Αμυγδαλίτιδα οξεία , Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα

ICD-10: J03

Ορισμός

Λοίμωξη των αμυγδαλών/ του άνω τμήματος του φάρυγγα.

Αιτιολογία

Ιοί (Αδενοϊοί, Epstein-Barr). Πρόκειται για τη συχνότερη αιτία φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.

Βακτηρίδια: Τα συνηθέστερα και πιο σημαντικά είναι οι στρεπτόκοκκοι ομάδας Α (μία άλλη ονομασία του Streptococcus Pyogenes), οι οποίοι μπορεί να οδηγήσουν σε σπειραματονεφρίτιδα και ρευματικό πυρετό, κάτι που σήμερα είναι εξαιρετικά σπάνιο.

Ακόμη και οι στρεπτόκοκκοι-Β, -C και –G μπορούν να προκαλέσουν αμυγδαλίτιδα.

Μία πολύ ασυνήθιστη, αλλά πολύ επικίνδυνη λοίμωξη κυρίως σε νέα άτομα είναι εκείνη που μπορεί να προκληθεί από Fusobacterium necrophorum – νόσος Lemierres.

Η φαρυγγοαμυγδαλίτιδα μπορεί να προηγηθεί από νόσηση από σήψη, στην οποία συμπεριλαμβάνονται η θρομβοφλεβίτιδα- και τα σηπτικά έμβολα της σφαγίτιδας φλέβας.

Συμπτώματα

Οξεία νόσηση με έντονη φαρυγγαλγία στο πάνω τμήμα του φάρυγγα συνηγορούν για στρεπτόκοκκο Α.

Είναι συνηθισμένο το αντανακλαστικό άλγος στο ένα ή και τα δύο αυτιά.

Υψηλός πυρετός, δυσκαταποσία, βήχας, καταρροή, βραχνάδα ενισχύουν την ιογενή προέλευση της νόσου, στην οποία οι ενοχλήσεις διαρκούν περίπου μία εβδομάδα.

Τα παιδιά, που είναι μικρότερα από την ηλικία των δύο ετών, σπάνια νοσούν από φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, αλλά αντί γι’ αυτό παρουσιάζουν πυρετό, πονόλαιμο και συχνά μολυσματικό κηρίο με έλκη των ρουθουνιών.

Μερικές φορές παρουσιάζουν ερυθρότητα στην περιοχή του μετώπου και των παρειών, ωχρότητα γύρω από το στόμα και φραουλοειδή γλώσσα.

Η παρωνυχία ενισχύει τη διάγνωση, καθώς και η εκδήλωση συμπτωμάτων στον περίγυρο του ασθενή. Από την αμυγδαλίτιδα μπορεί να προκληθούν τραχηλικό απόστημα/ περιαμυγδαλίτιδα.

Ένας μεγάλος αριθμός ασθενών με ιογενή αμυγδαλίτιδα γίνονται ασυμπτωματικοί μέσα σε μία εβδομάδα.

Σε στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα τα αντιβιοτικά συντομεύουν τη διάρκεια της νόσησης και παρεμποδίζουν τη μετάδοσή της.

Αντικειμενική εξέταση

Ερυθρές, συχνότερα ευμεγέθεις αμυγδαλές με λευκά βύσματα ή επιχρίσματα.

Η διάκριση με γυμνό οφθαλμό της ιογενούς ή βακτηριακής αμυγδαλίτιδας είναι αδύνατη!

Όταν υπάρχει συγχρόνως πυρετός > 38,5^ο C, ευαίσθητοι λεμφαδένες στις γωνίες των γνάθων, επίχρισμα γλώσσας και/ή των αμυγδαλών και απουσία βήχα ενισχύεται η υποψία για στρεπτόκοκκο Α.

Κακοσμία, ερυθρότητα φάρυγγα, φραουλοειδής γλώσσα, πετέχειες μαλθακής υπερώας, ερυθρή οιδηματώδης σταφυλή, περιστοματική ωχρότητα, ραγάδες στις γωνίες του στόματος, μολυσματικό κηρίο, οστρακιοειδές εξάνθημα και παρωνυχίες ενισχύουν όλες τις υποψίες για στρεπτόκοκκο Α.

Διαφορική διάγνωση

Παιδιά/ νεαρά άτομα:

Λοιμώδης μονοπυρήνωση. Χαρακτηριστικά εδώ, που ενισχύουν τη διάγνωση της λοιμώδους μονοπυρήνωσης είναι ο υψηλός πυρετός, το νεαρό της ηλικίας, η έντονη εξιδρωματική κυνάγχη και η τραχηλική λεμφαδενίτιδα.

Ενήλικες:

Περιαμυγδαλίτιδα, λέμφωμα, καρκίνος αμυγδαλών, κυνάγχη Vincent, διφθερίτιδα.

Διερεύνηση

Όσο αφορά ασθενείς με αιφνίδια συμπτώματα πονόλαιμου χωρίς σημεία κρυολογήματος ιογενούς αιτιολογίας (συνάχι, βήχας), συστήνεται επικοινωνία με γιατρό μέσα σε 1-2 εικοσιτετράωρα για εκτίμηση.

* Σε πονόλαιμο με συνύπαρξη συναχιού/ βήχα/ βραχνάδας/ φυσαλίδων στοματικής κοιλότητας – φάρυγγα, ενδεχομένως και επιπεφυκίτιδας πρόκειται μάλλον για λοίμωξη ιογενούς αιτιολογίας. Δε χρειάζεται εργαστηριακός έλεγχος.

* Σε πονόλαιμο χωρίς ταυτόχρονη ύπαρξη συναχιού/ βήχα γίνεται διερεύνηση σχετικά με πιθανή αμυγδαλίτιδα, εφόσον καλύπτονται 3-4 από τα ακόλουθα κριτήρια

(όπως ονομάζονται κριτήρια Centor, βλέπε πίνακα παρακάτω).

ΠΙΝΑΚΑΣ κλασικών ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ CENTOR

Πυρετός (≥38,5),

ευαίσθητοι, διογκωμένοι πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες (κοντά στην κροταφογναθική άρθρωση),

επίχρισμα στις αμυγδαλές (σε παιδιά 3-6 ετών αρκεί η ερυθρότητα και η διόγκωση των αμυγδαλών),

απουσία βήχα (& ρινίτιδας).

– Σε μεμονωμένη ύπαρξη των τελευταίων συμπτωμάτων πιθανόν η αιτία είναι ιός.

Αποφύγετε τις εργαστηριακές εξετάσεις, καθώς και τα αντιβιοτικά.

– Αν καλύπτονται 3-4 από αυτά τα κριτήρια – συμπτώματα, συστήνεται η ταχεία δοκιμασία (StrepA) για τεκμηρίωση ύπαρξης στρεπτόκοκκων ομάδας Α, επειδή πιθανόν να υπάρχει λοίμωξη από στρεπτόκοκκους ομάδας Α.

Διενέργεια γρήγορης δοκιμασίας (StrepA)!

Σε θετικό αποτέλεσμα προτείνεται χορήγηση αντιβιοτικών. Σε αυτήν την περίπτωση ο χρόνος νόσησης συντομεύεται κατά 1-2½ εικοσιτετράωρα.

Σε αρνητικό αποτέλεσμα της ταχείας δοκιμασίας να αποφεύγονται τα αντιβιοτικά. Συμπτωματική θεραπεία, όταν χρειάζεται.

– Όταν καλύπτονται 4 κριτήρια, καθώς και όταν συνυπάρχουν συμπτώματα στον κοντινό κοινωνικό περίγυρο και/ ή παρωνυχία και/ ή μολυσματικό κηρίο και/ ή φραουλοειδής γλώσσα και/ ή εξανθήματα όμοια με οστρακιάς, θεωρείται πιθανή η λοίμωξη από στρεπτόκοκκο ομάδας Α.

Ίσως είναι χρήσιμη η διενέργεια της ταχείας δοκιμασίας.

Προτείνεται αντιβίωση. Τα αντιβιοτικά είναι δραστικά κυρίως στον πυρετό και τον πονόλαιμο.

– Σε παιδιά < 3 ετών είναι πολύ ασυνήθιστη η ύπαρξη στρεπτόκοκκου ομάδας Α.

Πρέπει να αναζητηθούν άλλες αιτίες (συνηθέστερη αιτία είναι οι ιοί).

Ταχεία δοκιμασία (Strep–A):

Κατά κανόνα υψηλή ειδικότητα και ικανοποιητική ευαισθησία.

Το αποτέλεσμα είναι αναξιόπιστο, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια της νόσου.

Επίσης μπορεί να είναι θετικό λόγω εξουδετερωμένων στρεπτόκοκκων.

Γι’ αυτό ο εργαστηριακός έλεγχος σε συχνές υποτροπές είναι λιγότερο αξιόπιστος.

Δε δείχνει καθόλου τους στρεπτοκόκκους C και G ούτε το Fusobacterium necrophorum.

Τροποιημένη βαθμολογία Centor

(σύμφωνα με τις οδηγίες του ΕΟΦ, έκδοση 2014):

1. Απουσία βήχα = 1 βαθμός.

2. Διόγκωση ή εξίδρωμα αμυγδαλών = 1 βαθμός.

3. Διόγκωση, ευαισθησία πρόσθιων τραχηλικών λεμφαδένων = 1 βαθμός.

4. Πυρετός > 38^ο C = 1 βαθμός.

5. Ηλικία, δηλαδή:

α. Ηλικία 3-14 ετών = 1 βαθμός.

β. Ηλικία 15-45 ετών = 0 βαθμοί.

γ. Ηλικία > 45 ετών = 1 βαθμός.

Αντιμετώπιση με βάση την παραπάνω τροποιημένη βαθμολογία Centor

(σύμφωνα με τις οδηγίες του ΕΟΦ, έκδοση 2014):

≤ 0 Όχι έλεγχος,ούτε αντιβιοτικά.

1 Όχι έλεγχος (StrepA).

2 StrepA. Σε (+) αποτέλεσμά του χορηγείται θεραπεία.

3 StrepA. Σε (+) αποτέλεσμά του χορηγείται θεραπεία.

≥ 4 StrepA ή απευθείας θεραπεία.

CRP: Δεν προσφέρει τίποτε στη διάγνωση.

Ίσως να εξεταστεί το ενδεχόμενο διενέργειας του Μονοτέστ/ SGPT–ALAT.

Μπορεί να γίνει, εφόσον υπάρχει ιστορικό νόσησης > 5 ημερών (το μονοτέστ είναι θετικό τουλάχιστον μετά από 5-7 ημέρες νόσησης).

Καλλιέργεια φαρυγγικού επισχρίσματος και SGOT–ASTO δε συστήνονται ως εξετάσεις ρουτίνας, όσο αφορά τη διάγνωση της οξείας αμυγδαλίτιδας/ φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.

Θεραπεία

Σε έντονη επίδραση της γενικής κατάστασης πάντα να γίνεται παραπομπή σε νοσοκομείο, ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα της ταχείας δοκιμασίας.

Σε ένα μεγάλο αριθμό ασθενών με αμυγδαλίτιδα τα συμπτώματα υποχωρούν μέσα σε μία εβδομάδα, ανεξάρτητα από τη χορήγηση αντιβιοτικών, ακόμη και σε λοίμωξη από βήτα-αιμολυτικούς στρεπτόκοκκους ομάδας Α.

Αυτό ισχύει με την προϋπόθεση ότι δεν επισυμβαίνει κάποια επιπλοκή.

Στην πράξη συχνά οι λοιμώξεις, που οφείλονται σε στρεπτόκοκκο, αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με αντιβιοτικά, αφού έτσι επιτυγχάνεται γρήγορη ανακούφιση από τα συμπτώματα, μειώνεται η μετάδοση (μεταξύ άλλων στο νηπιαγωγείο κτλ), ενώ μειώνεται επίσης και ο κίνδυνος τραχηλικού αποστήματος.

Επίσης στους σκοπούς της χορήγησης αντιβιοτικών συμπεριλαμβάνεται και η πρόληψη του ρευματικού πυρετού, όπως και ο περιορισμός διασποράς του πυογόνου στρεπτόκοκκου.

Σύμφωνα με τον ΕΟΦ (2014) ποσοστό ≤ 15% της κυνάγχης οφείλεται σε β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο, ενώ σε ποσοστό > 80% η αιτία είναι ιογενής και δεν πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά!

* Σε ιογενή αιτιολογία καμία ειδική θεραπεία, εκτός από καταστολή της φαρυγγαλγίας. Δοκιμάστε τη χορήγηση παρακεταμόλης και/ ή ιβουπροφαίνης από το στόμα ή αλλιώς σε στοματικό διάλυμα για γαργάρες.

* Σε στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα (τα περισσότερα από τα παρακάτω σύμφωνα με τις οδηγίες του ΕΟΦ [1] και της Ελληνικής Εταιρείας Λοιμώξεων [2]).

ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ:

Όταν επιλέγεται η αντιμετώπιση με αντιβιοτικά, σε ενήλικες ως φάρμακα 1^ης εκλογής συστήνονται τα παρακάτω :

PcV 1.500.000 ΔΜ x2 ή x3 για 10 ημέρες (παραμένει το φάρμακο πρώτης εκλογής. Να χορηγείται 1 ώρα πριν από το φαγητό με άδειο στομάχι) ή

Αμοξυκιλίνη 1 g x 1 ή 500 mg x2 ή x3 για 10 ημέρες ή

Βενζαθενική πενικιλίνη G 1.200.000 ΔΜ, εφάπαξ i.m.

Φάρμακα 2^ης εκλογής ή σε αλλεργία στην πενικιλίνη:

Ερυθρομυκίνη 500mg x4 για 10 ημέρες ή

Κλαριθρομυκίνη 500 mg x2 για 10 ημέρες ή

Ροξιθρομυκίνη 150 mg x2 ή 300 mg x1 για 10 ημέρες ή

Αζιθρομυκίνη 500 mg x1 ή 1g x1 αντίστοιχα για 5 ημέρες ή 3 ημέρες ή

Κλινδαμυκίνη 300 mg x3 για 10 ημέρες.

(Η κλινδαμυκίνη συχνά προκαλεί διάρροια, [που συνήθως οφείλεται στο Clostridium Difficile].

Καλό είναι να ενημερώνεται ο ασθενής σχετικά με αυτό.

Μπορεί να γίνει σύσταση για κατανάλωση προβιοτικών, γιαουρτιού κτλ.)

* Ασθενής με έντονη επίδραση της γενικής του κατάστασης παραπέμπεται επειγόντως σε νοσοκομείο, ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα της ταχείας δοκιμασίας!

Επίσης σε νοσοκομείο παραπέμπονται ασθενείς με υπερπυρεξία, αδυναμία κατάποσης, αφυδάτωση ή επιπλοκές (π.χ. περιαμυγδαλικό απόστημα, νόσος Lemierres – βλέπε και παρακάτω).

Σε υποψία περιαμυγδαλικού αποστήματος απαιτείται χορήγηση αντιβιοτικού p.o. με δράση αντι-αναερόβια και αντισταφυλοκοκκική, όπως π.χ. αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ (1 g x2) ή κλινδαμυκίνη (600 mg x3) συνδυασμένη με χειρουργική παροχέτευση.

Σε αστοχία της θεραπείας γίνεται αναθεώρηση της διάγνωσης. Ιογενής; μονοπυρήνωση; Ζητήστε καλλιέργεια!

* Fusobacterium necrophorum (νόσος Lemierres).

Προσβάλλει κυρίως τους ενήλικες. Ασυνήθιστη.

Προοδευτική διόγκωση στη μία πλευρά του τραχήλου (θρόμβωση σφαγίτιδας φλέβας).

Εικόνα, όπως σε βαριά σήψη με επίδραση στην αναπνευστική λειτουργία κ.ά.

Επείγουσα παραπομπή σε νοσοκομείο!

* Λοίμωξη, που υποτροπιάζει (=μέσα σε ένα μήνα):

Ζητήστε καλλιέργεια!

Στους συμπτωματικούς ασθενείς με πολλαπλά υποτροπιάζοντα επεισόδια φαρυγγοαμυγδαλίτιδας, που έχει διαπιστωθεί (μετά από StrepA ή καλλιέργεια) ότι οφείλονται σε β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α, χορηγείται η θεραπεία, που περιγράφεται παρακάτω (1 & 3 [2]):

1. Αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ 625 mg x3 για 10 ημέρες ή

2. Πενικιλίνη V 1.500.000 ΔΜ x4 σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη 600mg x1 τις 4 τελευταίες ημέρες της θεραπείας ή

3. Κλινδαμυκίνη 300mg x3 για 10 ημέρες (ισχύει για άτομα > 70 kg).

Επαναλοίμωξη μετά από ένα μήνα αντιμετωπίζεται θεραπευτικά, σαν να πρόκειται για αρχική-πρώτη λοίμωξη.

Διερευνήστε την πιθανή πηγή προέλευσης της λοίμωξης.

Υπάρχει κάποιο άτομο στον κοινωνικό περίγυρο με παρωνυχίες, περιπρωκτική στρεπτοκοκκική δερματίτιδα;

Επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις:

Σε λοιμώξεις, που συμβαίνουν τρεις τέσσερις φορές το χρόνο (οι οποίες επιβεβαιώνονται με καλλιέργεια ή ταχεία δοκιμασία) και με συμπτώματα τόσο σοβαρά, ώστε να επηρεάζονται οι καθημερινές δραστηριότητες, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο της αναγκαιότητας αμυγδαλεκτομής σε επιλεγμένες περιπτώσεις,

αν και στην Ελλάδα δε συνιστάται γενικά αμυγδαλεκτομή για τη μείωση των υποτροπών.

ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ:

Αντιμικροβιακή θεραπεία [2].

1. Γενικά ισχύουν τα παρακάτω:

Πενικιλίνη V (φαινοξυμεθυλοπενικιλίνη):

Β.Σ. < 27 kg → (400.000 ΔΜ) χ 2-3 δόσεις/ 24ωρο για 10 ημέρες. Β.Σ. > 27 kg → 500 mg x2-3 δόσεις/ 24ωρο για 10 ημέρες ή

Αμοξυκιλίνη:

25 mg/ kg x 2 δόσεις (μέγιστη δόση 500 mg) ή

50 mg/ kg/ 24ωρο σε 1 δόση (μέγιστη 1.000 mg) x 10 ημέρες p.o. ή

Βενζαθενική πενικιλίνη G:

Β.Σ. < 27 kg, 600.000 ΔΜ, εφάπαξ i.m. (ενδομυϊκά) Β.Σ. > 27 kg, 1.200.000 ΔΜ, εφάπαξ i.m. (ενδομυϊκά).

2. Σε παιδιά αλλεργικά στην πενικιλίνη ισχύουν οι παρακάτω εναλλακτικές λύσεις:

Κλαριθρομυκίνη:     15 mg/ kg/ 24ωρο (μέγιστο 250 mg/ δόση) διαιρεμένη σε 2 δόσεις για 10 ημέρες ή

Αζιθρομυκίνη:         12 mg/ kg/ 24ωρο σε 1 δόση (μέγιστο 500 mg/ δόση) για 5 ημέρες ή

Κλινδαμυκίνη:         20 mg/ kg/ 24ωρο (μέγιστο 300 mg/ δόση) διαιρεμένη σε 3 δόσεις για 10 ημέρες.

(Η κλινδαμυκίνη συχνά προκαλεί διάρροια, [που συνήθως οφείλεται στο Clostridium Difficile]. Καλό είναι να ενημερώνονται οι γονείς σχετικά με αυτό. Μπορεί να γίνει σύσταση για κατανάλωση προβιοτικών, γιαουρτιού κτλ.)

Μπορεί να χορηγηθούν κεφαλοσπορίνες α’ ή β’ γενιάς, αν δεν υπάρχει ιστορικό άμεσης (τύπου 1) υπερευαισθησίας στην πενικιλλίνη (διασταυρούμενη αλλεργία σε 5-10% των ασθενών).

3. Θεραπευτικά σχήματα, που συστήνονται για την εκρίζωση του β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου:

Κλινδαμυκίνη:         20-30 mg/ kg/ 24ωρο (διαιρεμένη σε 3 δόσεις) για 10 ημέρες ή

Πενικιλλίνη V:          50.000 ΔΜ/ kg/ 24ωρο για 10 ημέρες + ριφαμπικίνη 20 mg/ kg/ 24ωρο για 4 ημέρες (τις τελευταίες ημέρες της θεραπείας) ή

Αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ:     50-60 mg/ kg/ 24ωρο για 10 ημέρες ή

Κεφαλοσπορίνες ή μακρολίδες.

* Στρεπτόκοκκοι στον παιδικό σταθμό:

Μόνο σε ορισμένα παιδιά η θεραπευτική αντιμετώπιση γίνεται σύμφωνα με τα παραπάνω και συστήνεται παραμονή στο σπίτι για τουλάχιστον δύο 24ωρα μετά από την έναρξη της θεραπείας.

Σε συγχρωτισμό παιδιών (= περίπου στο 30% υποψία για ή επιβεβαιωμένη στρεπτοκοκκική λοίμωξη):

Επιβεβαιώστε τη μετάδοση με λήψη καλλιέργειας σε ένα μικρότερο αριθμό παιδιών.

Στη συνέχεια χορηγήστε θεραπεία σε όλα τα παιδιά με κλινική νόσο!

Δώστε συμβουλές ατομικής υγιεινής:

Πλύσιμο χεριών μετά από φύσημα της μύτης ενός παιδιού.

Ρευστό σαπούνι + ατομικά χαρτομάντιλα μιας χρήσης.

Μαντιλάκια μύτης μιας χρήσης!

Απομακρύνετε τα παιχνίδια, που είναι εύκολο να βάλουν στο στόμα τους τα παιδιά.

Διατηρήστε τα μπιμπερό καθαρά και χωριστά το ένα από το άλλο.

Το βούρτσισμα των δοντιών να γίνεται μόνο στο σπίτι.

Να βρίσκονται έξω από το σπίτι πάρα πολύ, ακόμη και κατά τη διάρκεια του χειμώνα.

Μη βάζετε μαζί παιδιά από διαφορετικές ομάδες.

Υπάρχει πιθανή πηγή λοίμωξης, που δεν εντοπίζεται στον τράχηλο;

(Βλέπε παραπάνω στις λοιμώξεις, που υποτροπιάζουν).

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ (σύμφωνα με τον ΕΟΦ, 2014):

Η χορήγηση κεφαλοσπορινών ή μακρολιδών p.o. για διάρκεια 5 ημερών αντί για 10ήμερη διάρκεια αποτελεί θεραπεία 2^ης εκλογής, αφού δε στηρίζεται σε μελέτες βασισμένες σε ενδείξεις ως προς την επίπτωση ρευματικού πυρετού.

Φαρμακευτική αγωγή

Αντιβιοτικά

Αζιθρομυκίνη.

Αμοξυκιλίνη.

Αμοξιλίνη/Κλαβουλανικό οξύ (εκτός των άλλων και σε αρχόμενο περιαμυγδαλικό φλέγμονα).

Βενζαθενική πενικιλίνη G.

Ερυθρομυκίνη.

Κλαριθρομυκίνη.

Κλινδαμυκίνη.

Ροξιθρομυκίνη.

Φαινοξυμεθυλοπενικιλίνη (Πενικιλίνη V).

Διάφορα

Αντισηπτικό στοματικό διάλυμα πλύσεων για γαργάρες.

ΜΣΑΦ για τοπική εφαρμογή

Φλουρβιπροφαίνη.

ΜΣΑΦ για συστημική θεραπεία

Ιβουπροφαίνη.

[1] Οι Λοιμώξεις στην Πρωτοβάθμια περίθαλψη και η θεραπεία τους, ΕΟΦ, 2014.

[2] Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, Αθήνα 2015.

Τελευταία ενημέρωση: Μάιος 2022