Νόσος του Parkinson

Θεραπεία

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα ‘’φάρμακα, τα οποία να φρενάρουν’’ την πορεία της κύριας νόσου. Όλες οι φαρμακευτικές αγωγές είναι συμπτωματικές και η έναρξή τους πραγματοποιείται από ή σε συνεργασία με νευρολόγο. Αφού έχει μπει η διάγνωση, δε χρειάζεται να περιμένετε άλλο για την έναρξη της φαρμακευτικής θεραπείας.   Σκευάσματα πρώτης εκλογής αποτελούν η L-dopa στη χαμηλότερη δραστική δόση, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους. Προσφέρει ικανοποιητική δράση κατά της υποκινησίας. Να επιδιώκετε σταθερότητα της συγκέντρωσής της στο πλάσμα. Τιτλοποιήστε με έναρξη τα 50 mg x 2 προσεκτικά προς τα πάνω μέχρι τα 100 mg x 3-4 (φορές/ ημερησίως), αυξήστε τη δόση το μέγιστο 1 φορά/ εβδομάδα. Επανεκτιμήστε το αποτέλεσμα μετά από 2-3 μήνες.   Αν  πρόκειται για την ορθή διάγνωση, διαπιστώνεται σαφής βελτίωση. Χορηγήστε τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση με τη σκέψη της μακροχρόνιας πρόγνωσης. Δόσεις υψηλότερες από όσο πρέπει μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα ακούσιες κινήσεις, ψευδαισθήσεις και μπορεί να επιταχύνει την εκφύλιση των νευρικών κυττάρων.   Η πρόσληψη με την υδατοδιαλυτή μορφή είναι ασφαλέστερη. Γι’ αυτό στη συγκεκριμένη μορφή ορισμένες φορές συνιστάται με αραιότερα μεσοδιαστήματα στη διάρκεια της ημέρας και σε μορφή βραδείας αποδέσμευσης για τη νυκτερινή δόση. Τροφές πλούσιες σε πρωτεῒνες δυσχεραίνουν την απορρόφηση του φαρμάκου. Η λήψη των δισκίων είναι προτιμότερο να γίνεται 1 ώρα πριν από το γεύμα.   Σε θεραπεία με L-dopa παρακολουθείται η γλυκόζη-πλάσματος, η Hb, η Β12-ορ, το φυλλικό και η ομοκυστεῒνη. Χορήγηση συμπληρώματος, όταν κριθεί απαραίτητο. Σε μακροχρόνια θεραπευτική αγωγή γίνεται έλεγχος ακόμη και της κρεατινίνης.   Ορισμένοι θεωρούν ότι οι αγωνιστές ντοπαμίνης, όπως πραμιπεξόλη, ροπινιρόλη ή ροτιγοτίνη (διαδερμικό έμπλαστρο), αποτελούν θεραπεία πρώτης εκλογής σε νεότερα άτομα, αλλά συνήθως ως συμπληρωματική θεραπεία. Έχουν ικανοποιητική δράση κατά της αύξησης του μυϊκού τόνου και του τρόμου. Σε νεότερους ασθενείς προτιμότερο να ξεκινάτε με κάποιον αγωνιστή ντοπαμίνης, ενδεχομένως σε συνδυασμό με χαμηλή δόση L-dopa. Αν προηγουμένως χορηγούνταν στον ασθενή L-dopa, η δόση μειώνεται κατά την τιτλοποίηση του αγωνιστή ντοπαμίνης. Στις παρενέργειες των αγωνιστών ντοπαμίνης συμπεριλαμβάνεται κίνδυνος υπερσεξουαλικότητας και εξάρτησης από τυχερά παιχνίδια, κάτι που πρέπει να γίνεται γνωστό.   Τα διάφορα ντοπαμινεργικά σκευάσματα (που μειώνουν τον καταβολισμό της ντοπαμίνης) είναι η εντακαπόνη (αναστολέας-COMT), σελεγιλίνη, ρασαγιλίνη (αναστολέας ΜΑΟ-Β), που επίσης μπορεί να συνδυαστεί με L-dopa. Η συμπληρωματική θεραπεία γίνεται από ή σε συνεργασία με νευρολόγο. Η ρασαγιλίνη αυξάνει τα επίπεδα της ενδογενούς ντοπαμίνης κεντρικά, ενώ η εντακαπόνη μειώνει τον περιφερικό καταβολισμό της L-dopa.   Εναλλακτική λύση αποτελεί η χορήγηση του σταθερού συνδυαστικού σκευάσματος: λεβοντόπα + καρβιντόπα + εντακαπόνη. Προσφέρει ικανοποιητική δράση σε ενοχλητική αμέλεια λήψης των δόσεων μεταξύ της λήψης των δόσεων της L-dopa, κάτι το οποίο μπορεί επίσης να επιτευχτεί με μία καθημερινή συμπληρωματική δόση ρασαγιλίνης, στα ήδη χορηγούμενα λεβοντόπα + καρβιντόπα ή λεβοντόπα + βενσεραζίδη. Όσο αφορά το συνδυασμό ΜΑΟ-Β και αναστολέα-COMT ως συμπληρωματικό στην L-dopa, η διαθέσιμη εμπειρία είναι περιορισμένη. Προσοχή στο συνδυασμό SSRI και αναστολείς ΜΑΟ-Β εξαιτίας του κινδύνου σεροτονινεργικού συνδρόμου (βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο).   Να θυμάστε ότι ο σίδηρος, που χορηγείται p.o. μειώνει την πρόσληψη λεβοντόπα από τον οργανισμό, γι’ αυτό τα δισκία σιδήρου πρέπει να λαμβάνονται οπωσδήποτε το βράδυ.   Συχνά οι ασθενείς με νόσο του Parkinson είναι ηλικιωμένοι με ευαισθησία σε φαρμακευτικές παρενέργειες, όπως σύγχυση, ψευδαισθήσεις, ναυτία και υποτασικά επεισόδια, μεγάλη προσοχή στα αντιϋπερτασικά. Σε αστοχία της θεραπείας και/ή φαινόμενο on-off, που μπορεί να εκδηλωθεί μετά από φαρμακευτική θεραπεία δύο ετών, συζητήστε το θέμα με νευρολόγο. Ίσως για τη φαρμακευτική ρύθμιση να χρειαστεί να γίνει εισαγωγή σε (νευρολογική) κλινική. Είναι προτιμότερη υποθεραπεία από την υπερθεραπεία.   Οι ασθενείς με νόσο του Parkinson συχνά λαμβάνουν υποθεραπεία, όσο αφορά την άνοια, την κατάθλιψη, το άγχος και τις διαταραχές του ύπνου, αλλά επίσης πιθανόν και όσο αφορά τις ψευδαισθήσεις, οι οποίες μπορεί να αποτελούν φαρμακευτική παρενέργεια ή να ανήκουν στην κλινική εικόνα της ασθένειας.   Σε εκδήλωση άνοιας μπορεί να χρειαστεί διερεύνηση της άνοιας και ενδεχομένως παρακολούθηση της θεραπευτικής χορήγησης αναστολέων της χολινεστεράσης. Σε κατάθλιψη συνταγογραφούνται SNRI, TCA και/ ή ΓΣΨ. Δε συνιστάται χορήγηση SSRI!   Σε διαταραχές ύπνου χορηγούνται κοινά υπνωτικά δισκία και σε ενοχλητικές ψευδαισθήσεις χορηγούνται άτυπα νευροληπτικά, όπως η κλοζαπίνη. Υπάρχει υψηλός κίνδυνος δυσκοιλιότητας. Χορηγήστε διογκωτικά/ ωσμωτικά καθαρτικά σκευάσματα. Σε ενοχλητική σιελόρροια μπορεί να βοηθήσει η χορήγηση οφθαλμικών σταγόνων, που περιέχουν ατροπίνη υπογλώσσια, ή τοξίνης της αλλαντίασης στην παρωτίδα. Χρειάζεται επίσκεψή του σε νευρολόγο/-λογοθεραπευτή.   Η συννόσηση είναι συνηθισμένη σε ασθενείς με νόσο του Parkinson και κάθε νόσος χρειάζεται αντιμετώπιση από γιατρό της αντίστοιχης ειδικότητας.   Σε ταχεία επιδείνωση των παρκινσονικών συμπτωμάτων απαιτείται διαφορική διάγνωση και αποκλεισμός άλλων σωματικών νοσημάτων, όπως π.χ. λοιμώξεων ή ελλιπούς συμμόρφωσης στο θεραπευτικό σχήμα.   Το ενδεχόμενο χειρουργικής θεραπείας εξετάζεται σε περιπτώσεις τρόμου, που δημιουργεί αναπηρία και είναι ανθεκτικός στη φαρμακευτική θεραπεία.   ‘’Εν τω βάθει’’ εγκεφαλική διέγερση με ηλεκτρόδια.   Άλλες θεραπείες, που αποτελούν αρμοδιότητα νευρολόγου, είναι η απομορφίνη (η οποία χορηγείται με πένα ή αντλία. Μπορεί να εφαρμοστεί, όταν απαιτείται ταχεία δράση [μέσα σε 5 – 10 λεπτά]), σε αμέλεια λήψης της δόσης ή σε επιπλεγμένη on-off συμπτωματολογία) ή χορήγηση L-dopa διαμέσου δωδεκαδακτυλικής έγχυσης (λεβοντόπα + καρβιντόπα).   Φυσιοθεραπεία προτιμότερο με συμμετοχή σε ομάδες. Καθημερινοί περίπατοι προτιμότερο με ειδικό ραβδί πορείας. Επίσης ασκήσεις φυσικής κατάστασης και ειδικά αντοχής, καθώς και κινησιοθεραπεία. Καθημερινή έκταση των μυών του σώματος με τον ασθενή σε πρηνή θέση. Η φυσιοθεραπεία επιπλέον δρα κατά του πόνου και της κόπωσης.   Διανοητική ενεργοποίηση, στην οποία συμπεριλαμβάνεται η κοινωνική συναναστροφή, η οποία προλαμβάνει την εκδήλωση άνοιας. Συνεχής προσεκτικός έλεγχος για τυχόν εκδήλωση κατάθλιψης.   Ο εργοθεραπευτής κρίνει την αναγκαιότητα προσαρμογής της κατοικίας και βοηθητικών μέσων.   Λογοθεραπευτής, αφού στο 75% των ασθενών με νόσο του Parkinson προκύπτουν διαταραχές ομιλίας και/ ή κατάποσης.   Αν χρειαστεί, βοήθεια από διαιτολόγο σε προβλήματα λήψης τροφής. Κίνδυνος υποσιτισμού. Πολλοί ασθενείς με νόσο του Parkinson παρουσιάζουν απώλεια βάρους ως επακόλουθο μεταξύ άλλων διαταραχών κατάποσης, τρόμου (δυσχέρεια λήψης τροφής και υψηλή ενεργειακή κατανάλωση), υπερκινησία, ίσως φαρμακευτικές παρενέργειες και μειωμένη οσφρητική ικανότητα (συνηθισμένη).   Τροφή πλούσια σε πρωτεῒνες μπορεί να παρεμποδίσει την πρόσληψη της λεβοντόπα, το είδος των γευμάτων και ο χρόνος λήψης τους ίσως χρειαστεί προσαρμογή σε σχέση με τη λήψη των δισκίων. Συστήνεται παρακολούθηση του ΔΜΣ.   Συχνά εκδηλώνεται συμπτωματική ορθοστατική υπόταση παρά τις φυσιολογικές ή υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης σε ύπτια θέση, οπότε χρειάζεται μείωση της αντιϋπερτασικής αγωγής.   Φαρμακευτική αγωγή   Αγωνιστές ντοπαμίνης Πραμιπεξόλη. Ροπινιρόλη. Ροτιγοτίνη.   Αναστολείς-COMT Εντακαπόνη.   Αναστολείς ΜΑΟ-Β Ρασαγιλίνη. Σελεγιλίνη.   Αναστολείς χολινεστεράσης Γαλανταμίνη. Δονεπεζίλη. Ριβαστιγμίνη.   Αντικαταθλιπτικά, SNRI Βενλαφαξίνη.   Αντικαταθλιπτικά, τρικυκλικά (TCA) Αμιτριπτυλίνη. Κλομιπραμίνη.   Λεβοντόπα Λεβοντόπα: Λεβοντόπα + βενσεραζίδη | Λεβοντόπα + Μονοϋδρική καρβιντόπα.   Νευροληπτικά Κλοζαπίνη.   Συνδυαστικά σκευάσματα Λεβοντόπα + καρβιντόπα + εντακαπόνη.   Διάφορα Λακτουλόζη. Μακρογόλη. Πικοθειικό νάτριο. Στερκούλια.   Οδηγίες σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία: Χορηγήστε λεβοντόπα υδατοδιαλυτή με πρωινή την πρώτη δόση, ώστε να επιτυγχάνεται πιο γρήγορα η δράση της στον ασθενή. Μπορεί επιπλέον να χορηγείται, όταν χρειάζεται σποραδικά, για να ‘’υποστηρίξει’’ τη βασική φαρμακευτική αγωγή. (Dr Elm, Göteborg)   Οδηγίες σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία: Αν έχει διαπιστωθεί ότι η αιτία της νόσου είναι μικρά έμφρακτα, μπορεί να χορηγηθεί σε ηλικιωμένους με πλεονεκτική δράση φαρμακευτική αγωγή κατά της νόσου του Parkinson, όπως η τριεξυφαινιδύλη. Μπορεί να χορηγηθεί ολανζαπίνη ή κλοζαπίνη, ώστε να επιτευχτεί εξισορρόπηση κατά των ψυχωτικών συμπτωμάτων. Η κατάθλιψη κατά πρώτο λόγο συσχετίζεται με τη νόσο, έτσι ώστε αρχικά χορηγείται φαρμακευτική αγωγή κατά της νόσου του Parkinson στη μέγιστη δόση και μετά, αν είναι απαραίτητο, χορηγούνται αντικαταθλιπτικά. Όταν υπάρχει ανάγκη, χορηγούνται βενζοδιαζεπίνες κατά της ανησυχίας. (Dr Martin Rosell, Göteborg)