκέλους, σημεία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας);

Μία εκλεκτική διερεύνηση συμπεριλαμβάνει γενική αίματος, έλεγχο ηλεκτρολυτών, στον οποίο συμπεριλαμβάνεται νεφρική λειτουργία, γενική ούρων, εξετάσεις θυρεοειδούς, γλυκόζη-πλάσματος, έλεγχος ηπατικού προφίλ σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ηχοκαρδιαγραφία, δοκιμασία κόπωσης σε υποψία στεφανιαίας νόσου (υπάρχει ακόμη και διαθέσιμη εφαρμογή για κινητά με την οποία μπορεί να ανιχνευτεί μία παροξυσμική μαρμαρυγή).

Δε συνιστάται γενικός προσυμπτωματικός έλεγχος με φορητό ΗΚΓ/φο παλάμης.

Θεραπεία

Αντιμετώπιση σύμφωνα με τη διαβάθμιση ABC, δηλαδή:

Α → Αντιπηκτικά (Avoid stroke with anticoagulants).

Β → Πιο αποτελεσματικός έλεγχος συμπτωμάτων (Better symptom management).

C → Μείωση κινδύνου συννοσηρότητας/καρδιαγγειακών συμβαμάτων (Cardiovascular & Comorbidity risk reduction).

Επείγουσα παραπομπή σε παθολογική/ καρδιολογική κλινική σε:

1. Διάρκεια μαρμαρυγής < 48 ωρών με ερωτηματικό για άμεση ανάταξη.

Αν είναι δυνατόν, επικοινωνήστε τηλεφωνικώς με τα επείγοντα της παθολογικής/ καρδιολογικής ή καρδιολόγο στο ΤΕΠ του νοσοκομείου.

Ασυμπτωματικοί ασθενείς μπορούν να διακομιστούν με ταξί ή με το δικό τους αυτοκίνητο, το οποίο όμως θα οδηγεί κάποιος άλλος.

2. Συμπτωματικό ασθενή με στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια, συγκοπή και/ή υπόταση με συστολική πίεση < 100 mmHg.

Χορηγήστε οξυγόνο 2-4 λίτρα με ρινικό καθετήρα.

Τοποθετήστε φλεβική γραμμή και ξεκινήστε έγχυση με Ringers 100-200 mL/ ώρα, εφόσον κρίνετε ότι ο ασθενής δεν παρουσιάζει μη-αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια.

Διαφορετικά χορηγήστε αντί για Ringers ενδοφλέβια φουροσεμίδη 40 mg.

Καλέστε ασθενόφορο.

Εκλεκτική θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει από το κέντρο υγείας σε συνεργασία με καρδιολόγο, όταν πρόκειται για εντελώς ασυμπτωματικό ασθενή με μαρμαρυγή > 48 ώρες ή μαρμαρυγή άγνωστης διάρκειας.

Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας είναι:

Πρόληψη θρομβοεμβολής, ρύθμιση συχνότητας, αντιμετώπιση των συμπτωμάτων καθώς και, αν χρειαστεί, θεραπεία άλλων καταστάσεων, π.χ. υπέρτασης και καρδιακής ανεπάρκειας.

Ανάταξη φλεβοκομβικού ρυθμού;

* Πρόληψη θρομβοεμβολής/ πρόληψη ΑΕΕ:

Ασενοκουμαρόλη ή ΝΟΑΚ, αν δεν αντενδείκνυνται.

Όσο πιο ηλικιωμένος είναι ο ασθενής, τόσο μεγαλύτερη (στατιστικά) είναι η ωφέλεια της αντιπηκτικής θεραπευτικής αγωγής, ακόμη και αν είναι μεγαλύτερος των 80 ετών.

Τα πλεονεκτήματα του μειωμένου κινδύνου ΑΕΕ υπερβαίνουν τα μειονεκτήματα με δεδομένο τον αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ.

Σε παροξυσμική μαρμαρυγή ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι παρόμοια υψηλός με εκείνον της εμμένουσας μαρμαρυγής.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι παρόμοια.

Εναλλακτική λύση στη χορήγηση ασενοκουμαρόλης αποτελούν τα νέα σκευάσματα –‘’ΝΟΑΚ’’ (New Oral Anti Coagulants), δηλαδή δαμπιγκατράνη, ριβαροξαβάνη, όπως και απιξαμπάνη με τα πλεονεκτήματα κυρίως ότι δεν απαιτείται παρακολούθηση της τιμής-INR, όπως και τις λιγότερες αλληλεπιδράσεις με τροφές/ φάρμακα.

Γενικά η δράση των νέων σκευασμάτων είναι τουλάχιστον το ίδιο καλή με εκείνη της ασενοκουμαρόλης.

Όταν η ασενοκουμαρόλη λειτουργεί αποτελεσματικά ως θεραπευτική αγωγή, δεν πρέπει να αλλάζει.

Το ενδεχόμενο χορήγησης δαμπιγκατράνης, ριβαροξαβάνης, όπως και απιξαμπάνης εξετάζεται σε κολπική μαρμαρυγή, όταν πρόκειται για ασθενή, ο οποίος λαμβάνει πολλά φάρμακα, που αλληλεπιδρούν με την ασενοκουμαρόλη, όταν ο ασθενής δυσκολεύεται να κάνει συχνά τον απαιτούμενο έλεγχο, σε υπερευαισθησία στην ασενοκουμαρόλη,

(ΠΡΟΣΟΧΗ, η δαμπιγκατράνη περιέχει τις ίδιες χρωστικές ουσίες με τη βαρφαρίνη!

[στμ: Αυτό όμως δεν ισχύει όσο αφορά την ασενοκουμαρόλη]), όταν πρόκειται για ασθενή, στον οποίο δεν επιτυγχάνεται το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα με τη λήψη της ασενοκουμαρόλης παρά τη συμμόρφωσή του.

Σε αντικατάσταση της ασενοκουμαρόλης με κάποιο από τα νέα αντιπηκτικά, διακόπτεται η χορήγηση ασενοκουμαρόλης για δύο 24ωρα και ελέγχεται η τιμή-INR.

Σε τιμή-INR < 2 χορηγείται κάποιο από τα νέα (αντιπηκτικά) σκευάσματα. Τα ΝΟΑΚ κοστίζουν αρκετά ακριβότερα από ό,τι η ασενοκουμαρόλη (και αντίστοιχα η βαρφαρίνη σε άλλες χώρες), αλλά συνεχίζουν σαφώς να συμφέρουν οικονομικά από κοινωνικής άποψης και από την πλευρά του ασθενή. Η κολπική μαρμαρυγή ανεξάρτητα από τον τύπο της συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο για ΑΕΕ και συστημική θρομβοεμβολή, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου. Ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά, όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία (> 65 ετών).

Για να διευκολυνθεί η εκτίμηση της ένδειξης χορήγησης αντιθρομβωτικής θεραπείας, συστήνεται η χρήση του παρακάτω συστήματος βαθμονόμησης (ΚΥΗ₂ΔΕ₂-ΑΗΦκ/ CHA₂DS₂-VASc):

Καρδιακή ανεπάρκεια 1 βαθμός,

Υπέρταση 1 βαθμός,

Ηλικία ≥ 75 ετών 2 βαθμοί,

Ηλικία 65-75 ετών 1 βαθμός,

Σακχαρώδης διαβήτης 1 βαθμός,

Προηγούμενο ΑΕΕ/ ΠΙΕ 2 βαθμοί,

Αγγειοπάθεια (π.χ. ισχαιμική καρδιοπάθεια, διαλείπουσα χωλότητα, καρωτιδική στένωση) 1 βαθμός,

Γυναικείο φύλο 1 βαθμός.

Όταν στην κλίμακα CHA2DS2-VASc το αποτέλεσμα είναι 0 βαθμοί, δεν απαιτείται αντιθρομβωτική θεραπεία.

Αν ≥ 1 βαθμοί, υπάρχει ένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής.

Η τιμή-στόχος του INR στη διάρκεια της αγωγής με ασενοκουμαρόλη είναι 2-3.

Όταν πρόκειται να γίνει προσπάθεια ανάταξης, η τιμή-INR πρέπει να βρίσκεται μέσα στο θεραπευτικό εύρος τιμών για διάρκεια τουλάχιστον 3 εβδομάδων ή αλλιώς στη διάρκεια αυτού του διαστήματος να έχουν χορηγηθεί συνεχώς ΝΟΑΚ.

Μετά την ανάταξη χορηγείται αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον 4 εβδομάδες ή ‘’επ’αόριστον’’ ανάλογα με την τιμή στην κλίμακα CHA₂DS₂-VASc.

Το coagucheck αποτελεί συσκευή για ατομικό έλεγχο της ασενοκουμαρόλης στο σπίτι.

Συνδυασμός ΑΣΟ/ κλοπιδογρέλης συνταγογραφείται μόνο σε εκείνους τους ασθενείς, που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή και στους οποίους αντενδείκνυνται η ασενοκουμαρόλη και οι ΝΟΑΚ, στην πράξη όμως να μην το κάνετε.

* Ρύθμιση της συχνότητας/ του ρυθμού- και έλεγχος συμπτωμάτων:

Επιδιώξτε την επάνοδο σε φλεβοκομβικό ρυθμό.

Αν πρόκειται για ταχυκαρδία, στην οποία απαιτείται θεραπεία, κατά κανόνα ενδοφλέβια θεραπευτική αγωγή με επαγρύπνηση.

Πρώτης εκλογής σκευάσματα είναι οι βήτα αποκλειστές, αλλά εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη για ρύθμιση της συχνότητας χωρίς ταυτόχρονη καρδιακή ανεπάρκεια.

Ελέγξτε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με ΗΚΓ/μα-ηρεμίας και, αν χρειαστεί, με δοκιμασία κόπωσης.

Μπορεί να είναι αναγκαία η συνδυαστική θεραπεία.

(Προσοχή: Κίνδυνος αλληλεπιδράσεων!)

Ο συνδυασμός βήτα αποκλειστή και βεραπαμίλης αποφεύγεται εξαιτίας του κινδύνου κΚ-αποκλεισμού ΙΙΙ.

Η αγωγή με αντιαρρυθμικά χορηγείται και παρακολουθείται από καρδιολόγο.

Κατάλληλα αντιαρρυθμικά φάρμακα είναι η αμιωδαρόνη, η δρονεδαρόνη, η φλεκαϊνίδη και η σοταλόλη.

Αυτά τα σκευάσματα παρουσιάζουν διαφορετική δράση και προφίλ παρενεργειών, όπως και δοαφορετικούς κινδύνους αλληλεπιδράσεων.

Η κατάλυση (ablation) μπορεί να έχει θέση σε ανεπαρκές αποτέλεσμα της αντιαρρυθμικής θεραπείας, καθώς και ως πρωταρχική αντιμετώπιση σε κολπική μαρμαρυγή/ πτερυγισμό, ιδιαίτερα σε νεότερους ασθενείς.

* Θεραπεία άλλων καταστάσεων:

Η επαρκής αντιμετώπιση της υπέρτασης, της καρδιακής ανεπάρκειας, του υπερθυρεοειδισμού και της υπερλιπιδαιμίας είναι σημαντική για ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Φάρμακα πρώτης εκλογής είναι οι αποκλειστές (-RAAS) του συστήματος της ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (ΜΕΑ/ΑΥΑ) και οι στατίνες.

* Αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού:

Ασθενείς με σαφή συμπτώματα μαρμαρυγής παραπέμπονται σε καρδιολογική κλινική με ερώτημα για την αναγκαιότητα φαρμακευτικής ανάταξης του φλεβοκομβικού ρυθμού.

Η πιθανότητα αποκατάστασης του φλεβοκομβικού ρυθμού είναι μεγαλύτερη, αν η διάρκεια της μαρμαρυγής δεν είναι μεγάλη.

Η θεραπευτική αγωγή με βαρφαρίνη ή διαφορετικά με δαμπιγκατράνη, ριβαροξαβάνη ή απιξαμπάνη ξεκινάει τουλάχιστον 3 εβδομάδες πριν από την ηλεκτρική ανάταξη.

Εμβάθυνση

Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Κολπική Μαρμαρυγή / ESC 2020 (Management of Patients with Atrial Fibrillation).