Αρχική » Νοσήματα » Αναπνευστικά » Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ΧΑΠ, Εμφύσημα

Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ΧΑΠ, Εμφύσημα

ICD-10 : J44

Σύντομη Περίληψη της θεραπείας:

Δεν ωφελούνται όλοι οι ασθενείς από τα φάρμακα, αλλά ωφελούνται όλοι οι ασθενείς από την τακτική φυσική δραστηριότητα και τη διακοπή του καπνίσματος.

Εκτιμήστε και αντιμετωπίστε τους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου.

Χορήγηση φαρμάκων ανάλογα με τα συμπτώματα:

β-διεγέρτες βραχείας δράσης, SABA. Bλεννολυτικά.

Αντιχολινεργικά μακράς δράσης, LAMA ή/και β-διεγέρτες μακράς δράσης, LABA ανάλογα με τα συμπτώματα του ασθενή/τη μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας.

Εισπνεόμενο στεροειδές ICS, ως προσθήκη στους β-διεγέρτες μακράς δράσης σε προβλήματα έξαρσης (≥ 2 εξάρσεις/ χρόνο) για την πρόληψή τους (ίσως συνδυαστικά σκευάσματα).

**Ροφλουμιλάστη, όταν χρειαστεί ως προσθήκη σε β-διεγέρτες μακράς δράσης για την πρόληψη των εξάρσεων.

Σχήμα χορήγησης κορτιζόνης από το στόμα σε οξεία έξαρση.

Αντιβιοτικά χορηγούνται σε έξαρση/ λοίμωξη.

Θεραπευτική χορήγηση οξυγόνου σε βαριά, χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια.

Ορισμός

Βραδέως αναπτυσσόμενη φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών-/ πνευμόνων με χρόνια απόφραξη των αεροφόρων οδών με ασήμαντες παραλλαγές.

Μη αναστρέψιμη ελάττωση της λειτουργικότητας των πνευμόνων.

Δυσκολότερη η πρόσληψη οξυγόνου και η εκπνοή διοξειδίου του άνθρακα.

Βλέπε παρακάτω στην Αντικειμενική εξέταση για σαφέστερο προσδιορισμό του όρου.

Αιτία

Κυρίως το κάπνισμα (περίπου > 85%). Το 15% περίπου του συνόλου των ατόμων με ΧΑΠ οφείλεται σε επαγγελματική έκθεση σε αέρια, σκόνη και καπνό.

Επαγγελματική έκθεση σε άερια, σκόνη και καπνό:

Περιοχές οικοδόμησης με διοξείδιο άνθρακα, μεταξύ άλλων καπνός από καύση δέντρων και οξυγονοκολλήσεις, σκόνη από μπετόν, τσιμέντο, ορυκτές ίνες, δέντρα, πέτρα και άλλα μη-οργανικά υλικά.

Σκόνη και καπνός μέσα σε βιομηχανίες πλαστικών-δερμάτων-λάστιχου και υφασμάτων, εργαζόμενοι σε βουνά, ορυχεία, σήραγγες και τσιμεντοποιία με έκθεση σε σκόνη από πέτρα, τσιμέντο και μύλο.

Σωματίδια σκόνης σε βιομηχανία χαρτιού.

Έκθεση σε νιτρώδη αέρια ή διοξείδιο του θείου.

Ατμοί από διαλυτικές ουσίες, καπνό ασφάλτου και καυσαέρια από πετρέλαιο.

Συγκόλληση με σύρμα, που περιέχει κάδμιο, ατυχήματα από αέρια, έκθεση σε σκόνη βαμβακιού ή δημητριακών με προσβολές πυρετού [βυσσίνωση ή εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα].

Και όπου συνεχίζεται η έκθεση, μπορεί να εξελιχτεί σε ΧΑΠ.

Γενικά ΧΑΠ μπορεί να προκληθεί ακόμη και από ζέσταμα (φωτιά με ξύλα) ετοιμασία φαγητού απευθείας σε φωτιά και βιοκαύσιμα.

Το βαρύ και χρόνιο άσθμα μπορεί να εξελιχτεί σε ΧΑΠ (π.χ. χρόνιο άσθμα, που προκλήθηκε μετά από έκθεση σε διισοκυανιούχα), εμφύσημα λόγω τόσο πραγματικής, όσο και λειτουργικής έλλειψης άλφα-1-αντιθρυψίνης.

Γενετικοί παράγοντες εμπλέκονται στην ανάπτυξη ΧΑΠ.

Ακόμη και η χρόνια φλεγμονή + ο αυξημένος τόνος των αεραγωγών προκαλεί απόφραξη των αεροφόρων οδών με ’’παγίδευση αέρα’’ και ’’φουσκωμένους’’ πνεύμονες.

Γενικά δομικές αιτίες ΧΑΠ είναι οι σημαντικού βαθμού φλεγμονώδεις κυψελιδίτιδες, οι οποίες προκαλούν δομικές μεταβολές σε μικρούς περιφερικούς αεραγωγούς και καταστροφή του πνευμονικού ιστού, η οποία οδηγεί σε εμφύσημα.

Η χρόνια βρογχίτιδα, όπως και η βρογχιολίτιδα/ κυψελιδίτιδα, μπορούν να αποτελούν μέρος της ΧΑΠ.

Συμπτώματα

Χρόνια απόφραξη των αεραγωγών με επουσιώδη μόνο ποικιλομορφία.

Δύσπνοια και μειωμένη αναπνευστική λειτουργία.

Κόπωση (μεγάλο μέρος της ενέργειας δαπανάται μόνο και μόνο στην αναπνοή).

Νυχτερινός βήχας.

Οι ασθενείς με ΧΑΠ δυσκολεύονται να αναπνεύσουν υποκειμενικά (ο πνεύμονας είναι ήδη ‘’φουσκωμένος’’ και γεμάτος με αέρα).

Μακροχρόνια και επαναλαμβανόμενα επεισόδια βήχα με πτύελα, κυρίως σε καπνιστές.

Επιδείνωση (εξάρσεις) με υποτροπές.

Συχνές αναπνευστικές λοιμώξεις, αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου (στο 30% περίπου των ασθενών με ΧΑΠ), διαβήτη, γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, όπως και οστεοπόρωσης.

Σε βαριά μορφή της νόσου μείωση όρεξης, απίσχνανση, μυϊκή αδυναμία και οίδημα, διαταραχές ύπνου και κατάθλιψη.

Η ΧΑΠ είναι ασυνήθιστη σε ηλικία < 40 ετών.

Στα πρώιμα στάδια της ΧΑΠ μπορεί οι ασθενείς να είναι ασυμπτωματικοί.

Συνήθη πρώιμα συμπτώματα είναι ο θωρακικός συριγμός, τα επανειλημμένα επεισόδια βήχα/ παραγωγής βλέννας, τα μακράς διάρκειας/ που υποτροπιάζουν, κρυολογήματα, τα οποία μπορεί να μην υποχωρούν και η προοδευτική εμφάνιση δύσπνοιας στην κόπωση.

Κατά κανόνα περνούν πολλά χρόνια, πριν να μπει η διάγνωση στον ασθενή.

Υποψιαστείτε ΧΑΠ σε ασθενή > 35 ετών με επαναλαμβανόμενα συμπτώματα από την αναπνευστική οδό, άφθονη παραγωγή βλέννας, καπνιστές, μειωμένη φυσική κατάσταση.

Οι ασθενείς χωρίς διάγνωση είναι αρκετοί και πολλοί βοηθιούνται με την έγκαιρη διάγνωση.

Ταξινόμηση με βάση το στάδιο:

Μετά τη βρογχοδιαστολή και εφόσον με βάση το πηλίκο ο ασθενής καλύπτει τα κριτήρια της ΧΑΠ, διενεργείται μία ταξινόμηση βασισμένη στη FEV1 στο % της τιμής, που μετρήθηκε σε σχέση με την αναμενόμενη τιμή ‘’πνευμονικής λειτουργίας’’ (ανάλογα με την ηλικία και το φύλο). Διαβάθμιση του βαθμού δυσκολίας.

Σήμερα η ταξινόμηση είναι λιγότερο σημαντική.

Η θεραπεία χορηγείται ανάλογα με τα συμπτώματα ανεξάρτητα από το στάδιο.

* Στάδιο 1: FEV1 ≥ 80% του αναμενόμενου.

* Στάδιο 2: FEV1 50-79% του αναμενόμενου.

* Στάδιο 3: FEV1 30-49% του αναμενόμενου.

* Στάδιο 4: FEV1 < 30% του αναμενόμενου ή <50% και συγχρόνως κάποιο από τα παρακάτω κριτήρια:

Χρόνια υποξία με κορεσμό οξυγόνου < 90% (αέρια αίματος pO2 < 7,4 και/ ή

υποκαπνία με pCO2 > 6,5),

επίδραση στο κυκλοφορικό με περιφερικά οιδήματα ή

ταχυκαρδία,

ΔΜΣ< 22,

ισχυρή παραγωγή βλέννας με αυξημένη τάση για λοιμώξεις.

Αντικειμενική Εξέταση

FEV1/ FVC < 70% (0,70) ακόμη και μετά από τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών ή ενδεχομένως την αγωγή με στεροειδή.

[Για άτομα πάνω των 65 ετών πριν ίσχυε το < 65% (0,65)].

Φυσιολογικά το πηλίκο μειώνεται, όσο αυξάνεται η ηλικία.

Φυσιολογικό pO2 σε ασθενείς με μέτρια συμπτώματα ΧΑΠ. Μειωμένη τιμή σ’ εκείνους με βαριά μορφή της νόσου.

Οι ασθενείς με ΧΑΠ εκπνέουν αργά με αντίσταση (σχεδόν με κλειστό στόμα – για να διατηρήσουν αυξημένη πίεση στους αεραγωγούς, ώστε να διατηρούνται ανοιχτοί).

Ίσως οίδημα, δεξιά-καρδιακή ανεπάρκεια, μη μουσικοί ρόγχοι στους πνεύμονες, ταχυκαρδία. Ίσως ηπατομεγαλία.

Διάγνωση

Για τη διάγνωση απαιτούνται 3 στοιχεία: Ιστορικό έκθεσης σε νοσογόνο παράγοντα, συμπτωματολογία και σπιρομέτρηση.

Διαφορική Διάγνωση

Άσθμα (το άσθμα εκδηλώνεται σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα, η ΧΑΠ αναπτύσσεται βραδέως).

Το άσθμα παρουσιάζεται σε οποιαδήποτε ηλικία, η ΧΑΠ σπάνια σε ηλικία < 40 ετών.

Στο άσθμα υπάρχει έκδηλη αποφρακτικότητα, στη ΧΑΠ δύσπνοια.

Το άσθμα απαντά ικανοποιητικά στα βρογχοδιασταλτικά, στη ΧΑΠ η βελτίωση είναι μικρή μετά τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών.

Στο άσθμα είναι χαρακτηριστικές οι περίοδοι εκδήλωσης των συμπτωμάτων με μεσοπεριόδους, στις οποίες ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός, στη ΧΑΠ τα συμπτώματα εκδηλώνονται συνεχώς.

Στο άσθμα η α/α θώρακα είναι φυσιολογική, στη ΧΑΠ σε όψιμο στάδιο αποκαλύπτεται επιπέδωση του θόλου του διαφράγματος.

Στο άσθμα η ακρόαση των πνευμόνων αποκαλύπτει ’’συριγμό’’ των αεραγωγών, στη ΧΑΠ κατά την ακρόαση έχουμε πνευμονική σιγή και πολύ βήχα, (οι ασθενείς με ΧΑΠ εκπνέουν σε αντίσταση, με σχεδόν εντελώς κλειστό στόμα).

Χρόνια βρογχίτιδα με βήχα και πτύελα τις περισσότερες ημέρες για τουλάχιστον 3 μήνες/έτος για τουλάχιστον 2 έτη μπορεί να εκδηλωθεί χωρίς απόφραξη των αεραγωγών.

Καρδιακή ανεπάρκεια σε ≥ 30% των ασθενών με ΧΑΠ πάσχουν και από καρδιακή ανεπάρκεια

(Φυσιολογικό ΗΚΓ + φυσιολογική ΝΤ- pro BNP στην πράξη αποκλείουν την καρδιακή ανεπάρκεια),

χρόνια βρογχίτιδα (κυρίως βήχα με πτύελα συχνά συνυπάρχει ως παράλληλη διάγνωση με τη ΧΑΠ),

ενδοθωρακική βρογχοκήλη με συμπίεση της τραχείας,

καρκίνος των πνευμόνων,

βρογχεκτασίες,

φυματίωση,

κυστική ίνωση (κυρίως συναντάται σε νεαρά άτομα),

πνευμονική αρτηριακή υπέρταση.

Διερεύνηση

Σπιρομέτρηση με δοκιμασία αναστρεψιμότητας.

Διενεργείστε ελεύθερα χωρίς δεύτερη σκέψη σπιρομέτρηση (ακόμη και ένα μίνι σπιρόμετρο είναι αρκετό για προσυμπτωματικό έλεγχο), ιδιαίτερα σε όλους > 40 ετών και όλους όσοι καπνίζουν > 10 πακέτα έτους (σημαίνει 1 πακέτο/ημέρα κατά μέσο όρο για 10 χρόνια).

Η διάγνωση μπαίνει, όταν υπάρχει απόφραξη των αεραγωγών, που διατηρείται μετά την αγωγή με βρογχοδιασταλτικά ή στεροειδή, και εφόσον η κλινική εικόνα είναι συμβατή με ΧΑΠ.

Τα προηγούμενα ισχύουν βέβαια, όταν τα συμπτώματα από τις αεροφόρες οδούς δε μπορούν να αποδοθούν σε άλλη νόσο, όπως π.χ. άσθμα. Ιστορικό του ασθενή.

Υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ συνολικής κατανάλωσης καπνού (πακέτα τσιγάρων/ έτος [1]).

Το 50% των καπνιστών αναπτύσσουν ΧΑΠ.

Η ακτινογραφία πνευμόνων μπορεί σε όψιμα στάδια της ΧΑΠ να αποκαλύψει πίεση του διαφραγματικού θόλου προς τα κάτω και αυξημένα μεσοπλεύρια διαστήματα.

Μέτρηση κορεσμού οξυγόνου.

Εργαστηριακός έλεγχος:

Hb (πολυκυτταραιμία; Αναιμία;), ΗΚΓ (υπερφόρτωση δεξιάς κοιλίας; Ισχαιμία;).

Ίσως χρειαστεί έλεγχος των νατριουρητικών πεπτιδίων (‘’hjärtpeptider’’). Δοκιμασία άλφα-1-αντιθρυψίνης; (υποψία αν < 50 ετών, μη-καπνιστής/στρια, ταχεία επιδείνωση και βαρύ εμφύσημα, κεντρικά στους πνεύμονες).

Παρακολούθηση ΒΣ και ύψους, μέτρηση οστικής πυκνότητας σε άτομα με διαταραχές της σίτισης και αντίστοιχα, όταν ο FEV1 < 60% (γυναίκες)/ < 50% (άντρες). ΑΠ, γλυκόζη-πλ, λιπίδια (αυξημένος κίνδυνος σε καρδιαγγειακή νόσο).

Ίσως 25-ΟΗ-βιταμίνη D-ορ. (πολλοί ασθενείς-ΧΑΠ παρουσιάζουν έλλειψη), ΔΜΣ. Εκτιμήστε τα συμπτώματα με τη βοήθεια μίας έγκυρης κλίμακας ταξινόμησης, όπως π.χ. COPD Assessment Test (CAT), Clinical COPD Questionnaire (CCQ) ή modified Medical Research Council (mMRC).

[1] Μέθοδος εκτίμησης της κατανάλωσης καπνού.

Θεραπεία

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Οι βασικοί στόχοι της θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι η σωματική άσκηση, η διακοπή του καπνίσματος και η αλλαγή της διατροφής, εφόσον κριθεί απαραίτητο (βλέπε παρακάτω σχετικά με τη διατροφή).

Η φαρμακευτική θεραπεία ανακουφίζει από τα συμπτώματα.

 

Όσο αφορά όλα τα στάδια της ΧΑΠ:

Επιμόρφωση ασθενή, διακοπή καπνίσματος και παροχή υποστήριξης/ και αν χρειαστεί αγωγή, τακτική φυσική δραστηριότητα, αντιγριπικός εμβολιασμός (ετησίως) και αντιπνευμονιοκοκκικός (με αναμνηστική δόση μετά από περίπου 5 χρόνια).

 

Διατροφή, αν ΔΜΣ< 22 σοβαρός παράγοντας κινδύνου, επικοινωνία με διαιτολόγο. Να εστιάζετε σε τυχόν καρδιαγγειακή νόσο και να θεραπεύετε τους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου (προσοχή με τους β-αποκλειστές, μπορούν να προκαλέσουν αύξηση των ενοχλήσεων).

Επίσης υπερεκπροσώπηση διαβήτη, καρκίνου πνεύμονα, καταβολής/ άγχους και οστεοπόρωσης.

Η επιμόρφωση του ασθενή είναι σημαντική και αποτελεί τη βάση της θεραπείας. Χρειάζεται να την αναλάβει σε ιατρείο άσθματος / ΧΑΠ (ακόμη και σε επίπεδο πρωτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης) γιατρός, νοσηλεύτρια με εξειδίκευση σε άσθμα / ΧΑΠ και να υπάρχει πρόσβαση σε φυσιοθεραπευτή, εργοθεραπευτή, διαιτολόγο, κοινωνικό λειτουργό / ψυχολόγο. Ο στόχος είναι η ανακούφιση από τα συμπτώματα, η βελτίωση / διατήρηση της πνευμονικής λειτουργίας και η πρόληψη των εξάρσεων.

 

Ήπια ή σποραδικά συμπτώματα:

Με FEV1> 50% του αναμενόμενου αποτελέσματος.

Ενημέρωση (μεταξύ άλλων και για το αποτέλεσμα της σπιρομέτρησης). Η βάση, όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Η αγωγή σύμφωνα με τα παραπάνω και όταν υπάρχει ανάγκη και SABA.

Αν ο FEV1> 50% και εξάρσεις, ξεκινήστε τη χορήγηση αντιχολινεργικών μακράς διάρκειας δράσης, LAMA, όπως τιοτρόπιο, ενδεχομένως σε συνδυασμό με β2-διεγέρτη μακράς δράσης, LABA.

 

Σε ήπια ή σποραδικά συμπτώματα: Με FEV1< 50% του αναμενόμενου αποτελέσματος.

SABA και LABA ή LAMA, ενδεχομένως σε συνδυασμό.

 

Σε ήπια ή σποραδικά συμπτώματα:

Με FEV1> 50% του αναμενόμενου αποτελέσματος. Για προσωρινή ανακούφιση από τα συμπτώματα μπορεί να γίνει δοκιμή β2-διεγερτών βραχείας δράσης.

Αν τα συμπτώματα επιμένουν (π.χ. δύσπνοια και χαμηλή επίδοση), ως πρώτης εκλογής αντιχολινεργικά μακράς δράσης. Μπορεί να γίνει δοκιμή με β2-διεγέρτες μακράς δράσης ως προσθήκη ή ως εναλλακτική λύση και τότε συγχορηγούνται εισπνεόμενα στεροειδή ICS, εναλλακτικά ICS + LABA + LAMA.

 

Εξάρσεις.

Σε οξεία έξαρση παρά την αγωγή σύμφωνα με τα παραπάνω, χορηγείται σχήμα κορτιζόνης από το στόμα, ενδεχομένως δισκία πρεδνιζολόνης 30-40 mg ημερησίως για 5 ημέρες.

Δεν απαιτείται σταδιακή μείωση της δόσης. Αυξήστε τον αριθμό των εισπνοών των SABA.

Εκτιμήστε την ανάγκη τυχόν χορήγησης αντιβιοτικών. Σε εξάρσεις και ταυτόχρονη εικόνα χρόνιας βρογχίτιδας με αυξημένη παραγωγή βλέννας μπορεί να ενδείκνυται η χορήγηση ροφλουμιλάστης για την πρόληψη των εξάρσεων.

 

Σε βαριά ΧΑΠ, όπως αναφέρθηκε παραπάνω + διεπιστημονική αποκατάσταση διαμέσου πνευμονολογικής κλινικής. Οξυγονοθεραπεία σε χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια.

Σε βαριές περιπτώσεις μπορεί να έχει θέση η εγχείρηση (απομακρύνονται τα πιο κατεστραμμένα τμήματα του πνεύμονα, ώστε να υπάρχει περισσότερος χώρος για τον υπόλοιπο πνευμονικό ιστό).

Παραπομπή σε πνευμονολογική κλινική σε FEV1< 40% της αναμενόμενης τιμής ή κορεσμό ≤ 90% σε ηρεμία.

Να ελέγχετε το ΔΜΣ, κακή πρόγνωση σε χαμηλό ΔΜΣ (<22), επικοινωνία με διαιτολόγο.

 

Φαρμακευτικές επιλογές:

Ο σκοπός της χορήγησης των φαρμάκων είναι τόσο η μείωση των συμπτωμάτων του ασθενή (δύσπνοια, κακή επίδοση κ.ά.), όπως και η μείωση του αριθμού των υποτροπών με επιδείνωση (εξάρσεων).

Για ανακούφιση συμπτωμάτων και πρόληψη εξάρσεων χορηγούνται αντιχολινεργικά βραχείας και αντίστοιχα μακράς δράσης, όπως και β2-διεγέρτες βραχείας ή μακράς διάρκειας δράσης. Ως αγωγή συντήρησης συστήνονται σκευάσματα μακράς δράσης, όπως το LAMA τιοτρόπιο και LABA. Υπάρχουν διαθέσιμα συνδυαστικά σκευάσματα από β2-διεγέρτες μακράς δράσης, τόσο με εισπνεόμενα στεροειδή, όσο και αντιχολινεργικά.

Η εκτίμηση της δράσης του φαρμάκου βασίζεται στην εκτίμηση της δράσης, που έχει επιτευχτεί (φυσικοί περιορισμοί, γενική ζωτικότητα, δύσπνοια, βήχας/ βλέννα/ συριγμός στον αναπνευστικό σωλήνα, διαταραχές ύπνου, η αίσθηση του ίδιου του ασθενή σχετικά με το βαθμό ελέγχου της νόσου). Ακόμη και μικρή τιμή από τη μέτρηση της αναστρεψιμότητας (FEV1) μπορεί να έχει μεγάλη σημασία, όσο αφορά τα συμπτώματα του ασθενή. Δεν πρέπει να χορηγούνται σταθεροί συνδυασμοί κατευθείαν από την αρχή.

Κατά πρώτο λόγο δοκιμάζονται αντιχολινεργικά, τόσο για την ανακούφιση των συμπτωμάτων, όσο και για την πρόληψη των εξάρσεων. Σε μόνιμες ενοχλήσεις συστήνεται τιοτρόπιο, που είναι πιο αποτελεσματικό από φάρμακα βραχείας δράσης, όπως το ιπρατρόπιο.

Οι β2-διεγέρτες (μακράς διάρκειας δράσης) LABA μπορεί να προσφέρουν αθροιστική δράση σ’ εκείνη των αντιχολινεργικών, ανακούφιση από τα συμπτώματα και πρόληψη των εξάρσεων. Δε χορηγούνται ως μονοθεραπεία, αλλά μαζί με LAMA και/ ή ICS.

Οι β2-διεγέρτες βραχείας δράσης χρησιμοποιούνται μόνο σε ανάγκη για προσωρινή ανακούφιση από τα συμπτώματα.

Αγωγή με στεροειδή.

Τα εισπνεόμενα στεροειδή χορηγούνται για την πρόληψη των εξάρσεων ως προσθήκη σε β2-διεγέρτες μακράς δράσης. Η βουδενοσίδη χορηγείται σε δόση 800-1600 μg/24ωρο και η φλουτικαζόνη σε δόση 500-1000 μg/24ωρο.

Υπάρχει η υποψία ότι τα εισπνεόμενα στεροειδή αυξάνουν τον κίνδυνο πνευμονίας.

Όταν ένας ασθενής-ΧΑΠ εκδηλώνει πνευμονία, επαναξιολογείται η ανάγκη λήψης στεροειδών.

Σε οξείες εξάρσεις χορηγείται αρχικά ως πρώτη εκλογή πρεδνιζολόνη 30-40 mg ημερησίως.

ΠΡΟΣΟΧΗ: Τα στεροειδή από το στόμα δε χορηγούνται ως αγωγή συντήρησης, με εξαίρεση σε ορισμένους ασθενείς με ΧΑΠ βαριάς μορφής, οι οποίοι με χαμηλή δόση από το στόμα είναι δυνατό να αποφύγουν εξάρσεις, που απαιτούν αντιμετώπιση σε νοσοκομείο!

Αγωγή με στεροειδή από το στόμα μπορεί ήδη μετά από 3 εβδομάδες να προκαλέσει επινεφριδιακή ανεπάρκεια.

Έχει περιγραφεί ακόμη και σε υψηλές δόσεις εισπνεόμενων στεροειδών. Να δίνεται επιπλέον προσοχή σε κόπωση, ναυτία, αυξημένη τάση για λοιμώξεις και/ή συμπτώματα, που ρυθμίζονται δύσκολα.

Αντιβιοτικά σε εξάρσεις: Όσο αφορά τη χορήγηση αντιβιοτικών ο ΕΟΦ (2014) συστήνει ‘’να λαμβάνεται υπόψη τυχόν αντιμικροβιακή αγωγή, που έχει πάρει ο ασθενής το τελευταίο 3μηνο για οποιαδήποτε λοίμωξη, ώστε με βάση τις επιλογές (βλέπε παρακάτω), ο ασθενής να πάρει αντιμικροβιακή αγωγή από διαφορετική ομάδα αντιβιοτικών, που δε θα συμπίπτει με εκείνη που έχει ήδη πάρει’’.

Επίσης είναι σημαντικό (ΕΟΦ, 2014) για τη ‘’διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας να μην υπερβαίνει τις 7 ημέρες’’.

Διάφορα αντιφλεγμονώδη φάρμακα:

Ροφλουμιλάστη σε ανάγκη ως προσθήκη σε β2-διεγέρτες και θεραπεία με στεροειδή σε συνεχιζόμενη επανάληψη των εξάρσεων.

Ακετυλκυστεῒνη ως βλεννολυτικό σε ασθενείς με συνυπάρχουσα χρόνια βρογχίτιδα και συχνές εξάρσεις με επίμονο παραγωγικό βήχα. Ορισμένες φορές αποτελεί το μοναδικό φάρμακο χορήγησης σε ασθενείς με ήπια ΧΑΠ.

Θεοφυλίνη δε συστήνεται ως θεραπευτική αγωγή συντήρησης.

Φάρμακα κατά της εξάρτησης από τη νικοτίνη σε μορφή νικοτινικών φαρμάκων ως πρώτη εκλογή και ως δεύτερη εκλογή βαρενικλίνη ή βουπροπιόνη.

Προφύλαξη οστεοπόρωσης.

Πολλές φορές χρειάζεται (σε θεραπεία με στεροειδή, κάπνισμα, μειωμένη φυσική δραστηριότητα, ΒΣ κάτω του κανονικού κ.ά.). Συνιστάται σε όλους, όσοι λαμβάνουν στεροειδή από το στόμα, καθώς και στα άτομα με μειωμένη φυσική δραστηριότητα και έκδηλη αποφρακτικότητα.

Εξετάζεται το ενδεχόμενο της χορήγησης σε γυναίκες > 50 ετών και άνδρες > 65 ετών. Εκτίμηση με FRAX, για να διαχωριστούν οι ασθενείς, για τους οποίους απαιτείται επιπλέον διερεύνηση.

Βλέπε το υποκεφάλαιο Οστεοπόρωση στο κεφάλαιο των Ενδοκρινολογικών παθήσεων.

 

Συνιστάται εμβολιασμός κατά της γρίπης ετησίως και εμβόλιο κατά του πνευμονιοκόκκου με αναμνηστική δόση μετά από περίπου 5 χρόνια. Εκτιμάται η ανάγκη προφύλαξης κατά της εποχιακής γρίπης με αναστολείς της νευραμινιδάσης σε άτομα με βαριά ΧΑΠ, που διαμένουν σε οικίες/ορισμένα ιδρύματα/νοσοκομεία με κρούσματα γρίπης.

 

Η χορήγηση αναστολέων της νευραμινιδάσης (Relenza ή Tamiflu) σε άτομα, που έχουν προσβληθεί από τη γρίπη, μειώνει τη διάρκεια της νόσου κατά 1-3 ημέρες. Η θεραπεία πρέπει να ξεκινάει όσο το δυνατόν νωρίτερα μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. (Βλέπε το υποκεφάλαιο Γρίπη στο παρόν κεφάλαιο).

 

Έξαρση ΧΑΠ:

Αιτία:

Η ταχεία επιδείνωση (δηλαδή η έξαρση) οφείλεται κυρίως σε λοίμωξη. Τα έγχρωμα πτύελα (πράσινα/ κιτρινοπράσινα) συνηγορούν για βακτηριδιακό αίτιο (κυρίως Haemophilus Influenzae, Strept. Pneumoniae, Moraxella catarrhalis). Αυξημένη επίδραση στην αναπνοή.

Συμπτώματα:

Δύσπνοια, αυξημένη ποσότητα πτυέλων.

Διερεύνηση:

Κλινική εικόνα. Η CRP συνήθως είναι φυσιολογική (υψηλή CRP συνηγορεί υπέρ της πνευμονίας). Αν τα συμπτώματα δεν ελαττώνονται με την αύξηση των εισπνοών και τα στεροειδή από το στόμα, ο ασθενής πρέπει να αναζητήσει ιατρική εκτίμηση και ίσως χρειαστεί εισαγωγή σε νοσοκομείο.

Αντικειμενική εξέταση:

pO2 < 90%, ταχύπνοια > 25/λεπτό, σφύξεις > 110 συνηγορούν για βαριά/ επικίνδυνη για τη ζωή επιδείνωση.

Διαφορική διάγνωση:

Πνευμονία, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμοθώρακας, πνευμονική εμβολή.

Θεραπεία: Σε πρώτη φάση συνιστάται συχνότερη χορήγηση των ήδη συνταγογραφημένων βήτα διεγερτών και των αντιχολινεργικών, ενδεχομένως μέσω νεφελοποιητή.

Είναι υψηλό το ποσοστό αυτοΐασης κατά τις εξάρσεις.

Αν τα πτύελα είναι έγχρωμα, χορηγήστε αντιβιοτικά.

Tα αντιβιοτικά, που αναφέρονται παρακάτω, συστήνονται από την Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων [1].

Η χορήγησή τους πρέπει να διαρκεί 5-7 ημέρες (εξαίρεση αποτελεί η αζιθρομυκίνη):

Μακρολίδες

* Αζιθρομυκίνη 500 mg x1 (x 3 ημέρες) p.o.

* Κλαριθρομυκίνη 500 mg x2 p.o.

* Kλαριθρομυκίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης (ER) 1000 mg x 1

* Ροξιθρομυκίνη 150 mg x2 ή 300 mg x1 p.o.

Κεφαλοσπορίνες β’ γενιάς

* Κεφουροξίμη-αξετίλ 500 mg x2 p.o.

* Κεφπροζίλη 500 mg x2 p.o.

Κεφαλοσπορίνες γ’ γενιάς

* Κεφιξίμη 400 mg x1

Τετρακυκλίνες

* Δοξυκυκλίνη 100mg x2 p.o.

Αμινοπενικιλίνες

* Αμοξυκιλίνη 1g x3 p.o.

* Aμοξυκιλίνη/Κλαβουλανικό οξύ 875/125 mg x2 ή 500/125 mg x3 p.o.

* Σουλταμπικιλίνη 750 mg x3

* Τριμεθοπρίμη-Σουλφαμεθοξαζόλη 960 mg x2.

Κινολόνες

* Mοξιφλοξασίνη 400 mg x1 p.o.

* Λεβοφλοξασίνη 500 mg x1 p.o.

* Σιπροφλοξασίνη 750 mg x2 p.o. (σε γνωστό αποικισμό από Pseudomonas aeruginosa).

 

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ:

Οι κινολόνες επιλέγονται, όταν υπάρχει ιστορικό λήψης β-λακταμών το προηγούμενο 3μηνο, αλλεργία στις β-λακτάμες, ανθεκτικός στην πενικιλίνη πνευμονιόκοκκος ή μη ανταπόκριση στη χορήγηση β-λακταμών.

 

Σχετικά με τη χορήγηση μακρολίδων (σύμφωνα με ΕΟΦ, 2014 [2]):

* Οι μακρολίδες δεν πρέπει να χορηγούνται ως εμπειρική θεραπεία στις σοβαρές παροξύνσεις της ΧΑΠ λόγω υψηλών ποσοστών αντοχής του πνευμονιοκόκκου.

* Μακρολίδη μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου (FEV1 < 50%, ≥ 4 εξάρσεις το χρόνο, καρδιοπάθεια, χρήση Ο2 στο σπίτι, χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών p.o.).

* Μακρολίδες μπορούν να χρησιμοποιηθούν μακροχρόνια σε μειωμένη δόση, επειδή διαθέτουν αντιφλεγμονώδη και ανοσοτροποιητική δράση (π.χ. κλαριθρομυκίνη 250 mg x1/24ωρο, αζιθρομυκίνη 250 mg x1/ 2 φορές την εβδομάδα για 6-12 μήνες).

 

Βαριά/ επικίνδυνη για τη ζωή έξαρση αντιμετωπίζεται με χορήγηση οξυγόνου 1-2 λίτρα/λεπτό με ρινικό καθετήρα (γυαλάκια), με στόχο ο κορεσμός να ανεβεί μόλις πάνω από το 90% (όχι περισσότερο!).

Σαλβουταμόλη 5-10 mg ή τερβουταλίνη 10-20 mg μαζί με ιπρατρόπιο 0,5 mg σε εισπνοές. Μπορεί να γίνει επανάληψη μετά από 30-45 λεπτά.

Αν ο ασθενής αδυνατεί να κάνει εισπνοές, χορηγήστε τερβουταλίνη υποδόρια 0,25-0,5 mg, πρεδνιζολόνη 30 mg από το στόμα + κατάλληλη δόση ενδοφλεβίως. Μπορεί να χορηγηθεί επίσης θεοφυλίνη 5-6 mg/kg σωματικού βάρους ενδοφλεβίως σε περιφερική φλέβα (χορηγείται η μισή δόση σε όσους ήδη λαμβάνουν θεοφυλίνη).

Αντιβιοτικά, όπως αναφέρεται πιο πάνω κι, αν κριθεί απαραίτητο, διουρητικά της αγκύλης.

Εισαγωγή επειγόντως σε έντονα επηρεασμένη γενική κατάσταση.

 

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ:

Η πρόγνωση της νόσου σχετίζεται άμεσα με την πρώιμη διάγνωση.

 

Επεξηγήσεις όρων:

ICS = Εισπνεόμενα στεροειδή.

LABA = β2-διεγέρτες μακράς δράσης.

LAMA = Ανταγωνιστές μουσκαρινικών υποδοχέων μακράς δράσης.

LTRA = Ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενίων.

SABA = β2-διεγέρτες βραχείας δράσης.

 

Ατομική φροντίδα:

Διακοπή του καπνίσματος, φυσική άσκηση, ισορροπημένη διατροφή.

 

Εμβάθυνση:

http://www.loimoxeis.gr/

NICE, Chronic obstructive pulmonary disease 2004,  www.nice.org.uk

www.doctorsagainsttobacco.org

Κλίμακες:

Clinical COPD Questionnaire (CCQ).

Copd Assessment Test (CAT), www.catestonline.org .

Modified Medical Research Council (mMRC).

 

Φαρμακευτική αγωγή

Αντιβιοτικά

Αζιθρομυκίνη.

Αμοξυκιλίνη.

Αμοξυκιλίνη/Κλαβουλανικό οξύ.

Δοξυκυκλίνη.

Κεφιξίμη.

Κεφουροξίμη-αξετίλ.

Κεφπροζίλη.

Κλαριθρομυκίνη.

Λεβοφλοξασίνη.

Μοξιφλοξασίνη.

Ροξιθρομυκίνη.

Σιπροφλοξασίνη.

Σουλταμπικιλίνη.

Τριμεθοπρίμη-Σουλφαμεθοξαζόλη.

Αντιχολινεργικά

Ακλιδίνιο βρωμιούχο.

Αμεκλιδίνιο βρωμιούχο.

Γλυκοπυρρόνιο.

Ιπρατρόπιο βρωμιούχο.

Τιοτρόπιο βρωμιούχο.

Αντιχολινεργικά+ β2-αγωνιστές μακράς δράσης

Αμεκλιδίνιο βρωμιούχο + Βιλαντερόλη.

Γλυκοπυρρόνιο + Ινδακατερόλη.

β2-αγωνιστές βραχείας δράσης

Σαλβουταμόλη.

Τερβουταλίνη.

β2-αγωνιστές (βραχείας + μακράς δράσης)

Φορμοτερόλη.

β2-αγωνιστές μακράς δράσης

Ινδακατερόλη.

Ολοδατερόλη.

Σαλμετερόλη.

β2-αγωνιστές μακράς δράσης + στεροειδές

Φορμοτερόλη + Βουδεσονίδη.

Φορμοτερόλη + Βεκλομεθαζόνη.

Σαλμετερόλη + Φλουτικαζόνη: Airflusal Forspiro.

Βιλαντερόλη + Φλουτικαζόνη.

Εισπνεόμενα στεροειδή

Βεκλομεθαζόνη.

Βουδεσονίδη.

Κικλεσονίδη.

Μομεταζόνη φουροϊκή.

Φλουτικαζόνη.

Στεροειδή από το στόμα

Βηταμεθαζόνη.

Πρεδνιζολόνη.

Διάφορα αντιφλεγμονώδη σκευάσματα

Ροφλουμιλάστη.

Βλεννολυτικά.

Ακετυλκυστεΐνη.

Φάρμακα απεξάρτησης από τη νικοτίνη

Αμφεβουταμόνη υδροχλωρική ή Βουπροπιόνη.

Βαρενικλίνη.

Νικοτίνη.

Εμβόλια κατά του πνευμονιοκόκκου

Pneumovax.

Prevenar 13.

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ σχετικά με τη συγχορήγηση του Prevenar με αντιγριπικό εμβόλιο.

 

[1]   ‘’Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων’’, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, Αθήνα 2015.

[2]   ‘’Οι λοιμώξεις στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και η θεραπεία τους’’, ΕΟΦ, 2014.