Αναιμία, Διερεύνηση αναιμίας

ICD-10: D64.9

Ορισμός

Ανάγκη διερεύνησης της αναιμίας προκύπτει, όταν η Hb ελαττώνεται σε τιμές κάτω των 120 g/L [12 g/dL] σε γυναίκες και κάτω των 130 g/L [13 g/dL] σε άντρες (γενικές τιμές αναφοράς σύμφωνα με τον WHO).

 

Οι έγκυες, τα παιδιά 2-3 μηνών παρουσιάζουν χαμηλότερες τιμές (110 g/L) [11 g/dL], καθώς και οι ηλικιωμένοι > 80 ετών (115-120 g/L) [11,5-12 g/dL].

 

Μία μείωση της Hb κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα του ασθενή στην πράξη αποτελεί αιτία διερεύνησης της αναιμίας. Σπάνια η αναιμία αποτελεί νόσημα αιματολογικής φύσεως.

 

Αιτίες

Απώλειες αίματος, μειωμένη παραγωγή ή αιμόλυση.

 

Οι μορφές αναιμίας, που αναφέρονται παρακάτω, συνήθως προκαλούνται από:

Σιδηροπενική αναιμία λόγω έλκους, καρκίνου του κόλου, εκκολπωματίτιδας, αιμορραγίες εμμηνορρυσίας με άφθονη απώλεια αίματος, κοιλιοκάκη, υποσιτισμό κ.ά.

 

Δευτεροπαθής αναιμία σε ΡΑ, ΣΕΛ, λοίμωξη, νεφρική ανεπάρκεια, κακοήθεια, εξάρτηση από αλκοόλ, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, σοβαρή ηπατική νόσο, υποθυρεοειδισμό, κ.ά.

 

Έλλειψη Β12/ φυλλικού οξέος από ατροφική γαστρίτιδα, κοιλιοκάκη, κολίτιδα, ελλιπή πρόσληψη και ελαττωμένη απορρόφηση εξαιτίας φαρμάκων.

 

Νόσημα μυελού των οστών αιματολογικές κακοήθειες (π.χ. μυελοῒνωση) και φαρμακευτική επίδραση.

 

Αιμοσφαιρινοπάθειες, π.χ. θαλασσαιμίες.

 

Αιμολυτικές αναιμίες από ανοσολογικές αντιδράσεις, λοιμώξεις, μηχανικές (καρδιακές βαλβίδες), ΧΛΛ, σπληνομεγαλία.

 

Συμπτώματα

Κόπωση, ζάλη, ταχυκαρδία, κεφαλαλγία, δύσπνοια, ίσως στηθάγχη.

 

Αντικειμενική εξέταση

Ωχρότητα, ίσως φυσήματα, υπόταση/ ταχυκαρδία, ηπατο/ σπληνομεγαλία; Αύξηση μεγέθους λεμφαδένων;

 

Διερεύνηση

Ιστορικό αιμορραγίας; Φάρμακα; Άλλα συμπτώματα συγχρόνως;

 

Οι συνθήκες λήψης των εργαστηριακών εξετάσεων επηρεάζουν το αποτέλεσμα:

Χαμηλές τιμές, αν ο ασθενής ξαπλώσει, ενώ βρισκόταν σε όρθια θέση (10-15% χαμηλότερα) ή παρουσιάζει καρδιακή ανεπάρκεια.

Υψηλότερες τιμές μετά από σωματική κόπωση, σε αφυδάτωση, κάπνισμα, αλκοόλ, λήψη εξέτασης νωρίς την ημέρα.

 

Η διερεύνηση πρέπει να στοχεύει στις πιο συχνές αιτίες αναιμίας. Κάνετε έλεγχο των ερυθροκυτταρικών δεικτών, της μακροκυτταρικής, ορθοκυτταρικής ή μικροκυτταρικής αναιμίας.

 

Σε αδιευκρίνιστη αναιμία και όταν πρόκειται για ασθενή χωρίς συμπτώματα, κατά πρώτο λόγο να γίνεται έλεγχος της Hb, των λευκών, των αιμοπεταλίων, των δικτυοερυθροκυττάρων, του MCV, MCH, φερριτίνης-ορ, κρεατινίνης-ορ, ΤΚΕ/CRP, στικ-ούρων, σιδήρου (Fe)-ορ. και TIBC-ορού.

 

Fe-ορ./TIBC-ορ. (=κορεσμός τρανσφερρίνης) < 15% σημαίνει έλλειψη σιδήρου, αν πρόκειται για χαμηλό-Fe-ορού με υψηλή TIBC.

Υψηλές τιμές λευκοκυττάρων συνηγορούν για φλεγμονή, λοίμωξη, επίδραση στο μυελό των οστών.

 

Υψηλές τιμές αιμοπεταλίων συνηγορούν για φλεγμονή, αιμορραγία, επίδραση στο μυελό των οστών.

 

Χαμηλές τιμές λευκοκυττάρων/αιμοπεταλίων συνηγορούν για επίδραση στο μυελό των οστών.

 

Υψηλές τιμές δικτυοερυθροκυττάρων συνηγορούν για ταχεία απώλεια αίματος.

 

Χαμηλές τιμές δικτυοερυθροκυττάρων συνηγορούν για επίδραση στο μυελό των οστών, έλλειψη σιδήρου.

 

 

Φερριτίνη-ορού: (αποθήκη σιδήρου, παράγοντας αντίδρασης οξείας φάσης).

 

Χαμηλή: Δηλώνει έλλειψη σιδήρου (σε φυσιολογικές τιμές κορεσμού σιδήρου στην πράξη αποκλείεται η έλλειψη σιδήρου).

 

Φυσιολογική τιμή: Έλλειψη σιδήρου με φλεγμονή.

 

Υψηλή τιμή: Λοίμωξη, φλεγμονή, ηπατική βλάβη, κακοήθεια, αυτοάνοσο νόσημα.

 

Μεγάλη αύξησή της: Αιμοχρωμάτωση.

 

Τα αποτελέσματα των παραμέτρων MC και MCH προσφέρουν τη δυνατότητα της παράκατω ταξινόμησης:

 

Μικροκυτταρική αναιμία:

Υποψία έλλειψης σιδήρου, θαλασσαιμίας, δευτεροπαθούς αναιμίας.

 

MCV<80 fl και φυσιολογική/χαμηλή τιμή ερυθροκυττάρων (<20 x109/L): Υποψία έλλειψης σιδήρου ελέγξτε τη φερριτίνη-ορού και τον κορεσμό τρανσφερρίνης (Fe-ορού, TIBC).

 

* Αν η φερριτίνη-ορού είναι χαμηλή (<15 μg/L σε γυναίκες και <30 μg/L σε άντρες), υποψία σιδηροπενικής αναιμίας. Βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο.

 

* Αδιευκρίνιστη υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία συνεπάγεται διερεύνηση – αιμορραγία; Προχωρήστε σε διερεύνηση με γαστροσκόπηση, ορθοσκόπηση, κολονοσκόπηση.

Ο έλεγχος F-Hb δε χρησιμεύει. Αρνητικό αποτέλεσμα, ανεξάρτητα αν έχει ληφθεί x3 ή x6 φορές, δε σημαίνει τίποτε, αν είναι αρνητικό.

 

MCV <80 fl, αλλά όχι υπόχρωμη και φυσιολογικές τιμές παραμέτρων σιδήρου, ίσως υψηλές τιμές δικτυοερυθροκυττάρων (>100 x109/L): Υποψία θαλασσαιμίας (κλασματοποίηση και ίσως έλεγχος γενοτύπου, συζητήστε με αιματολόγο).

 

Μία δευτεροπαθής αναιμία μπορεί να είναι μικρο- ή ορθοκυτταρική. Αυξημένη φερριτίνη, συχνά επίσης ΤΚΕ, CRP, χαμηλές τιμές TIBC/τρανσφερρίνης. Ο διαλυτός υποδοχέας της τρανσφερρίνης δεν αυξάνεται.

 

Σε ταυτόχρονη έλλειψη σιδήρου αυξάνεται ο διαλυτός υποδοχέας της τρανσφερρίνης (sTfR-ορού), ενώ η Hb παρουσιάζει βραδεία αύξηση και αργή ανταπόκριση στη θεραπεία με σίδηρο. Η φερριτίνη είναι χαμηλή παρά τη φλεγμονή.

 

Μακροκυτταρική αναιμία:

MCV > 100 fl και οι τιμές των δικτυοερυθροκυττάρων είναι φυσιολογικές/χαμηλές (20×109/L): Υποψία έλλειψης, ελέγξτε τη βιταμίνη-Β12, το φυλλικό-πλ. και τη φερριτίνη-ορ.

 

Η εξέταση ολο-τρανσκοβαλαμίνης-ορού, με την οποία γίνεται μέτρηση ενός μέρους της βιταμίνης Β12, η οποία είναι δεσμευμένη με πρωτεῒνη και προσλαμβάνεται από κύτταρα του σώματος, μπορεί να αποκαλύψει καλύτερα μία πραγματική έλλειψη βιταμίνης Β12.

 

* Σε MCV>100fL και μεμονωμένη έλλειψη βιταμίνης-Β12, υποψία κακοήθους αναιμίας, βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο.

 

* Σε MCV>100fL και ταυτόχρονα χαμηλές τιμές βιταμίνης-Β12 (<150 pmol/L), φυλλικού οξέος-ορού (<7,0 nmol/L) και φερριτίνης-ορού (<15μg/L σε γυναίκες και <30μg/L σε άντρες): Υποψία δυσαπορρόφησης. Συστήνεται βιοψία λεπτού εντέρου.

 

* Σε MCV>100fL και φυσιολογικές τιμές βιταμίνης-Β12, φυλλικού οξέος-ορού και φερριτίνης-ορού: Υποψία αλκοόλ ως αιτίας.

Άλλη πιθανή αιτία είναι η ηπατική νόσος (χρόνια), φαρμακευτική επίδραση (θειαζίδες, νευροληπτικά ή ανοσορρυθμιστική θεραπεία), αιμόλυση (υψηλές τιμές δικτυοερυθροκυττάρων>100×109/L).

 

Παραπέμψτε σε αιματολόγο, κακοήθεια του μυελού των οστών, όπως μυελοῒνωση (σε ηλικιωμένα άτομα με Hb < 100 g/L [10 g/dL] + λευκοκύτταρα > 25 x109 + βλάστες στον τύπο λευκών≥ 1%), μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο (συχνότερα σε ηλικιωμένους άντρες, υψηλή τιμή MCV, χαμηλή Hb, υψηλή τιμή φερριτίνης-ορού, φυσιολογική ή υψηλή τιμή Fe-oρ, χαμηλότερη οριακή τιμή δικτυοερυθροκυττάρων).

 

Οτιδήποτε από σταθερά ήπια αναιμία μέχρι ακόμη και κοκκιοκυτταροπενία σε πιο όψιμο στάδιο και/ή θρομβοκυτταροπενία, κίνδυνος ανάπτυξης ΟΜΛ). Παραπέμψτε σε αιματολόγο.

 

Ορθοκυτταρική αναιμία:

MCV 80-100fL, φυσιολογικά επίπεδα παραμέτρων σιδήρου, φυσιολογικές τιμές δικτυοερυθροκυττάρων (20-100×109/L) ή χαμηλές τιμές συνδυασμένες με άλλη νόσο: Δευτεροπαθής αναιμία (που ονομάζεται και λειτουργική έλλειψη σιδήρου) εξαιτίας φλεγμονώδους-, αυτοάνοσου-, ενδοκρινικού νοσήματος (π.χ. υποθυρεοειδισμού, χαμηλής τιμής τεστοστερόνης-ορού σε άντρες), νεφρικό νόσημα, οξείες λοιμώξεις ή κακοήθεια.

 

ΠΡΟΣΟΧΗ, στο ότι σε ΡΑ μπορεί να εκδηλωθεί τόσο μικροκυτταρική, όσο και μακροκυτταρική αναιμία!

Σε εκδήλωση δευτεροπαθούς αναιμίας, εκτός από χαμηλή τιμή Hb, χαμηλή ή φυσιολογική τιμή MCV διαπιστώνεται και επίδραση στην ΤΚΕ, τη CRP, την TIBC, τη φερριτίνη. MCV 80-100fL, αυξημένη τιμή δικτυοερυθροκυττάρων (>100×109/L): Υποψία αιμολυτικής αναιμίας.

 

Βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο.

 

Πανκυτταροπενία:

Αναιμία (Hb<115 g/L [11,5 g/dL] σε γυναίκες και <130 g/L [13 g/dL] σε άντρες)+ λευκοπενία (λευκοκύτταρα<4,0 x 109/L) + θρομβοκυτταροπενία (<165 x 109/L σε γυναίκες και 145 x 109/L σε άντρες): Υποψία οξείας λευχαιμίας. Βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο.

 

Μακροχρόνια κατάχρηση αλκοόλ, ηπατική κίρρωση, χρήση φαρμάκων αποτελούν παραδείγματα άλλων καταστάσεων, που μπορούν να προκαλέσουν πανκυτταροπενία.

Το ιστορικό και η αντικειμενική εξέταση είναι εκείνα που καθορίζουν τον προσανατολισμό της επιπλέον διερεύνησης.

 

Υψηλή ΤΚΕ μπορεί να προκαλέσει αναιμία από μόνη της.

Έντονη αναιμία (περίπου 60 g/L) μπορεί να προκαλέσει τριψήφια ΤΚΕ.

Ζητήστε ηλεκτροφόρηση-ορού, για να διαπιστώσετε τυχόν ύπαρξη φλεγμονώδους δραστηριότητας.

 

Λειτουργική έλλειψη σιδήρου:

(Σε ηλικιωμένους, πολυασθενείς) μπορεί να συνοδεύεται από φυσιολογικές τιμές αποθεμάτων σιδήρου, αλλά ο σίδηρος δεν είναι διαθέσιμος στην περιφέρεια.

 

Κλασική εικόνα:

* Χαμηλή τιμή Fe-ορού.

 

* Φυσιολογική-, χαμηλή τιμή TIBC.

 

* Κορεσμός τρανσφερρίνης <15%.

 

* Φυσιολογική-υψηλή φερριτίνη-ορού.

 

* Υψηλά επίπεδα υποδοχέων τρανσφερρίνης-ορού.

 

* Εργαστηριακά ευρήματα ή ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση, που συνηγορούν για φλεγμονώδη δραστηριότητα.

 

Αιμολυτική αναιμία:

Μπορεί να είναι ορθο- ή μακροκυτταρική, διαφοροδιάγνωση από την αιμορραγική αναιμία. Αυξημένος καταβολισμός ερυθροκυττάρων. Αυξημένη τιμή δικτυοερυθροκυττάρων, όπως και LDH, χαμηλή τιμή απτοσφαιρίνης.

 

Αιτία:

Αυτοάνοσα νοσήματα, φάρμακα, λοιμώδεις τοξικοί παράγοντες, θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα κ.ά.

Οποιουδήποτε βαθμού από κατάσταση, για την οποία απαιτείται νοσηλεία σε εντατική μονάδα μέχρι ηπιότερες καταστάσεις, χρειάζεται να ζητήσετε τη συνδρομή αιματολόγου.

 

Σε αναιμία και αποκλίνουσα κρεατινίνη-ορού ζητήστε έλεγχο Epo-ορού (= Ερυθροποιητίνη-ορ).

 

Σε νέες γυναίκες με χαμηλή Hb εξετάστε την πιθανότητα ύπαρξης κοιλιοκάκης.

 

Θεραπεία

Όσο αφορά τη σιδηροπενική αναιμία, βλέπε το υποκεφάλαιο της Σιδηροπενικής αναιμίας.

 

Φαρμακευτική αγωγή

Βιταμίνη Β12.

Σίδηρος.

Φυλλικό οξύ.

 
Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2019