Διαβήτης τύπου-2. Δευτεροπαθής διαβήτης – παρακολούθηση

Βλέπε σε http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/ σχετικά με το αποτέλεσμα των διάφορων θεραπευτικών μέτρων

 

Σύντομη περίληψη του υποκεφαλαίου:

 

* Ετήσια επανεκτίμηση

με ΑΠ, HbA1c (επιπλέον και σε 6- μηνιαία διαστήματα), γλυκόζη-πλ, LDL-/oλική χοληστερόλη, λευκωματίνη-ούρων, μικρολευκωματίνη-ούρ, κρεατινίνη-ορού, βάρος, εκτίμηση άκρων ποδιών, συνήθειες διατροφής και σωματικής άσκησης. Κάπνισμα;

 

* Σε αραιότερα διαστήματα:

Β12, TSH, βυθοσκόπηση οφθαλμού (κανονικά κάθε τρίτο έτος), ΗΚΓ.

 

Οξείες επιπλοκές:

Υπογλυκαιμία: Συμπτώματα, όταν η γλυκόζη-πλ. είναι χαμηλή περίπου 2,5-3,5 mmol/L [45-63 mg/dL]. Το αλκοόλ αποτελεί συνηθισμένη αιτία.

 

Σε ασθενή, που διατηρεί τις αισθήσεις του:

Πόση γλυκού υγρού, σακχαρόζη ή γλυκόζη.

 

Σε αναίσθητο ασθενή:

30 ml 30% γλυκόζη ενδοφλέβια. Επανάληψη x πολλές φορές, αν χρειαστεί.

Σκευάσματα-SU μακράς δράσης μπορούν να προκαλέσουν παρατεταμένη υπογλυκαιμία.

Επείγουσα εισαγωγή.

Ξεκινήστε χορήγηση σταγόνων γλυκόζης, αν πρόκειται για μακρινή διακομιδή.

Αν δεν υπάρχει διαθέσιμη ενδοφλέβια γραμμή, ένεση 1 mg γλυκαγόνης (σύριγγα για εφάπαξ χορήγηση).

 

Υπεργλυκαιμία με κετοξέωση:

Να την έχετε στο νου σας ως πιθανή διάγνωση.

Ελέγξτε τη γλυκόζη-πλ. σε ασθενή με μειωμένη συνείδηση/απώλεια συνείδησης.

Επείγουσα εισαγωγή.

 

Υπεργλυκαιμικό υπερωσμωτικό σύνδρομο:

Συχνά ηλικιωμένοι διαβητικοί τύπου-2 με ΑΕΕ ή λοίμωξη, πολύ υψηλή τιμή γλυκόζης-πλ., αλλά χωρίς κετονουρία.

Σοβαρή αφυδάτωση, ίσως απώλεια συνείδησης.

Επείγουσα εισαγωγή.

 

Αρτηριακή πίεση:

Βλέπε Υπέρταση παρακάτω.

 

Γιατρός υπεύθυνος διαβήτη (ΔΥΓ/DAL):

Σε κέντρα υγείας με διαβητολογικό ιατρείο ορίζεται ένας γιατρός ως υπεύθυνος για διαβήτη [ΔΥΓ], ο οποίος είναι αρμόδιος για την ανάπτυξη και τη διαχείριση και διατηρεί επικοινωνία με διαβητολόγο στο πιο κοντινό νοσοκομείο.

Σε κάθε περιφέρεια ορίζονται με συμφωνία οι θεραπευτικοί στόχοι, οι οποίοι εξατομικεύονται στον κάθε ασθενή.

 

Διαβητική νευροπάθεια:

Βλέπε τον τίτλο Νευροπάθεια παρακάτω.

 

Διαβητική νεφροπάθεια:

Βλέπε τον τίτλο Νεφροί παρακάτω.

 

Διαβητικό πόδι:

Ετήσια (τουλάχιστον) επισκόπηση με επικέντρωση σε μείωση της αισθητικότητας (δοκιμασία παλαισθησίας με διαπασών, μονοϊνίδιο), ψηλάφηση του σφυγμού (της ραχιαίας) του ποδιού, τραυματισμοί/έλκη/λάθος στάσεις).

Βλέπε το υποκεφάλαιο ‘‘Έλκη ποδιού’‘ στο κεφάλαιο των δερματολογικών νοσημάτων και αντίστοιχα το υποκεφάλαιο ‘‘Περιφερική αγγειοπάθεια και κρίσιμη ισχαιμία’‘, καθώς και ‘‘Περιφερική νευροπάθεια’‘ στο παρόν κεφάλαιο.

 

Σχετικά με το πόδι Charcot βλέπε το υποκεφάλαιο Οστεοαρθροπάθεια παρακάτω.

 

ΔΜΣ:

Δεν έχει αποδειχτεί ότι η μείωση βάρους σε ελαφρώς/μετρίου βαθμού υπέρβαρο ασθενή με διαβήτη-τύπου 2 οδηγεί σε μείωση της βαριάς νοσηρότητας και θνητότητας.

Εξαιρούνται άτομα πάρα πολύ υπέρβαρα/παχύσαρκα (ΔΜΣ > 35).

Στα θετικά οφέλη περιλαμβάνονται η βελτιωμένη διάθεση, η μείωση των αρθραλγιών κτλ.

Για μέτρια υπέρβαρους συνιστάται σταθεροποίηση του βάρους, εφόσον δεν συνυπάρχουν σοβαρές αντενδείξεις ιατρικής φύσεως.

 

Εγκυμοσύνη.

Πολύ καλός έλεγχος της HbA1c.

Συστήνεται λήψη συμπληρώματος φυλλικού οξέος (Β9) στις γυναίκες, που σκοπεύουν να μείνουν έγκυες.

Οι γυναίκες, που είχαν εκδηλώσει διαβήτη κύησης, διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο να εκδηλώσουν διαβήτη στη μετέπειτα ζωή τους.

Μεγάλη σημασία στον τρόπο ζωής (κάπνισμα, διατροφή, σωματική άσκηση, υπερβολικό βάρος) με τακτική παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης, ΑΠ, βάρους και των άλλων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου.

 

Έλεγχος τιμής γλυκόζης από τον ίδιο τον ασθενή:

Οι διαβητικοί τύπου-1 κάνουν έλεγχο συστηματικά (πριν και μετά το γεύμα).

Οι διαβητικοί τύπου-2 (χωρίς ινσουλινοθεραπεία) κάνουν μέτρηση μόνο, όταν αλλάζει η θεραπεία ή σε οξείες διακυμάνσεις της γλυκόζης αίματος.

 

Ετήσιος έλεγχος / σχεδιασμός υγειονομικής φροντίδας:

Ετήσιος ιατρικός έλεγχος και καταγραφή των δεδομένων του ασθενή.

 

Ιστορικό:

Έτος έναρξης;

Μορφή της επίκαιρης διαβητικής θεραπείας, Θεραπεία υπέρτασης; διατροφή; Σωματική άσκηση; Κάπνισμα; Δοκιμασίες αυτοελέγχου;

Βοηθητικά θεραπευτικά μέσα; Θεραπεία υπερλιπιδαιμίας;

Μάκρο- ή μικρολευκωματουρία στο παρόν ή παλαιότερα, η οποία έχει ομαλοποιηθεί; Ισχαιμική καρδιακή νόσος κάποια φορά; ΠΙΕ/ΑΕΕ κάποτε; ΑΣΟ [ΑSA]; κληρονομικότητα;

Βυθοσκόπηση από οφθαλμίατρο ή φωτογράφιση οφθαλμικού βυθού τα τελευταία 2 έτη;

Αμφιβληστροειδοπάθεια κάποτε;

Μείωση οπτικής οξύτητας < 0,3 στον οφθαλμό με την καλύτερη όραση μετά από διόρθωση;

Έλεγχος άκρων ποδιών το τελευταίο έτος;

Ακρωτηριασμός πάνω από την ποδοκνημική;

 

Αντικειμενική εξέταση:

Βάρος, ύψος, ΔΜΣ, περιφέρεια μέσης, κατάσταση άκρων ποδιών.

Αρτηριακή πίεση (μετά από ανάπαυση 2 λεπτών, σε καθιστή ή ύπτια θέση).

 

Εργαστηριακός έλεγχος:

Ετήσιος (τουλάχιστον) έλεγχος, που περιλαμβάνει τη χοληστερόλη-ορ, LDL-χοληστερόλη νηστείας-ορ, τριγλυκερίδια νηστείας-ορ, HbA1c, κρεατινίνη-ορ, λευκωματίνη-ούρ. (μικρολευκωματουρία, αν το στικ ούρων είναι αρνητικό για λευκώματα).

Εκτός απ’ αυτό ο διαβητικός παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο υποθυρεοειδισμού, ιδιαίτερα οι ηλικιωμένες γυναίκες. Ζητήστε έλεγχο TSH-ορ, ελεύθερης T4-ορ με μεσοδιάστημα περίπου ενός έτους.

 

Αν πρόκειται για πρόσφατη έναρξη εκδήλωσης νευροπάθειας, ελέγξτε την ομοκυστεῒνη-πλ./ μεθυλμαλονικό οξύ-ορ, γιατί υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για αυτοάνοση ανεπάρκεια-Β12.

Επιπλέον η μετφορμίνη αυξάνει τον κίνδυνο ανεπάρκειας-Β12/-φυλλικού οξέος και γι’ αυτό να γίνεται έλεγχος τουλάχιστον κάθε δεύτερο έτος.

Σε ύπαρξη συμπτωμάτων να γίνεται ΗΚΓ/μα σε ηρεμία ή διαφορετικά, όταν απουσιάζουν τα συμπτώματα κάθε δεύτερο έτος.

Είναι συχνή η σιωπηλή ισχαιμία.

Να ακολουθείται το πρωτόκολλο προσυμπτωματικού ελέγχου αμφιβληστροειδοπάθειας.

 

Θυρεοειδικά νοσήματα:

Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου-1 ζητήστε έλεγχο TSH κάθε δεύτερο έτος.

Σ’ αυτούς τους ασθενείς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εκδήλωσης θυρεοειδικής νόσου.

 

Καρδιά και αγγεία:

Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου διαβητικών τύπου-2.

Η ύπαρξη καρδιαγγειακής νόσου σε συνδυασμό με διαβήτη διπλασιάζει τη θνητότητα.

Η μακροαγγειοπάθεια είναι ήδη εγκαταστημένη, όταν ξεκινάει η εκδήλωση της νόσου.

Η σιωπηλή ισχαιμία είναι συνηθισμένη, όπως και η καρδιακή ανεπάρκεια.

Σε στεφανιαία καρδιακή νόσο χορηγείται εκλεκτικός βήτα αναστολέας.

 

Σε ασθενή με κλινικές εκδηλώσεις καρδιαγγειακής νόσου, ΑΕΕ/ ΠΙΕ ή περιφερική καρδιοπάθεια χορηγείται ΑΣΟ 75 mg x 1. Σε δυσανεξία-ΑΣΟ χορηγείται κλοπιδογρέλη 75 mg x 1.

Στις σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρεται χορήγηση στατίνης κατά κανόνα σε όλους τους διαβητικούς.

 

Σε μικρολευκωματουρία/ λευκωματουρία χορηγείται αναστολέας-ΜΕΑ και/ή αναστολέας υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ).

Σε καρδιακή ανεπάρκεια ισχύουν οι ίδιες αρχές, όπως και σε μη-διαβητικούς. Σχετικά με τα λιπίδια βλέπε παρακάτω.

 

Φαρμακευτική αγωγή

 

ΑΣΟ.

Βήτα αποκλειστές.

Γλυκαγόνη: Inj.sol.

Γλυκόζη: Inj. 300mg/mL.

Κλοπιδογρέλη.

 

Λιπίδια:

Ο σκοπός είναι:

Χοληστερόλη νηστείας-ορ. < 4,5 mmol/L [175 mg/dL],

LDL χοληστερόλη νηστείας-ορ. < 2,5 mmol/L [100 mg/dL] (αντί της τάσης διεθνώς για χαμηλότερα επίπεδα,

LDL < 1,8 mmol/L [70 mg/dL] σε διαβήτη τύπου-2 και ταυτόχρονη καρδιαγγειακή νόσο/ επίδραση νεφρικής λειτουργίας).

Τριγλυκερίδια νηστείας-ορ. < 1,7 mmol/L [150 mg/dL],

HDL χοληστερόλη νηστείας-ορ. > 1,0 mmol/L [39 mg/dL] (σε άντρες), > 1,3 mmol/L [50 mg/dL] (σε γυναίκες).

 

Η ρύθμιση των λιπιδίων είναι βασική και καθοριστική για τη μελλοντική υγεία του ασθενή.

Σύμφωνα με τις κατευθυντηρίες οδηγίες συνιστάται στατίνη κατά κανόνα σε όλους τους διαβητικούς.

 

Δε γνωρίζουμε πολλά σχετικά με τα πιθανά θεραπευτικά οφέλη από τη θεραπευτική αγωγή μείωσης των λιπιδίων σε άτομα > 75 ετών.

 

Βλέπε το υποκεφάλαιο Υπερλιπιδαιμία στο κεφάλαιο των καρδιαγγειακών νοσημάτων, καθώς και το υποκεφάλαιο ‘‘Διαβήτης τύπου 2, Αρχές Θεραπείας’‘ στο παρόν κεφάλαιο.

 

Μικρολευκωματουρία:

Ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για προοδευτικές αγγειακές βλάβες σε ασθενείς με διαβήτη τύπου-2.

Βλέπε Νεφροί παρακάτω.

Επιπλέον ανεξάρητος παράγοντας κινδύνου για έμφραγμα μυοκαρδίου με αύξηση του κινδύνου x 4-5 φορές.

 

Μυοσκελετικό σύστημα:

Μειωμένη κινητική ικανότητα των αρθρώσεων εξαιτίας αυξημένης ακαμψίας του συνδετικού ιστού:

Frozen shoulder (παγωμένος ώμος), τενοντοελυτρίτιδα καμπτήρων; Σύσπαση Dupuytren, κ.ά.

Βλέπε το υποκεφάλαιο στο κεφ. μυοσκελετικά νοσήματα.

 

Νευροπάθειες:

 

* Μονονευρίτιδα:

Ορισμός: Κινητικά ελλείμματα μεμονωμένων περιφερικών νεύρων.

 

Συμπτώματα:

Συνήθως προσβάλλονται τα νεύρα, απαγωγό, κοινό κινητικό και περονιαίο με αδυναμία απαγωγής του προσβλημένου οφθαλμού και αντίστοιχα πτώση άκρου ποδιού.

Αναστρέψιμη κατάσταση μερικούς μήνες μετά από θεραπεία.

 

Διαφορικές διαγνώσεις:

Μπορέλια, πίεση του περονιαίου νεύρου κάτω από την κεφαλή της περόνης, ρήξη (κήλη) μεσοσπονδυλίου δίσκου, σπονδυλική στένωση, όγκος βάσης κρανίου, ανεύρυσμα.

 

* Νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού:

Οίδημα αστραγάλων:

Τα διουρητικά δεν είναι αποτελεσματικά. Αν χρειαστεί, ελαστικές κάλτσες.

 

Καρδιά-αγγεία:

Ταχυκαρδία σε ηρεμία, επεισόδια ορθοστατικής υπότασης.

Μετρήστε την αρτηριακή πίεση σε καθιστή και όρθια θέση μετά από 2 λεπτά.

Η μείωση της συστολικής πίεσης περισσότερο από 30 mmHg χωρίς αύξηση του σφυγμού θεωρείται παθολογική.

 

ΗΚΓ:

Σταθερή κολπική ταχυκαρδία χωρίς διακυμάνσεις της αναπνευστικής συχνότητας.

Η σιωπηλή ισχαιμία είναι συνηθισμένη.

Αν κριθεί απαραίτητο, δοκιμασία κόπωσης και Holter-ρυθμού.

Η ορθοστατική υπόταση αντιμετωπίζεται με σωματική δραστηριότητα και ίσως ετιλεφρίνη.

Βλέπε το υποκεφάλαιο Υπόταση στο κεφάλαιο καρδιαγγειακά νοσήματα.

 

Γαστρεντερικός σωλήνας:

Συμπτώματα:

Ναυτία, πρώιμο αίσθημα κορεσμού (στη διάρκεια του φαγητού), αίσθημα κοιλιακής διάτασης μετά από το φαγητό, εμετοί, παραμονή φαγητού στο λαιμό (φάρυγγα) ή το στόμαχο, βήχας, δυσκοιλιότητα, διάρροιες.

 

Αιτία:

Γαστροπάρεση με παρατεταμένη διέλευση.

Η επαναρρόφηση της γλυκόζης επιβραδύνεται με συμπτωματολογία μετά από το φαγητό, όπως σε υπογλυκαιμία.

Ενδεχομένως βακτηριδιακή υπερανάπτυξη/ υπερανάπτυξη μυκήτων στο πεπτικό.

 

Διερεύνηση:

Δοκιμασία κένωσης στομάχου, αν είναι διαθέσιμη, διαφορετικά γαστροσκόπηση με διαγνωστικό ερώτημα:

Κατάλοιπα παλαιάς τροφής, βακτηριδιακή ή μυκητιασική υπερανάπτυξη;

Επιπλέον με τη γαστροσκόπηση αποκλείεται η κακοήθεια και η κοιλιοκάκη (παράκληση για βιοψία λεπτού εντέρου).

 

Θεραπεία:

Είναι σημαντικό να βελτιστοποιήσετε την κατάσταση μεταβολισμού, όσο καλύτερα γίνεται με HbA1c < 57 mmol/mol [7,4%]. ΑΠ ≤ 140/90 mmHg (σε ταυτόχρονη επίδραση στη νεφρική λειτουργία ≤ 130/80).

Αργότερα ο ασθενής θα προσαρμόσει τη λήψη των p.o. αντιδιαβητικών και αντίστοιχα την πρόσληψη ινσουλίνης σε σχέση με την ώρα φαγητού.

Σε γαστροπάρεση είναι αναγκαία λήψη λιγότερης ινσουλίνης τα 20 πρώτα λεπτά μετά από το φαγητό.

Μετρήσεις της γλυκόζης-πλ. από τον ίδιο τον ασθενή.

 

Ειδική διατροφή:

Εξετάστε την ανάγκη δίαιτας για γαστροπάρεση, οπωσδήποτε με τη βοήθεια διαιτολόγου.

Μικρά και συχνά γεύματα, φτωχά σε ίνες, χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, μαλακά στη σύσταση (πουρές γογγυλιού[ρουμπάγκα/ρέβη], πατέ, βρασμένο ψάρι, πουρές [συμπιεσμένης] πατάτας, καλά βρασμένα λαχανικά).

Είναι σημαντική η πρόσληψη υγρών.

 

Φαρμακολογική θεραπεία:

Έλεγχος ΗΚΓ/τος, Κ-ορ. και Mg-ορ. πριν από τη θεραπεία.

Η θεραπεία να χορηγείται σε συνεργασία με γαστρεντερολόγο.

Μερικές φορές γίνεται δοκιμή θεραπείας για δύο εβδομάδες με χορήγηση ερυθρομυκίνης σε μορφή πόσιμου διαλύματος ή σκόνης 200 mg, που χορηγείται ½-1 ώρα πριν από το φαγητό, 3-4 φορές ημερησίως.

Η δράση είναι συστημική χωρίς καμία τοπική δράση διαμέσου του εντέρου.

 

Σε περιπτώσεις ναυτίας σοβαρού βαθμού μπορείτε να δοκιμάσετε δισκία 10 mg μετοκλοπραμίδης ½-1 ώρα πριν από γεύμα, 2-3 φορές ημερησίως, μόνο ως αγωγή σύντομης χρονικής διάρκειας, για να αποφευχτεί η όψιμη δυσκινησία.

Σε παρενέργειες της μετοκλοπραμίδης με τη μορφή κόπωσης ή εξωπυραμιδικές παρενέργειες μπορείτε να δοκιμάσετε τη δομπεριδόνη 10 mg, 1-2 δισκία, ½-1 ώρα πριν από το φαγητό 3-4 φορές την ημέρα.

 

Τόσο η ερυθρομυκίνη, όσο και η μετοκλοπραμίδη στην αρχή δρουν αποτελεσματικά, αλλά η δράση τους συχνά ελαττώνεται μετά από μερικές εβδομάδες.

Σε τέτοια περίπτωση μπορεί να γίνει διακοπή για μερικές εβδομάδες και ίσως να γίνει έναρξη ξανά.

 

Για εκείνους, οι οποίοι παρουσιάζουν σοβαρά συμπτώματα, που δεν υποχωρούν με την παραπάνω αγωγή, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχομένο της γαστρικής ηλεκτροδιέγερσης διαμέσου ‘‘βηματοδότη’‘.

Τέτοια εγχειρήματα διενεργούνται σε ορισμένα μεγάλα νοσοκομεία.

 

Σε διάρροιες:

Μπορείτε να δοκιμάσετε σκευάσματα, που αναστέλλουν τον περισταλτισμό του εντέρου, όπως η λοπεραμίδη.

Σε υποψία βακτηριδιακής υπερανάπτυξης (γαστροσκόπηση και καλλιέργεια) μπορείτε να δοκιμάσετε κινολόνη.

Σε απουσία δράσης: Δοξυκλίνη. Ως τελευταίο βήμα: Μετρονιδαζόλη.

Η δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων αποτελεί άλλη μία πιθανή αιτία, η οποία αντιμετωπίζεται με ρητίνες, που δεσμεύουν τα χολικά άλατα, όπως η χολεστυραμίνη.

 

Σε δυσκοιλιότητα: Λακτουλόζη.

 

Εφιδρώσεις.

Συνηθισμένες οι εφιδρώσεις (που σχετίζονται με τις ώρες φαγητού), που συνοδεύονται από γευστική αίσθηση (ωτοκροταφικό σύνδρομο/Frey’s syndrome) .

Δοκιμάστε αντιχολινεργική φαρμακευτική αγωγή, η οποία εντούτοις συνοδεύεται από παρενέργειες.

 

Ξηρό δέρμα.

Μαλακτικά σκευάσματα. Να γίνεται επάλειψη του άκρου ποδιού, αλλά όχι στις μεσοδακτύλιες πτυχές.

 

Ουρογεννητικό σύστημα.

Συνηθισμένη η στυτική δυσλειτουργία.

Βλέπε το υποκεφάλαιο για τη Στυτική δυσλειτουργία στο κεφάλαιο νοσήματα του ουροποιητικού.

Παλίνδρομη εκσπερμάτιση, διαταραχές κένωσης της κύστης.

Οι σεξουαλικές ενοχλήσεις των γυναικών δεν έχουν καταγραφεί λεπτομερώς.

Συχνά κακή λίπανση, ειδικά σε παθολογικά επίπεδα γλυκόζης.

Ανεπαρκής κένωση της κύστης.

Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και επίσχεση.

Μέτρηση υπολείμματος ούρων με φορητό υπερηχογράφο μέτρησης ούρων ουροδόχου κύστης.

Αποφύγετε την εκτίμηση του υπολείμματος ούρων με καθετήρα. Σε ανεπαρκή κένωση κύστης: Καλλιέργεια ούρων.

 

* Περιφερική νευροπάθεια, Πολυνευροπάθεια:

Συμπτώματα:

Μειωμένη αισθητικότητα στα άκρα πόδια, παραισθησίες με τη μορφή κεντρίσματος, καύσου, δυσάρεστης αίσθησης, αίσθηση χαλικιού, αίσθηση ‘‘μαξιλαριού’‘ (στην καμάρα των πελμάτων). Κοφτεροί πόνοι στα άκρα πόδια και την περιοχή των κνημών, συνήθως νυκτερινοί. Υπεραισθησία.

 

Αντικειμενική εξέταση:

Η αίσθηση δόνησης είτε είναι μειωμένη είτε απουσιάζει, απουσία αχιλλείου αντανακλαστικού, μειωμένη επιπολής αισθητικότητα, όταν μετριέται με μονοϊνίδιο, απουσία ανάπτυξης μαλλιών, ξηροδερμία, μεταβολές της αρχιτεκτονικής του ποδιού διαμέσου μυϊκών ατροφιών με σφυροδακτυλία και σκληρύνσεις.

 

Διερεύνηση:

Η επιπολής αισθητικότητα μετριέται με μονοϊνίδιο: Κομμάτι κλωστής νάυλον στην άκρη από κάποιο στυλεό.

Μέγεθος 5,07.

Μετρήστε πελματιαία τις αντίστοιχες μεταταρσιοφαλλαγγικές αρθρώσεις I και V, καθώς και τη ράγα του μεγάλου δαχτύλου και στα δύο πόδια.

Αν υπάρχει αίσθηση σε όλα τα σημεία, η βαθμολογία είναι 6 βαθμοί, ενώ κάτω από 6 βαθμούς συνεπάγεται νευροπάθεια.

Η αίσθηση δόνησης μετριέται με διαπασών 128 Hz στο μεγάλο δάκτυλο, στο έσω σφυρό.

Συνηθισμένος έλεγχος αντανακλαστικών (ρουτίνας).

 

Διαφορικές διαγνώσεις:

Στους διαβητικούς η πιο συνηθισμένη είναι η έλλειψη-Β12.

Ο κίνδυνος αυξάνεται κατά τη θεραπεία με μετφορμίνη.

Παρακακοήθεια (αυτοάνοση αντίδραση σε ορισμένους όγκους, όπου τα αντισώματα μπορούν να δημιουργήσουν εικόνα αισθητηριακής πολυνευροπάθειας).

 

Θεραπεία:

Ενημέρωση του ασθενή σχετικά με σωστή ατομική φροντίδα και έλεγχο των άκρων ποδιών.

Επάλειψη των άκρων ποδιών με μαλακτική κρέμα, ωστόσο όχι ανάμεσα στα δάκτυλα.

Θεραπευτική εξάλειψη τυχόν μυκήτων ανάμεσα στα δάκτυλα των ποδιών.

Αποφυγή εκδορών, κατάλληλα υποδήματα, καλοφτιαγμένοι πάτοι παπουτσιών, αν χρειάζεται με ένα πρόσθιο μαξιλαράκι στήριξης, όταν το ύψος της ποδικής καμάρας είναι βυθισμένο στο πρόσθιο τμήμα του άκρου ποδιού / σε σφυροδαχτυλία.

Επίσκεψη σε ποδολόγο σε κανονικές συνθήκες περίπου 4 φορές/έτος, αν κριθεί απαραίτητο, πιο συχνά.

Σε έλκη παραπομπή σε ειδικό, αν είναι διαθέσιμο ιατρείο διαβητικού ποδιού για φροντίδα από καταρτισμένη σε τέτοια θέματα ομάδα υγειονομικού προσωπικού.

 

Είναι σημαντική η χρήση των πάτων παπουτσιών συνεχώς, ακόμη και μέσα στο σπίτι, ειδικά σε ταυτόχρονη κακή στάση.

 

Σε πιο ισχυρούς πόνους:

Αμιτριπτυλίνη σε χαμηλή δόση.

Ξεκινήστε με 10 mg βραδινή δόση και αυξήστε, αν χρειαστεί, αργά μέχρι τη μέγιστη 50-75 mg το βράδυ.

Εναλλακτική λύση αποτελεί η ντουλοξετίνη με συνηθισμένη δόση έναρξης- και συντήρησης τα 60 mg ημερησίως, μέγιστη δόση 120 mg/24ωρο.

Τοπικά αναλγητική κρέμα καψαϊκίνης.

Η γκαμπαπεντίνη χορηγείται σε τιτλοποιημένη προς τα πάνω δόση, σύμφωνα με τις οδηγίες του ΕΟΦ με δράση στα 600 mg/800 mg x 3.

Διαφορετικά πρεγκαμπαλίνη σε προοδευτικά αυξανόμενη δόση.

Ίσως να ενδείκνυνται ισχυρά οπιοειδή.

Στην ανάγκη παραπομπή σε διαβητολόγο, νευρολόγο ή ιατρείο πόνου.

 

* Συμπιεστική νευροπάθεια:

‘‘Παγίδευση νεύρου’‘ διαμέσου πάχυνσης του συνδετικού ιστού.

Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο στο κεφάλαιο των νοσημάτων του μυοσκελετικού), σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα.

Συχνά παραπομπή σε χειρουργό (ορθοπαιδικό) άκρου χεριού ή σε ορθοπαιδικό για αποσυμπίεση.

 

Φαρμακευτική αγωγή

 

Αμιτριπτυλίνη.

Αντιδιαρροϊκά.

Γκαμπαπεντίνη.

Διεγερτικά της κινητικότητας του εντέρου.

Δοξυκυκλίνη.

Καθαρτικά-ογκωτικά.

Καψαϊκίνη: Cream / cutan plaster.

Κινολόνες.

Λακτουλόζη.

Μαλακτικά.

Μετρονιδαζόλη.

Ντουλοξετίνη.

Πρεγκαμπαλίνη.

Ρητίνες δέσμευσης χολικών αλάτων.

Ταπενταδόλη.

 

Νεφροί.

(Βλέπε επίσης το υποκεφάλαιο Αύξηση κρεατινίνης, όπως και Πρωτεϊνουρία/Νεφρική ανεπάρκεια στο κεφάλαιο νοσήματα ουροποιητικού).

 

Η διαβητική νεφροπάθεια συνεπάγεται μόνιμη λευκωματουρία και προοδευτική μείωση της νεφρικής λειτουργίας.

Η επιμένουσα μικρολευκωματουρία αποτελεί πρώιμο σημείο διαβητικής νεφροπάθειας.

Προοδευτική αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

 

Είναι ιδιαίτερα σημαντικός ο αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, αλλά χρειάζεται εξίσου καλός έλεγχος της γλυκόζης και των λιπιδίων.

Οπωσδήποτε διακοπή του καπνίσματος, θεραπεία του υπερβολικού βάρους. Στόχος αρτηριακής πίεσης < 140/85 σε διαβήτη χωρίς νεφρική νόσο, ενώ, αν συνυπάρχει νεφρική νόσος < 130/80.

Χορηγήστε αναστολέα-ΜΕΑ (ως δεύτερης εκλογής ΑΥΑ [ARB]), ακόμη και σε φυσιολογική αρτηριακή πίεση και απώλεια πρωτεϊνών.

Αν χρειαστούν επιπλέον αντιϋπερτασικά φάρμακα, χορηγήστε βεραπαμίλη.

Ο σκοπός είναι να μειωθεί η αποβολή λευκωματίνης, κάτι το οποίο συσχετίζεται επαρκώς με πλεονεκτικές δράσεις, όσο αφορά την ανάπτυξη της νεφροπάθειας.

 

Η διαβητική νεφροπάθεια αποτελεί την πιο συνηθισμένη αιτία για ενεργή νοσηλευτική φροντίδα ουραιμίας.

Η ανάπτυξη της νεφροπάθειας είναι σιωπηλή.

Πρώτα εκδηλώνεται η μικρολευκωματουρία (= 20-200 μg/λεπτό, συγκέντρωση λευκωματίνης-ούρων 20-300 mg/L ή πηλίκο λευκωματίνης/κρεατινίνης > 3,0-30 mg/mmol (σε > 30 πρόκειται για μακρολευκωματουρία).

Αποτελεί ένα προστάδιο νεφροπάθειας.

Διαβητική νεφροπάθεια με κλινικές εκδηλώσεις προσδιορίζεται εκείνη με αποβολή λευκωματίνης > 200 μg/λεπτό ή συγκέντρωση λευκωματίνης-ούρων > 300 mg ή πηλίκο λευκωματίνης/κρεατινίνης > 30, η οποία δε δικαιολογείται από διαφορετικές αιτίες.

 

Ασθενείς διαβητικοί τύπου-2 με μικρολευκωματουρία εκδηλώνουν νεφροπάθεια στο 20-40% των περιπτώσεων.

Απ’ αυτούς περίπου 20-30% προσβάλλονται από νεφρική ανεπάρκεια σε διάρκεια 20 ετών.

Ετήσιος έλεγχος, ο οποίος πρέπει να είναι συχνότερος, όταν οι τιμές είναι παθολογικές.

Η μικρολευκωματουρία αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα για προοδευτικές αγγειακές βλάβες.

Υπάρχει μεγάλος κίνδυνος για τους ασθενείς με απέκκριση λευκωματίνης να αναπτύξουν διαβητικές νεφρικές βλάβες, όταν έχουν επιπλέον αμφιβληστροειδοπάθεια.

Αν δε συνυπάρχει αμφιβληστροειδοπάθεια, ελέγχεται το ενδεχόμενο ύπαρξης άλλης νεφρικής νόσου, όπως σπειραματονεφρίτιδα ή νεφροσκλήρυνση.

Στις τελευταίες παραπάνω καταστάσεις συχνότερα συνυπάρχει και αιματουρία.

 

Σε νεφροπάθεια παρουσιάζονται πάντα και άλλες όψιμες επιπλοκές με υψηλό κίνδυνο για π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου, ΑΕΕ, περιφερική αρτηριακή ανεπάρκεια ή αμφιβληστροειδοπάθεια.

 

Αν η κρεατινίνη-ορ. > 150-200 µmol/L [1,70-2,27 mg/dL] ή η GFR < 30 ml (Cr-EDTA-clearance ή απλούστερα Iohexolclearance) ή νεφρωτικό σύνδρομο (πρωτεῒνη-ούρ. > 3 g/24ωρο) ή γρήγορα αυξανόμενη κρεατινίνη-ορ. ή λευκωματίνη-ούρ, παραπομπή ή συνεργασία με νεφρολόγο.

Η ακτινογραφία αντίθεσης εμπερικλείει επικινδυνότητα (κίνδυνος για νεφροπάθεια από σκιαστικό).

Έχει διαπιστωθεί ότι η επιθετική πολυπαραγοντική παρέμβαση (αρτηριακή πίεση, λιπίδια, επίπεδα γλυκόζης) σε διαβητικούς τύπου-2 με μικρολευκωματουρία, που εμπερικλείει, τόσο μη-φαρμακευτικά, όσο και φαρμακευτικά μέτρα, προσφέρει μία 20% απόλυτη μείωση του κινδύνου για καταληκτικές νόσους, όπως ΑΕΕ, έμφραγμα μυοκαρδίου, στεφανιαίο bypass, διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση, περιφερική αγγειακή χειρουργική επέμβαση και ακρωτηριασμό συγκριτικά με συμβατική θεραπεία.

 

Κάνετε έλεγχο της κυστατίνης-C και κρεατινίνης και υπολογίστε την eGFR διαμέσου του συνδέσμου: http://www.egfr.se/eGFRen.html ως αρχική τιμή εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας.

Στη συνέχεια η παρακολούθηση γίνεται διαμέσου της κρεατινίνης-ορ.

 

Νοσηλεύτρια διαβήτη,

η οποία είναι υπεύθυνη για τη μέριμνα του διαβήτη στο κέντρο υγείας και έχει στενή επικοινωνία με τους ασθενείς.

 

Οδοντιατρικά προβλήματα:

Αυξημένη συχνότητα απώλειας δοντιών.

 

Ομάδα διαβήτη: Για βέλτιστη παρακολούθηση χρειάζεται πρόσβαση σε νοσηλεύτρια ειδικά εκπαιδευμένη στο διαβήτη με διαθέσιμο χρόνο για τις επισκέψεις ασθενών.

Επιπλέον είναι επιθυμητό να υπάρχει διαθέσιμος ποδολόγος, που έχει εκπαιδευτεί στο διαβήτη, ενώ είναι πολύτιμη και η ύπαρξη διαιτολόγου.

 

Οστεοαρθροπάθεια. Διαβητική οστική νόσος. Πόδι Charcot:

Αιτία:

Πιθανόν επαναληπτικό μικροτραύμα σε διαβητικό ασθενή με νευροπάθεια.

 

Συμπτώματα:

Άλγος, ερυθρότητα, οίδημα, αύξηση θερμοκρασίας στο άκρο πόδι και ίσως πυρετός και αύξηση-CRP.

 

Διαφορική διάγνωση:

Ερυσίπελας, οστεομυελίτιδα, ‘’εν τω βάθει’’ φλεβική θρόμβωση, ουρική αρθρίτιδα, άλλη οστική βλάβη (όπως π.χ. κάταγμα στρες).

 

Διερεύνηση:

Α/α, MRI ή σπινθηρογράφημα οστών.

 

Θεραπεία:

Διαμέσου ορθοπαιδικού.

Αποφόρτιση (γύψος, επίδεσμος στήριξης/νάρθηκας, πατερίτσα, ορθοπαιδικά υποδήματα).

Συχνά η αποκατάσταση διαρκεί έτος.

 

Οφθαλμικά νοσήματα:

Ο διαβήτης αποτελεί την τρίτη συχνότερη αιτία οφθαλμικής αναπηρίας σε συνταξιούχους.

20 έτη μετά από την έναρξη διαβήτη, το 50% παρουσιάζουν αλλοιώσεις εξαιτίας του διαβήτη και περίπου το 15% οίδημα ωχρής κηλίδας.

Ο καταρράκτης ξεκινάει νωρίτερα σε διαβήτη τύπου-2.

Άλλες οφθαλμικές διαταραχές είναι το γλαύκωμα, η πάρεση κρανιακών νεύρων, η προσβολή του οπτικού νεύρου, οι διαταραχές της κόρης των οφθαλμών.

 

Θεραπεία:

Λέιζερ σε υπερπλαστική αμφιβληστροειδοπάθεια ή σημαντικό οίδημα της ωχρής κηλίδας.

Μερικές φορές χειρουργική υαλοειδούς σώματος.

Η βελτιστοποίηση των τιμών γλυκόζης- και αρτηριακής πίεσης προλαβαίνουν τη δημιουργία της αμφιβληστροειδοπάθειας, ενώ επίσης είναι σημαντική και η σωστή ρύθμιση των λιπιδίων.

Σε υπερπλαστική αμφιβληστροειδοπάθεια και κακή ρύθμιση γλυκόζης μπορεί να είναι προτιμότερη η αποφυγή γρήγορης μείωσης της γλυκόζης, αν δεν έχει γίνει ακόμη η αντιμετώπιση της βλάβης με λέιζερ, γιατί σε τέτοια περίπτωση υπάρχει ο κίνδυνος επιδείνωσης της αμφιβληστροειδοπάθειας.

Συζητήστε με οφθαλμίατρο ή διαβητολόγο σε μία τέτοια περίπτωση.

 

Περιφερική αγγειακή νόσος και κρίσιμη ισχαιμία:

Ορισμός:

Συστολική πίεση αστραγάλου με υπέρηχο κάτω από 50 mmHg και/ή πίεση μεγάλου δαχτύλου κάτω από 40-50 mmHg.

Σφυροβραχιόνιος δείκτης (ABI) < 0,9 υποδηλώνει σοβαρή γενικευμένη αθηροσκληρωτική νόσο, < 0,6 συνεπάγεται σαφώς αυξημένο κίνδυνο για θανατηφόρο επεισόδιο, όσο αφορά την καρδιά – αγγεία, < 0,5 υποδηλώνει επικίνδυνη ισχαιμία στα άκρα πόδια (Φυσιολογικός ΑΒΙ = 1).

 

Συμπτώματα:

Ισχαιμικό άλγος ηρεμίας και/ή ισχαιμικά έλκη.

Οι πόνοι μπορεί να λείπουν, αν υπάρχει αισθητηριακή νευροπάθεια.

 

Αντικειμενική εξέταση:

Παρατηρήστε τυχόν ωχρότητα και περιφερικό ψύχος στο άκρο πόδι (ιδιαίτερα με το πόδι σε θέση ανύψωσης), παρουσία τριχοφυῒας, κατάσταση νυχιών και παρουσία ελκών.

Ψηλαφητοί παλμοί αστραγάλων, καθώς και τριχοφυῒα στα δάκτυλα των ποδιών, αποκλείει κρίσιμη ισχαιμία.

 

Διερεύνηση:

Μέτρηση περιφερικής αρτηριακής πίεσης: Χρησιμοποιήστε συνηθισμένη περιχειρίδα πιεσομέτρου, η οποία εφαρμόζεται πάνω από τα σφυρά.

Αντί για στηθοσκόπιο χρησιμοποιείται doppler (χρησιμοποιήστε άφθονη γέλη στη θέση επαφής της κεφαλής του Doppler, δηλαδή πάνω από τη Ραχιαία του άκρου ποδιού αρτηρία ή την Οπίσθια κνημιαία – μην πιέζετε το δέρμα!). Μετρήστε τη συστολική πίεση στο άκρο πόδι και συγκρίνετέ την με τη συστολική του βραχίονα.

Συστολική πίεση σφυρού/ Συστολική πίεση βραχίονα = Σφυροβραχιόνιος δείκτης (ΑΒΙ).

Σχετικά με τους διαβητικούς χρησιμοποιείται κυρίως η πίεση του δαχτύλου εξαιτίας ακαμψίας των αγγείων, στα οποία ο ABI παρουσιάζεται πιο ανεβασμένος.

 

Θεραπεία:

Σωστή ρύθμιση της γλυκόζης και των λιπιδίων, διακοπή καπνίσματος, προπόνηση βάδισης, θεραπεία οιδημάτων, ανακούφιση άλγους, χειρουργική επέμβαση/επαναγγείωση.

Βλέπε το υποκεφάλαιο Περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια στο κεφάλαιο των καρδιαγγειακών νοσημάτων.

 

Προσυμπτωματικός έλεγχος ομάδων κινδύνου:

΄Ελεγχος χωρίς περιορισμούς της γλυκόζης νηστείας-πλάσματος των ατόμων με:

Υπέρταση, διαταραχή λιπιδίων, υπερβολικό βάρος, κοιλιακή παχυσαρκία, καρδιαγγειακή νόσο, θυρεοειδική νόσο, θεραπεία με κορτιζόνη, έλκη άκρων ποδιών και λοιμώξεις, κληρονομικότητα για διαβήτη τύπου-2 ή πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο, γυναίκες, που είχαν εκδηλώσει διαβήτη κύησης, άτομα με μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη ή αυξημένη γλυκόζη νηστείας σε τυχαίες τιμές (γλυκ.πλ. > 8-9 mmol/L [144-162 mg/dL]). Η ανάγκη προσυμπτωματικού ελέγχου γίνεται πιο έντονη με την αύξηση της ηλικίας π.χ. > 55 ετών.

 

Πρωτεϊνουρία:

Βλέπε ‘‘Νεφροί’‘ παραπάνω.

Επιπλέον το υποκεφάλαιο Πρωτεϊνουρία στο κεφάλαιο ουρολογικά νοσήματα.

 

Υπερβολικό βάρος:

Η μείωση του υπερβολικού βάρους μέτριου βαθμού, όσο αφορά ασθενείς με διαβήτη τύπου-2, δεν έχει φανεί ότι οδηγεί σε μείωση της βαριάς νοσηρότητας και θνητότητας.

Εξαίρεση αποτελούν οι υπερβολικά υπέρβαροι/παχύσαρκοι (με ΔΜΣ > 35).

Τα θετικά οφέλη στην υγεία είναι η βελτίωση της διάθεσης, η μείωση των ενοχλημάτων στις αρθρώσεις κτλ.

Στους μέτρια υπέρβαρους συνιστάται σταθεροποίηση του βάρους, αν κάτι τέτοιο δεν αντενδείκνυται από ειδικούς ιατρικούς λόγους.

 

Η θεραπεία με ινσουλίνη προκαλεί συχνά αύξηση βάρους.

Πρωταρχικά συνιστώνται αλλαγές των συνηθειών της καθημερινής ζωής.

Αν χρειαστεί, προσθήκη ορλιστάτης.

Η χειρουργική παχυσαρκίας συνιστάται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου-2 και ΔΜΣ > 40, καθώς και σε ασθενείς με ΔΜΣ 35-40, όταν δεν επιτυγχάνεται η τιμή-στόχος, όσο αφορά τα επίπεδα γλυκόζης.

 

Για περισσότερες πληροφορίες βλέπε το υποκεφάλαιο Παχυσαρκία/ υπερβολικό βάρος στο παρόν κεφάλαιο.

 

Φαρμακευτική αγωγή

 

Ορλιστάτη.

 

Υπέρταση:

Θεραπευτικός στόχος: ≤ 140/85 mmHg (αν συγχρόνως έχει επηρεαστεί η νεφρική λειτουργία, δηλαδή σε μικρο- ή μακρολευκωματουρία ≤ 130/80).

Εξατομικευμένα ισχύει το πόσο χαμηλή μπορεί να γίνει (η ΑΠ), λαμβάνοντας υπόψη σε κάθε ασθενή τις παρενέργειες, την ηλικία, τα κίνητρα κτλ.

Σε ηλικιωμένους και αδύναμους ασθενείς με συννοσηρότητα, ειδικά στεφανιαία νόσο, συνήθως δεν υπάρχει ανοχή σε μία χαμηλή συστολική πίεση, όπως 130 mm.

 

Να μετράτε την αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση μετά από ανάπαυση 5 λεπτών και σε όρθια θέση μετά από 2 λεπτών.

Συνιστάται πρόθυμα η 24-ωρη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε διαβητικούς, στους οποίους είναι δυσχερής η εκτίμηση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης τις νυκτερινές ώρες, καθώς και σε ορθοστατική υπόταση.

Φυσιολογικά η αρτηριακή πίεση μειώνει τον κίνδυνο ΑΕΕ, καρδιακής ανεπάρκειας και στεφανιαίας νόσου, όπως και τις μικροαγγειακές νεφρικές- και οφθαλμικές βλάβες.

 

Επιλογή πρώτης εκλογής:

Αναστολείς-ΜΕΑ (ως δεύτερης εκλογής αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης [ARB]), ειδικά σε απώλεια λευκωμάτων. Αν χρειαστεί, μπορούν να χορηγηθούν ανταγωνιστές ασβεστίου ως συμπληρωματική θεραπεία.

 

Β-αποκλειστές χορηγούνται σε στεφανιαία καρδιοπάθεια, ωστόσο αυξάνουν τη γλυκόζη αίματος. Οι θειαζίδες ανεβάζουν επίσης τη γλυκόζη αίματος. Μπορούν να χορηγηθούν σε χαμηλή δόση (12,5-25 mg υδροχλωροθειαζίδης και αντίστοιχα 2,5-5 mg βενδροφλουμεθειαζίδη) σε συνδυασμό με διάφορα φάρμακα. Αποφύγετε το συνδυασμό θειαζίδης + βήτα αποκλειστή.

 

Φαρμακευτική αγωγή

 

Αναστολείς-ΜΕΑ

Εναλαπρίλη | Καπτοπρίλη | Ραμιπρίλη.

 

Αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ [ARB])

Καντεσαρτάνη | Λοσαρτάνη.

 

Αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης + θειαζίδη

Καντεσαρτάνη-Υδροχλωροθειαζίδη | Λοσαρτάνη-Υδροχλωροθειαζίδη.

 

Ανταγωνιστές ασβεστίου

Αμλοδιπίνη: Amlotens 10mg x30 (έχει και χαραγή διχοτόμησης) |

Βεραπαμίλη | Φελοδιπίνη.

 

Βήτα αποκλειστές

Μετοπρολόλη.

 

Θειαζίδες

Βενδροφλουμεθειαζίδη | Υδροχλωροθειαζίδη.

 

Φωτογράφηση οφθαλμικού βυθού:

Προσυμπτωματικός έλεγχος των ενηλίκων ασθενών γίνεται κατά την έναρξη στον τύπο-1 και τον τύπο-2 και μετά κάθε δεύτερο έτος στον τύπο-1 και κάθε τρίτο έτος στον τύπο-2.

Ο οφθαλμίατρος μπορεί μερικές φορές να συστήσει συχνότερους ελέγχους ανάλογα με την εκάστοτε εικόνα του οφθαλμικού βυθού.

Τελευταία ενημέρωση: Σεπτέμβριος 2019