Πνευμονική εμβολή

ICD-10 : I26

Αιτίες

Συχνότερα ‘’εν τω βάθει’’ φλεβική θρόμβωση στο πόδι, από το οποίο απελευθερώνονται ένα ή περισσότερα έμβολα, που αφού διέλθουν τη δεξιά καρδία, ακινητοποιούνται στις πνευμονικές αρτηρίες. Κατά κανόνα δεν ανευρίσκονται πρωτοπαθείς θρόμβοι. Οι παράγοντες κινδύνου είναι οι ίδιοι με εκείνους της ΕΒΦΘ.

Βλέπε το υποκεφάλαιο της ‘’εν τω βάθει’’ φλεβικής θρόμβωσης (ΕΒΦΘ) στο παρόν κεφάλαιο.

Συμπτώματα

Σε μικρή πνευμονική εμβολή:

Στις τυπικές περιπτώσεις στηθαγχικό άλγος, το οποίο σχετίζεται με την αναπνοή, δύσπνοια (‘’μειωμένη φυσική κατάσταση’’), πλευριτικός πόνος, ταχυκαρδία> 90, βήχας, αιμόπτυση, σημεία ΕΒΦΘ. Συχνά ο κορεσμός οξυγόνου είναι φυσιολογικός.

Σε μαζική πνευμονική εμβολή:

Οξεία έναρξη δύσπνοιας, ταχύπνοια σε ηρεμία, ζάλη, συγκοπή, νεοεμφανιζόμενη κολπική μαρμαρυγή, αποκλεισμός δεξιού σκέλους, αρνητικοποίηση-Τ στις απαγωγές V1-V4, ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας, καταπληξία, ενδεχομένως αιμόπτυση.

Επιπλέον συχνά πυρετός ≥38, ανησυχία, άγχος, ίσως θάνατος.

Άτυπη εικόνα:

Ανεξήγητος πυρετός, ναυτία, μη ειδικές ενοχλήσεις από τα κάτω άκρα, ενοχλήσεις από το ισχίο/-την κοιλιακή χώρα/-τη ΣΣ, ανεξήγητες αρρυθμίες, ζάλη/λιποθυμία.

Σε ασθενείς, που λαμβάνουν θεραπεία για άλλα νοσήματα (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, ΧΑΠ, μετεγχειρητική νοσηλευτική φροντίδα) και στους οποίους παρουσιάζεται ξαφνικά επιδείνωση, χωρίς αυτό να σχετίζεται με επιδείνωση της κύριας νόσου, πρέπει να μπαίνει η υποψία της προσβολής τους από πνευμονική εμβολή.

Διαφορική Διάγνωση

Πόνος πλευράς, πνευμοθώρακας, πνευμονία, βρογχίτιδα, άσθμα, ΧΑΠ, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα, περικαρδίτιδα, καρδιακός επιπωματισμός, διαχωρισμός-/ανεύρυσμα αορτής, σήψη, όγκος πνεύμονα, αιμορραγία, TBC, βρογχεκτασίες, υποφρενικό απόστημα.

Διερεύνηση

Συχνότητα αναπνοών, κορεσμός οξυγόνου (συχνά μειωμένος), ΗΚΓ/μα (συχνά είναι φυσιολογικό, αλλά μερικές φορές μπορεί να διαπιστωθεί νεοεμφανιζόμενη κολπική μαρμαρυγή, αποκλεισμός δεξιού σκέλους, αρνητικοποίηση-Τ στις απαγωγές V1-V4), θερμοκρασία, Hb, λευκοκύτταρα, αιμοπετάλια, CRP, ΤΚΕ, INR [PK], APTT, κρεατινίνη.

Α/α πνευμόνων (στις τυπικές περιπτώσεις μπορεί να διαπιστώνεται πλευρικό υγρό με πολλές διηθήσεις στις βάσεις). Ωστόσο συχνά η α/α πνευμόνων είναι φυσιολογική, αλλά πρέπει να αποκλειστεί ύπαρξη τυχόν κακοήθειας!

Η D-dimer χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό της πνευμονικής εμβολής σε ύπαρξη μικρής κλινικής υποψίας.

Σε ισχυρή κλινική υποψία η μέθοδος, που θεωρείται πρώτης εκλογής για βέβαιη διάγνωση, είναι η αξονική πνευμονική αγγειογραφία (DTLA). Εναλλακτική μέθοδος διερεύνησης είναι η πνευμονική αγγειογραφία ή το σπινθηρογράφημα. Ενδεχομένως να χρειάζεται συμπληρωματικός έλεγχος με υπερηχοκαρδιογράφημα.

Εκτίμηση κινδύνου σύμφωνα με τα κριτήρια του Wells:

Κακοήθεια, που αντιμετωπίστηκε θεραπευτικά στη διάρκεια των τελευταίων 6 μηνών ή

αντιμετωπίζεται με παρηγορική θεραπεία (1 βαθμός).

Ακινητοποίηση > 3 ημέρες ή

προηγούμενη χειρουργική επέμβαση τις τελευταίες 4 εβδομάδες (1,5 βαθμός).

Κλινικά σημεία ΕΒΦΘ (3 βαθμοί).

Προηγούμενη επιβεβαιωμένη ΕΒΦΘ (1,5 βαθμός).

Ταχυκαρδία > 100 παλμούς/λεπτό (1,5 βαθμός).

Αιμόπτυση (1 βαθμός).

Άλλες διαγνώσεις περισσότερο πιθανές από ότι η πνευμονική εμβολή (3 βαθμοί).

4 βαθμοί ή περισσότερο συνεπάγεται υψηλή πιθανότητα πνευμονικής εμβολής.

Η επιπλέον διερεύνηση περιλαμβάνει εξέταση με DTLA.

Λιγότερο από 4 βαθμούς σημαίνει χαμηλή πιθανότητα.

Επιβεβαιώνεται με αρνητική D-dimer. Σε υψηλή τιμή D-dimer επιπλέον διερεύνηση διαμέσου DTLA.

Ασθενείς, που λαμβάνουν αντισυλληπτικά, θεραπεία με οιστρογόνα, έγκυες ή λεχώνες στη διάρκεια των 8 πρώτων εβδομάδων, αντιμετωπίζονται ως ασθενείς με υψηλή πιθανότητα και διερευνούνται περισσότερο.

Θεραπεία

Υποψιαστείτε τη διάγνωση!

Εξασφαλίστε φλεβική οδό. Χορηγήστε οξυγόνο 5-10 L/λεπτό διαμέσου ρινικού καθετήρα. Κάνετε, αν χρειαστεί, ένεση μορφίνης 10mg/ml, ½-1 ml, ενδομυϊκά.

Προχωρήστε αμέσως σε διακομιδή του ασθενή σε παθολογική κλινική για επιπλέον διερεύνηση και θεραπεία μεταξύ άλλων με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, π.χ. δαλτεπαρίνη, τινζαπαρίνη ή ενοξαπαρίνη. Εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης θρομβολυτικής θεραπείας, όταν πρόκειται για μαζική πνευμονική εμβολή με επίδραση στο κυκλοφορικό. Ιστορικό πνευμονικής εμβολής διάρκειας 1 εβδομάδας σημαίνει αυξημένη πιθανότητα επιτυχίας της θρομβολυτικής θεραπείας. Ιστορικό διάρκειας πάνω από 3 εβδομάδες σημαίνει ότι ο θρόμβος έχει οργανωθεί και δεν είναι δυνατή η απελευθέρωσή του.

Η αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται κατά τον ίδιο τρόπο, που ισχύει και στην ‘’εν τω βάθει’’ φλεβική θρόμβωση. Βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο. Αρχικά ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και τιτλοποίηση του ΝΟΑΚ (DOAK). Η απιξαμπάνη και η ριβαροξαμπάνη, αντίθετα από ό,τι ισχύει για τη δαβιγατράνη, δε χρειάζεται να συνδυαστούν με ηπαρίνη ΧΜΒ. Διάρκεια θεραπείας 6 μήνες, σε μαζική πνευμονική εμβολή 12 μήνες και ακόμη περισσότερο σε επιμονή μειωμένης πνευμονικής λειτουργίας.

Εμβάθυνση: ABC om Akut lungemboli. Läkartidningen nr 14 2007. www.lakartidningen.se

Φαρμακευτική αγωγή

Απιξαμπάνη.

Ασενοκουμαρόλη (ή Βαρφαρίνη).

Δαβιγατράνη.

Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους ΧΜΒ: Δαλτεπαρίνη | Τινζαπαρίνη | Ενοξαπαρίνη.

Ριβαροξαμπάνη.

Σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία: Μεγάλη προσοχή, όσο αφορά όσες έγιναν πρόσφατα λεχώνες! (Νοσηλεύτρια, Linda Bark, Göteborg).

Το δυσκολότερο με τη συγκεκριμένη διάγνωση είναι το να την έχει πάντοτε κάποιος ως πιθανή διαφορική διάγνωση σε ασαφή περιστατικά. Υποψία = διερεύνηση.

(Dr Mats Elm Borås).