Λοίμωξη πληγής

ICD-10 : L08

Ορισμός

Πληγές, οι οποίες παρουσιάζουν σημεία φλεγμονής εξαιτίας βακτηριδιακής προσβολής με ερυθρότητα, οίδημα, αύξηση της θερμοκρασίας και αυξημένη έκκριση (ορώδη, πυώδη, μερικές φορές δύσοσμη).

Ίσως πόνος.

Αιτία

Βακτηριδιακή προσβολή του ιστού.

Λοιμώξεις σε εξωτερικές πληγές:

Συνήθως από Σταφυλόκοκκο χρυσίζοντα και/ή βήτα-αιμολυτικούς στρεπτόκοκκους ομάδας Α, αλλά ακόμη και ομάδας C ή G.

Λοιμώξεις εν τω βάθει πληγών:

Σταφ. χρυσίζων και/ή στρεπτόκοκκοι, αλλά ακόμη και gram αρνητικά βακτηρίδια φυσιολογικής χλωρίδας, όπως E-coli, ψευδομονάδα και αναερόβια βακτηρίδια.

Ασυνήθιστα βακτηρίδια είναι το κλωστηρίδιο του τετάνου (stelkramp) και το κλωστηρίδιο το αεριογόνο (αεριογόνου γάγγραινας).

Συμπτώματα

Σε επιφανειακές λοιμώξεις:

Ερυθρότητα, οίδημα, αύξηση θερμοκρασίας (τοπικά), αυξημένη ορώδης ή πυώδης έκκριση, ίσως πόνος.

Δεν επηρεάζεται η γενική κατάσταση των ασθενών και συνήθως δεν έχουν πυρετό.

Σε βαθιές λοιμώξεις διαπιστώνεται επίδραση της γενικής κατάστασης, πυρετός και μερικές φορές σηψαιμία.

Σε λοιμώξεις των μαλακών μορίων και/ή του οστίτη ιστού, μπορεί να εκδηλωθούν αποστήματα, γάγγραινα και νεκρωτική περιτονίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα (π.χ. σε διαβητικούς).

Διερεύνηση

Καλλιέργεια για βακτηρίδια.

Το δείγμα θα πρέπει να λαμβάνεται με στυλεό καλλιέργειας μετά από σχολαστικό μηχανικό καθαρισμό.

Να μη λαμβάνεται από πύο!

Σε υποψία βαθιάς λοίμωξης απαιτείται συνήθως καλλιέργεια με αναρρόφηση από το απόστημα.

Σε υποψία οστεομυελίτιδας λαμβάνεται εν τω βάθει βιοψία ιστού ή οστική βιοψία.

Καλλιέργεια αίματος σε επίδραση της γενικής κατάστασης και πυρετό.

Θεραπεία

Μη χορηγείτε αντιβιοτική θεραπεία σε δυσθεράπευτες πληγές, οι οποίες παρουσιάζουν ‘‘μόνο’‘ μόλυνση από βακτηρίδια (αφορά επιπλέον σταφυλόκοκκους). Οι περισσότερες πληγές τέτοιου είδους επιμολύνονται, εκεί, όπου επιπλέον ανευρίσκονται σημεία λοίμωξης (ερυσίπελας, ερυθρότητα γύρω από την πληγή, έκκριση, αυξημένος πόνος, οίδημα γύρω από την πληγή). Ασθενής με επίδραση της γενικής του κατάστασης ή με υψηλό πυρετό ή με εκτεταμένη τοπική λοίμωξη: Παραπομπή για εισαγωγή και παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών. Σε ήπιες λοιμώξεις και απύρετο ασθενή χορηγείται θεραπεία από το στόμα, αφού έχει προηγηθεί καθαρισμός και μηχανική αφαίρεση ξένων υλικών, καθώς και θεραπευτική αντιμετώπιση του οιδήματος. Σε επιφανειακές λοιμώξεις επιλέγεται σκεύασμα ανάλογα με το παθογόνο, για το οποίο υπάρχει υποψία. Να ζητάτε καλλιέργεια χωρίς δισταγμό. Γενικά δε χρειάζεται καλλιέργεια, όταν πρόκειται για gram αρνητικά βακτηρίδια. Διάρκεια χορήγησης αντιβιοτικών: 5-10 ημέρες. Σε ευρήματα βήτα στρεπτοκόκκων ομάδας Α ξεκινάει χορήγηση αμοξυκιλίνης/κλαβουλανικού οξέος. Σε ευρήματα S. Aureus χορηγείται κλοξακιλίνη ή δικλοξακιλίνη. Ως σκεύασμα δεύτερης εκλογής, όπως και σε αλλεργία στην πενικιλίνη, μπορεί να χορηγείται κλινδαμυκίνη [1] (300 mg x3-4 p.o.). Σε λοιμώξεις εν τω βάθει πληγών και σε υγρή γάγγραινα με σημεία λοίμωξης μπορεί να αποτελεί σωστή επιλογή η χορήγηση θεραπευτικού συνδυασμού αντιβιοτικών ευρέος φάσματος και σκευασμάτων για αναερόβια (μετρονιδαζόλης). Σε χρόνια οστεῒτιδα και δημιουργία συριγγίου χορηγείται αντιβιοτική θεραπεία μεγάλης χρονικής διάρκειας ανάλογα με το αντιβιόγραμμα και μετά από συνεννόηση με λοιμωξιολόγο. Σε κλινική λοίμωξη από ψευδομονάδα μπορείτε να χορηγήσετε θεραπεία από το στόμα με σιπροφλοξασίνη [2] (μείωση της δόσης σε άτομα μεγαλύτερα των 70 ετών και επιπλέον σε μειωμένη νεφρική λειτουργία). Ενδεχομένως διάνοιξη του αποστήματος και ερώτημα για την αναγκαιότητα χειρουργικής αποκατάστασης. Σε σφοδρό πόνο, που δεν αντιστοιχεί στα συμπτώματα, να έχετε στο νου σας τη νεκρωτική περιτονίτιδα (‘‘φονικά βακτηρίδια’‘), οξείες καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή με εν τω βάθει λοίμωξη από στρεπτ. ομάδας Α, ασθενή με σοβαρή επίδραση της γενικής του κατάστασης, ενδεχομένως σήψη, πολύ υψηλή CRP, πολύ δυνατό πόνο με ευαισθησία ακόμη και σχετικά απομακρυσμένα από την ερυθρή περιοχή εξαιτίας υποδόριου οιδήματος. Το οίδημα/η εικόνα διαμερίσματος είναι πιο σημαντικά από την ερυθρότητα. Οι παράγοντες κινδύνου για νεκρωτική περιτονίτιδα είναι: Ο διαβήτης, η ανοσολογική καταστολή, η χρήση ναρκωτικών. Η θεραπεία είναι: Χειρουργική + πενικιλίνη + κλινδαμυκίνη ενδοφλέβια + ανοσοσφαιρίνες + αντιμετώπιση της καταπληξίας. Φαρμακευτική αγωγή Αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό. Δικλοξακιλίνη. Κλινδαμυκίνη. Κλοξακιλίνη. Μετρονιδαζόλη. Σιπροφλοξασίνη. [1] Η κλινδαμυκίνη συχνά προκαλεί διάρροια, [που συνήθως οφείλεται στο Cl. Difficile]. Καλό είναι να ενημερώνεται ο/η ασθενής σχετικά με αυτό. Μπορεί να γίνει σύσταση για κατανάλωση προβιοτικών, γιαουρτιού κτλ. [2] ΠΡΟΣΟΧΗ στα αντιβιοτικά, που πήρε ο ασθενής το τελευταίο 6μηνο. Βλέπε: Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων [κεφ. 14, Λοιμώξεις δέρματος & μαλ. μορίων], Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, Αθήνα 2015.